高血压的社区随访管理
高血压出院随访范文
高血压出院随访范文一、基本信息。
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
出院日期：[具体日期]二、随访日期与方式。
随访日期：[本次随访日期]随访方式：电话随访。
三、随访内容。
# （一）身体状况。
我：“喂，[患者称呼]呀，我是[医院名称]负责随访您的[随访人员称呼]。
您出院之后感觉咋样啊？”患者：“感觉还不错呢，比在医院的时候轻松多啦。
”我：“那可太好了。
您有没有再感觉头晕或者头疼啊？就像住院之前那种不舒服的感觉。
”患者：“偶尔有一点点晕，不过不严重，就一小会儿就好了。
”我：“嗯，有一点点晕也得重视起来。
您这血压呢，最近量过没？”# （二）血压监测。
患者：“量过量过，我按照医生说的，买了个电子血压计，自己在家量呢。
”我：“真不错，这自我管理意识很强啊。
那您的血压一般都在多少啊？”患者：“大多数时候高压在130 140之间，低压在80 90之间。
”我：“嗯，这个血压值还比较稳定，不过还是得继续保持。
您量血压的时候是不是按照咱们医生教的正确方法量的呀？”患者：“哈哈，那肯定啊，我可不敢马虎。
坐着量的，量之前也休息了一会儿，胳膊也和心脏在一个水平线上。
”我：“很棒很棒，这就对了。
要是哪次量着血压突然升高或者降低很多，您可得赶紧联系医生或者再到医院看看。
”# （三）饮食情况。
我：“还有啊，咱们饮食上也得注意。
您出院之后有没有少吃盐啊？”患者：“有呢有呢，现在炒菜放盐都放得很少了，那些咸菜啥的我都不咋吃了。
”我：“对喽，这盐吃多了对血压可不好。
那肉呢，是不是也不像以前吃那么多肥肉了？”患者：“对呀，现在都吃瘦肉，而且量也比以前少了。
”我：“那蔬菜水果吃得多吗？”患者：“吃得多，我每天都吃好几种蔬菜，还吃个苹果或者香蕉啥的。
”我：“这就对啦，蔬菜水果里面有很多对身体好的营养成分，能帮助您控制血压呢。
不过您要注意啊，水果虽然好，但也不能吃太多，因为有些水果糖分比较高。
”# （四）运动情况。
我：“还有运动方面呢？您有没有适当运动啊？”患者：“有啊，我每天早上都出去走走，大概走个半小时左右。
随访高血压转诊制度范本
随访高血压转诊制度范本一、目的为规范高血压患者的转诊流程，确保患者得到及时、有效的治疗，提高医疗服务质量和效率，根据国家卫生健康委员会关于高血压疾病管理的有关规定，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我国范围内各级医疗机构高血压患者的转诊管理。
三、转诊条件1. 患者在基层医疗卫生机构进行初步诊疗，血压水平达到3级（收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg），或存在靶器官损害、临床症状加重等高风险患者。
2. 患者在基层医疗卫生机构就诊时，疑似继发性高血压，需要进一步检查和诊断。
3. 患者在基层医疗卫生机构治疗效果不佳，血压控制不满意，需要上级医院专家指导治疗。
4. 患者出现高血压危象、高血压脑病等急症，需要紧急救治。
5. 患者合并其他重大疾病，基层医疗卫生机构无法处理，需转诊至上级医院。
四、转诊流程1. 基层医疗卫生机构对符合条件的患者进行评估，确定转诊必要性，并向患者解释转诊原因和目的。
2. 基层医疗卫生机构通过信息化平台或其他方式，将患者的基本信息、病情资料和转诊原因提交给上级医院。
3. 上级医院收到转诊申请后，由专人负责审核，并在24小时内给予答复。
同意接收的患者，由上级医院安排预约就诊时间。
4. 患者携带相关资料，按预约时间前往上级医院就诊。
上级医院接诊医生根据患者病情，给予诊断和治疗。
5. 治疗结束后，上级医院将患者病情、治疗方案和转诊建议反馈给基层医疗卫生机构，并协助基层医疗卫生机构开展后续治疗和随访。
五、转诊注意事项1. 基层医疗卫生机构需加强对高血压患者的健康管理，提高诊疗水平，减少不必要的转诊。
2. 各级医疗机构要充分利用信息化手段，简化转诊流程，提高转诊效率。
3. 上级医院要合理安排接诊和治疗，确保患者得到及时、有效的救治。
4. 患者在转诊过程中，需保持良好的沟通，了解转诊原因、目的和就诊流程。
5. 各级医疗机构要加强对高血压疾病知识的宣传和教育，提高患者的自我管理能力。
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度流程
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条工作流程1.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。
告知辖区内居民，高血压、2型糖尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务2.展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。
3.辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。
询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病患者随访服务记录表》上。
4.辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。
对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B超和透视以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。
每年体检是否增加检查项目，由卫生所统筹安排。
5.高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。
每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。
设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。
高血压的随访与管理
高血压的随访与管理高血压的随访与管理一、患者基本信息1.1 姓名：_________________________ 1.2 性别：_________________________ 1.3 年龄：_________________________ 1.4 联系方式：_______________________ 1.5 就诊日期：_____________________1.6 既往病史：_____________________二、高血压病情评估与监测2.1 血压监测①测量方法：②测得数值：③高血压分级：④靶器官损害评估：2.2 心血管危险因素②饮酒史：③高脂血症：④糖尿病：⑤肥胖史：⑥缺乏体力活动：2.2.7 压力大：2.3 心电图检查①结果：②是否存在异常：三、治疗与干预措施3.1 药物治疗①药物名称：②用法用量：③不良反应：④药物疗效评估：3.2 非药物治疗②体力活动：③心理干预：④减少食盐摄入：四、药物副作用及并发症4.1 药物副作用①用药过程中是否出现不适症状：②具体症状：③处理措施：4.2 并发症监测①心脑血管事件：②肾脏功能：③视力：④呼吸困难：⑤其他并发症：五、生活方式指导5.1 合理饮食5.2 适度运动5.3 心理调节5.4 戒烟限酒5.5 控制体重5.6 定期测量血压六、随访计划6.1 随访频率：每______天/周/月6.2 随访内容：①定期血压监测②药物副作用评估③并发症监测④生活方式指导附件：1.血压监测表格2.用药记录表格3.饮食记录表格法律名词及注释：1.高血压：一种以血管持续性升高的状态为特征的心血管疾病。
2.靶器官损害评估：通过检查心脏、脑血管、肾脏等靶器官的结构和功能，评估高血压对这些器官的损害程度。
3.心电图检查：通过记录心脏电活动的变化，判断心脏是否存在异常。
4.非药物治疗：采用改变生活方式、饮食习惯、增加体力活动等方法来控制和管理高血压。
5.并发症监测：监测高血压患者是否出现心脑血管事件、肾脏功能异常、视力问题、呼吸困难等并发症。
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
高血压患者随访工作总结
高血压患者随访工作总结
随着现代生活方式的改变，高血压患者数量逐渐增多。
高血压是一种常见的慢性病，如果不得到有效管理和控制，会对患者的健康造成严重影响。
因此，高血压患者的随访工作显得尤为重要。
在进行高血压患者随访工作时，首先需要建立健全的随访制度。
这包括建立患者档案，明确随访周期和内容，以及确保医护人员的专业培训和素质提升。
只有建立了健全的随访制度，才能够更好地为高血压患者提供持续的关怀和服务。
其次，随访工作需要注重患者的个性化需求。
高血压患者的年龄、性别、病情严重程度等因素都会对治疗和管理产生影响，因此在随访工作中需要根据患者的实际情况进行个性化的指导和建议，以提高治疗的有效性和患者的依从性。
此外，随访工作还需要注重患者的心理健康。
高血压患者往往面临着长期的治疗和管理，容易产生焦虑、抑郁等心理问题。
因此，在随访工作中，医护人员需要关注患者的心理健康状况，及时进行心理干预和支持，帮助患者保持积极的心态和良好的生活质量。
最后，随访工作需要与患者建立良好的沟通和信任关系。
只有通过有效的沟通和交流，医护人员才能够更好地了解患者的实际情况，为其提供更为贴心和有效的服务。
同时，建立良好的信任关系也能够增强患者对治疗和管理的信心，提高治疗的依从性和有效性。
总之，高血压患者随访工作是一项重要的工作，需要医护人员不断提升自身的专业水平和服务意识，为患者提供更为全面和贴心的服务，帮助他们更好地管理和控制自己的病情，提高生活质量。
高血压病随访流程
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高血压管理分级方案、要求及随访内容
高血压管理分级方案、要求及随访内容一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危 中危 高危及很高危 管理要求 首先进行单纯非药物治疗，至少3个月随访一次。
6-12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。
如果单纯非药物治疗效果不佳，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。
首先进行非药物治疗，至少2个月随访一次。
3-6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。
如果当单纯非药物治疗效果不佳时，需开始药物治疗，并评价药物治疗效果。
同时开始非药物和药物治疗，至少1个月随访一次，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，必要时应及时转诊随访内容 血压至少每3个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每6个月一次，建议患者每2－3年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。
血压至少每2个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。
建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。
每2年做一次超声心电图检查。
血压至少每个月测量一次，了解患者自觉症状，测量体重每3个月一次。
建议患者每年做一次血脂、空腹血糖检测和心电图、肾功能以及眼底检查。
每两年做一次超声心电图检查，并视病情决定检测频度。
1级高血压：90-99 140-159。
2级高血压：100-109 160-179。
3级高血压：＞110 ＞180低危组：高血压1级不伴危险因素和靶器官损害者。
中危组：高血压1级伴1-2种危险因素，或级不伴或伴≤2种危险因素，无靶器官损害者。
高危组：高血压1-2级伴＞3种危险因素，无靶器官损害者。
极高危组：高血压3级，或高血压1-2级伴靶器官损害和相关疾病者{包括糖尿病危险因素：、心血管危险因素{男性或绝经后女性年龄＞60岁、心血管疾病家族史、吸烟、糖尿病、高脂血症}靶器官损害{脑：短暂性脑缺血发作，脑卒中。
心：左室肥厚，心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭，冠脉搭桥术后。
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管理因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素、靶器官损害及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。
2、年底评估与管理级别的调整 社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估，根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。
社区医师对管理的患者应进行年度评估、汇总。
3、不定期评估调整管理级别 在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求
高血压的社区随访管理
随访管理的目的
1、有效控制血压，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发生，降低致残率、死亡率。
2、及时评估治疗效果，调整治疗方案，使血压稳定维持在目标水平以下。
3、及时监测血压、其他危险因素以及并存的相关疾病的变化，及时发现病情变化，并及时转院。
使不同情况的高血压患者得到合理、有效的治疗，同时减轻就医负担。
随访管理形式
门诊随访管理 社区医务人员通过接诊患者，结合随访要求进行检查并记录。
社区个体随访管理 社区医务人员通过上门服务进行随访管理并记录。
社区群体随访管理社区医务人员可通过设立高血压俱乐部等形式或利用各种活动场所（居委会、社区义诊）开展群体随访。
随访管理内容及要求
随访管理内容 （１）血压动态变化情况：指导患者定期测量血压，鼓励并指导患者测量和记录血压，分析和评价近期血压控制情况。（２）健康行为改变情况：针对患者不健康生活方式和危险因素，开展健康指导干预。（３）药物治疗情况：了解药物使用情况及不良反应，评价药物治疗效果，及时调整治疗方案，提高患者治疗依从性。（４）督促患者定期进行相关化验检查：根据管理要求督促患者定期进行相关检查，及时发现靶器官损害与并存疾病，及时转诊。