山东省门诊初诊病历书写质量评价标准2020版
门诊病历书写质量管理制度
门诊病历书写质量管理制度
1、门诊病历是医疗工作的原始记录，凡来门诊的病人无论初诊或复诊均应建立病案。
2、门诊病历是基础资料，也是法律的依据。
因此要求病历用中性笔书写，字迹清楚，项目完整，达到质量标准要求。
3、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
4、会诊结果要记录在病历上，各种辅助检查单应贴在病历上。
5、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师在电脑办理住院，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
6、门诊办应定期对门诊病例进行检查，随时抽查门诊病历，做好病历检查质控，并将检查结果和医生沟通谈话，做好登记。
山东省病历书写基本规范
病历书写的注意事项
病历书写应客观、真实、准确，不 得隐瞒、伪造或篡改。
病历书写应注重保护患者隐私，采 取必要的保密措施。
病历书写应按照规定的格式和内容 进行，不得随意增减或更改。
病历书写过程中遇到特殊情况或问 题，应及时向医生或上级报告并妥 善处理。
03
门诊病历书写规范
门诊病历的统一格式
纸张大小
电子病历应采取必要的保 护措施，确保患者个人隐 私不受侵犯。
审核与监督
医疗机构应对电子病历进 行审核与监督，确保病历 书写规范、准确、完整。
06
病历质量管理与监督
病历质量评估标准
完整性
评估病历记录是否全面，包括病史、 体格检查、诊断、治疗、护理等各方
面的信息。
及时性
评估病历记录是否及时，是否在规 定时间内完成，以避免影响医疗决
《山东省病历书写基本规范》
2023-10-27
目录
• 病历书写总则 • 病历书写基本要求 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 电子病历书写规范 • 病历质量管理与监督
01
病历书写总则
目的和意义
目的
确保病历书写规范、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医疗安全，减少医疗 纠纷，提高患者满意度。
策和治疗效果。
准确性
评估病历记录是否准确，是否与实 际病情相符，尤其是诊断和治疗措 施的描述。
规范性
评估病历书写是否符合规范，如文 字清晰、术语准确、格式统一等。
病历质量监督机制
内部监督
医院建立病历质量评估小组， 定期对全院病历质量进行评估 和监督，发现问题及时整改。
外部监督
上级卫生行政部门对下级医疗 机构进行定期或不定期的病历 质量抽查和评估，并提供反馈
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则在医学领域，门诊病历是医生诊断和治疗患者的重要文书。
良好的门诊病历规范和评价细则对提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将探讨门诊病历的规范要求以及评价细则。
一、门诊病历规范要求1.基本信息：门诊病历应包含患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史。
2.主诉和现病史：门诊病历中应清晰记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对自身不舒服的简要陈述，现病史则是详细描述患者当前的症状、持续时间等信息，这些信息有助于医生确定初步诊断和治疗方案。
3.既往史和个人史：门诊病历中应包含患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息，同时还应记录患者的家族病史和个人生活习惯等。
这些信息能够帮助医生全面了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供依据。
4.体格检查：门诊病历应包含医生对患者进行的体格检查结果。
医生应记录相关指标，如体重、血压、心率等，同时描述患者的外貌特征和身体状况。
这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。
5.辅助检查：如果患者接受了任何辅助检查，如血液检验、X射线、CT等，门诊病历应将相关报告和结果记录在内。
这些检查结果能够为医生提供更全面的信息，帮助诊断和治疗疾病。
6.初步诊断和治疗建议：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应明确患者的初步诊断，并提出相应的治疗建议。
门诊病历应准确记录这些信息，确保医生和患者之间的沟通顺利进行。
7.随访和复诊计划：如果患者需要随访或复诊，门诊病历应明确记录相关安排，包括时间、地点和医生要求患者注意的事项等。
这有助于提高患者的治疗依从性和疾病管理效果。
二、门诊病历评价细则1.完整性：门诊病历的完整性是衡量其质量的重要指标之一。
即使是轻微的病情，病历也应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
2.准确性：门诊病历应准确无误地记录患者的信息和医生的观察结果。
山东省病历质量评价标准
省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分
书写
基本要求
1.严禁涂改、伪造病历容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历容或拷贝导致的严重错误
单项否决
2.病历容客观，不得矛盾。
病例容有矛盾
1/处
3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。
1/次
3记录重要的辅助检查结果及临床意义
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理
与主诉不相关、不符合
2
（2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
缺一项容
1/项
（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
未在24小时完成或非执业医师书写
单项否决
书写形式不符合要求
1
1．一般项目
填写齐全、准备。
缺页或错误或不规
0.5/项
2．主诉
（1）不超过20个字，能导出第一诊断
超过20个字、为导出第一诊断
1
（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉不规或用诊断代替而在现病史中发现有症状
1
3．现病史
（1）与主诉相符
5
1-3/次
4．日常
病程记录
1病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
《山东省病历书写基本规范》年版
山东省病历书写基本规范2010年版与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律中华人民共和国执业医师法中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国第21号主席令2010年7月1◆法规医疗事故处理条例中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日◆部门规章●卫生部:病历书写基本规范卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日医疗机构病历管理规定卫医发〔2002〕193号2002年9月1日卫生部关于下发住院病案首页的通知卫医发2001286号2002年1月1日处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日医院处方点评管理规范试行卫医管发〔2010〕28号医学教育临床实践管理暂行规定卫科教发〔2008〕45号;2009年1月1日●山东省卫生厅山东省病历书写基本规范2010年版鲁卫医字2010105号●医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;包括门急诊病历和住院病历..它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料;经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案..不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料;如入院证、申请单和病理切片、X线片..病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量病历质量是医疗质量的文字体现反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束;而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要;更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法;提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一;它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况..山东省病历书写基本规范2010年版：共九章病历书写基本要求门急诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方医嘱、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录一、病历书写基本要求1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范..客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；及时书写相关文书;符合要求；完整周全记录；规范书写;符合法律、法规、规章、标准..病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成..2、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：所有病历..蓝或黑色油水的圆珠笔：复写..红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试+、体温单；未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔..门急诊病历不能用圆珠笔..3、文字：使用中文;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文..4、规范使用医学术语;文字工整;字迹清晰;表述准确;语句通顺;标点正确..5、修改：在错字上划两道横线;保持原字清楚可辨;修改人签名、签日期;严禁“刮、粘、贴、涂、盖”..6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任..修改范围：修改时限：及时7、权限：按规定由相应医务人员书写、签名;入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助..试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；进修医师→由医疗机构认定；病程记录内容超过半行、未超半行;医师签名应在下一行、同一行签名..模仿/代签名是不允许的；8、日期和时间使用阿拉伯数字;采用24小时制记录..一般记录至年、月、日、时;急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分;书写为2010-4-20;不再使用am、pm记录方式与医疗行为相符9、时限门急诊病历:患者就诊时及时完成..抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内入院记录、出院死亡记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内上级医师首次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病程记录：最长不超过3天化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内10、页码：门急诊病历、住院病历..病历中各种记录单眉栏填写齐全姓名、病历号等;标注页码;排序正确..每一内容从起始页标注页码;如入院记录第1、2...页;病程记录第1、2......页等.. 纸张大小、质地：医院统一规定;满足病历保存..11、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印;由相应医务人员手写签名..医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式..打印字迹应清楚易认;符合病历保存期限和复印的要求..打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改;已完成录入打印并签名的病历不得修改..12、知情同意书：本人签署；无民事能力：代理人签名；保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；因病无法签字：授权书;授权人和被授权人可多个签名；抢救时;所有患方相关人员无法签字者;医疗机构负责人或授权的负责人签字..与以往不同之处1、基本原则、用笔颜色、时间记录：已表述..2、“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”俗称大病历更名“入院病历”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”；3、新增了“有创诊疗操作记录、麻醉术前术后访视记录、手术安全核查记录、输血同意书、病危病重通知书”；4、明确了书写急诊留观记录可在门急诊病历上或另建留观病历；5、扩大了病程记录范围：首程、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等..6、入院记录病史：各病史书写内容具体化、细化；体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查；辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行辅助检查结果相互认可制度；无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充;据实填写病案首页；7、首程细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论；诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一;无杂症；用一般检查能证实且无杂症者；8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3天记录一次；9、介入诊疗按有创操作记录;不要求按手术书写记录；10、会诊：常规会诊时限—24h;急会诊—10min;即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构；11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名；12、术前小结中要有术者查看病人情况;注重病情评估；13、手术记录中增加指导者栏;术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名;包括外请专家手术时；联合手术者;应分写手术记录;不能一人代劳；14、取消一般患者护理记录;保留危重患者护理记录；15、知情同意书术前、麻醉前、输血前、特殊诊疗前及病情危重时须告知风险、替代方案等；医患签名资格及顺序；患方不仅签名;还要签署意见；手术同意书由经治医师和术者签名；输血同意书、病危通知书内容明确、具体；16、产科病历书写内容与格式经阴分娩：需有入院记录、产前观察表产妇有无情况均需填写、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴分娩同意书等；剖宫产：指征明确者包括社会因素、无并发症按一般手术病历要求写;无需术前讨论；有其他疾病或并发症者;按手术病历要求写;需术前讨论；不写产程记录、分娩记录;有手术记录即可;但要记录产程中胎儿、胎盘情况；先试产、后剖宫：先按经阴分娩写;确定剖宫后按上述相关要求书写；引产者：按一般病历写;包括入院记录、首程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录..二、门急诊病历书写内容及要求门急诊病历：包括病历首页手册封面、病历记录、辅助检查报告单等..门急诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目..门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目..门急诊病历记录：初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史;阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果;诊断及治疗意见和医师签名等;诊断暂不明的可用“ ”..复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等..即可完成；急诊、抢救时间到分钟；标注页码..初诊诊疗意见：诊查措施及结果用药名称、用法、用量病假诊断、诊断证明书注意事项：生活、饮食、休息、用药、预约、随访疫情上报知情同意情况：在病历注明意见“同意手术治疗、拒绝手术治疗、选择保守治疗”等并签名;或签署同意书；三次不能确诊者;应请求门诊会诊或收入院；凡请示上级医师的事项、上级医诊查过程及意见;要记录；急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录;重点记录观察期间病情变化和诊疗措施;记录简明扼要;并注明患者去向..抢救危重患者时;应当书写抢救记录..门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.. 三、入院记录书写内容及要求定义：指患者入院后;由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料;并对这些资料归纳分析书写而成的记录..书写形式一般入院记录：入院后24小时内再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内1、入院记录书写要求及内容1患者一般情况：姓名、性别、年龄实足年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述..取消可靠程度..2主诉患者就诊的主要症状或体征+持续时间..简明扼要;高度概括;一般不超过20个字;导出第一诊断.一般用症状学名词;原则上不用诊断名称或辅助检查结果..特殊情况下可用疾病名、体格检查、化验结果为主诉..主诉症状多项;按时间顺序列出;不超过3项..时间尽量准确..3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况;应按时间顺序书写..1发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等..2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素;以及演变发展情况..3伴随症状：记录伴随症状;描述伴随症状与主要症状之间的相互关系..4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前;在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果..对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别.. 5一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况..6与疾病相关的阴性、阳性资料..7与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况;可在现病史后另起一段予以记录..书写现病史应注意：与主诉一致：内容与时间一致；层次清楚;反映疾病发展与演变；注重文学修养;不倒序、不倒装;不乱用“因为…所以…”;不用形容词修饰;不用感叹词抒情;不议论;不写废话;要平铺直叙..与本次疾病直接有关的病史;无论时间长短;均应列入现病史..4既往史：指患者过去的健康和疾病情况..内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等..与本次疾病无紧密关系;且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中;仍需治疗的疾病情况;可在现病史后予以记录..患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号“”..手术外伤史、食物药物过敏史要详述..5个人史;婚育史、月经史;家族史个人史：记录出生地及长期居留地;生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好用量及年限;职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;有无冶游史.. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等..女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄;月经量、痛经及生育等情况..家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况;有无与患者类似疾病;有无家族遗传倾向的疾病..死亡者;记录死因及年龄；遗传疾病者;记录三代家庭成员、画家系图谱..6体格检查：按照系统、检查顺序进行书写..体温、脉搏、呼吸、血压;一般情况;皮肤、粘膜;全身浅表淋巴结;头部及其器官;颈部;胸部胸廓、肺部、心脏、血管;腹部肝、脾等;直肠;肛门;外生殖器必要时检查;脊柱;四肢;神经系统等..注意：全面亲查;重点突出与主诉、现病史、鉴别有关；图文并茂;表述清楚；禁用病名、症状学名词;记录准确心界扩大不明显、肝脾触及不满意..7专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况;体格检查相应项目中只写“见转科情况”..除小儿内科和成人内科系统外;其他专科均应书写8辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果..应分类按检查时间顺序记录检查结果..如系在其他医疗机构所作检查;应当写明该机构名称及检查号..检查结果互认制度：凡被列入全省“一单通”的实验室本认可专业的检验项目报告;未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间;在不影响正常诊断治疗;检验单据及复印件有能随同病历保存的情况下;予以认可；凡拍摄部位正确、质量可靠、达到诊断要求的影像学资料;予以认可;病情稳定无变化者;不再重新做检查;可做出诊断结论纳入病历..9初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况;综合分析所作出的诊断..如初步诊断为多项时;应当主次分明..对待查病例应列出可能性较大的诊断..病名书写要规范、标准、全面;包括病因、病理解剖、病生、分型、分期、并发症、伴发症..主要的、急性的、原发的、本科的在前;次要的、慢性的、继发的、他科的在后；并发症列于相关疾病之后;伴发症列在最后..格式：初步诊断：1、肾综合征出血热发热期2、胃下垂10医师签名：由书写入院记录的经治医师签名..2.入院病历俗称大病历由实习医师、试用期医师书写;经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名..系统回顾、病历摘要..呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录;不归入病案..3.表格式入院记录书包含入院记录要求的全部内容;不得空项;无内容则画“-”或“/”..执业医师填写..须经省地巿级病案质量控制中心备案;审批后使用..儿科、新生儿科、眼科、神经内科、产科包括产前观察表、产程记录、分娩记录入院记录..原来还有烧伤科、耳鼻喉科;本次未提及..4、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录—“三同：同一病人、同种疾病、同家医院”..要求及内容基本同入院记录..主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结;然后再书写本次入院的现病史..既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略;只补充新的情况;但需注明“参阅前病历”..5、24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院;在患者出院后24h内完成;由执业医师书写..内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱;医师签名等..如已写了入院记录者;可按一般病历书写格式书写相关内容培训时常处长认为：可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱..入院超过8小时出院者;书写首次病程记录..6、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡;在患者死亡后24h内完成;由经治执业医师书写..内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断;医师签名等..如已书写完成入院记录;可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容.. 入院超过8小时死亡者;书写首次病程记录..四、病程记录23项首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录首次、日常、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录..在患者入院8小时内完成..内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等..1病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征;包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等..2拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断:根据病例特点;提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；诊断已确诊者;无需鉴别；必要时对可评估病情或分析治疗难点..3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排..简练而重点突出;禁止拷贝入院录；要有见解、分析;反映出思维活动及水平.. 2、日常病程记录由经治医师书写;也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名;但同时应有经治执业医师签名..患者的病情变化情况及原因；一般情况：情绪、心理状态、饮食睡眠大小便；重要的辅助检查结果及临床意义、相应处理措施；内容上级医师查房意见、会诊意见、讨论意见及执行情况；所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由；操作过程；输血指征、种类、量及有无反应；向患者及其近亲属告知的重要事项等；患方意见、领导指示..间隔时间：依据患者的病情护理级别☉病危：据病情随时书写;至少每天1次；☉病重：至少2天记录一次..☉对病情稳定：至少3天记录一次..☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天至少有一次手术者查看患者的记录、出院前一天或当天应有病程记录..切忌记流水账..3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、正高或主任..上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称..疑难、危重病例;须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录..首次上级医师查房记录：患者入院48小时内完成;内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划、病情评估等..不能雷同于首次病程记录..注意：首上查房关系诊疗质量与安全;务必认真、详细；做出的诊断为入院诊断.. 日常上级医师查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定：最少病危每日一次;病重每2-3天一次;一般患者每周1-2次..2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等..3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等..查房内容除要求解决医疗疑难问题外;应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展..上级医师查房记录体现了医院的医疗水平;上级医师应及时审阅、修改下级医师书写的查房记录..4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录..内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等..要记录每位发言人的具体发言内容;报告病历部分的内容可以省略;主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名..5、交接班记录指患者经治医师发生变更之际;交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录..交班记录：在交班前由交班医师书写完成;内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等..接班记录：由接班医师于接班后24小时内完成;内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等..6、转科记录指患者住院期间需要转科时;经转入科室医师会诊并同意接收后;由转出科室和转入科室医师分别书写的记录..包括转出记录和转入记录..同一专业间患者转科主管医师不变时;不写转科记录；不同专业间患者转科主管医师变更时;应写转科记录；转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外..内容：入院日期、转出日期;转出科室;转入科室;患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等..。
门诊病历书写评分标准
检查项目
评价项目及内容
分值
评分标准
得分
备注
首页一般
1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、住址
3
缺一项扣 0.375 分
项目
（6 分）
2.药物过敏史
3
初诊
（3分）
就诊时间（要求写到分）、科别
3
缺一项扣 1 分
超过25字扣3分；不完整，缺1
主诉
（8分）
2.一般情况，淋巴结
2
检查
3.心、肺、肝、脾
4
（27分）
4.脊柱四肢
2
5.专科情况
5
6.与本病相关的重要阳性体征
8
检查
辅助检查资料
3
资料
（3分）
要求有时间、医院、与本病相关数据
初步诊断
（8分）
诊断主次有序，主病在前，要有序号，
诊断在前 3 个中即为正确，诊断要写中文全名，名称以教科书为准
8
诊断不确切扣8分，诊断名词不规
范扣 3 分
1.记录所开各种化验及影像学检查项
4
治疗处
目
理意见
2.记录所采取的各种治疗措施
4
（16分）
3.处方应有药物名称、剂量及用法
4
4.记录向患者交待的重要注意事项
4
签名
（3分）
要求签出能辨认的全名
3
总体印象
（3分）
3
涂改3处扣1分，不按规定涂改、不整洁各扣1，字迹潦草扣1分
总计
100
得分
主要症状、体征（部位）+时间| 要求简明扼要
8
或2各扣3分；不能导致第一诊断
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未书写(乙级),未签署知情告知情况(乙级)，应书写项目未书写(2分/项)，书写不符合要求(1分/处)
9.医师签名:签全名可辨认
未签名(5分)，签名不能辨
认(2分)
门诊初诊病历书写质量评价标准
书写项目
标准要求
扣分标准(扣分)
基本要求(10分)
1.严禁涂改、拷贝致病历严重错误或模仿他人签名
乙级
2.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名
修改不规范(2分/处)
3.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急危重患者记录到分钟
书写不符合要求(1分/处)
7.诊断:全面、规范书写诊断名称
未书写(10分)，书写不全面或不规范(2分/处)
8. 治疗意见包括:
(1)进一步检查措施或建议;
(2)辅助检查项目及结果;
(3)所用药品的名称、剂量、用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、疗程等;
(4)出具的诊断证明书等其他医疗证明情况; (5)法定传染病等需上报疾病;
(6)向患者交代的注意事项:包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。
4. 规范使用医学术语;字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，不缺页、少页
签名不可辨认(5分)，其他记录不符合要求(1分/处)
5.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔，计算机打印病历使用黑色
颜色不符合规定(1分)
手册封面(病历首页) (10分)
内容包括门诊病案号、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等
4.现病史:确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出(包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等)
未书写(10分)，书写有缺陷(2分/处)
5.既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史
未书写(5分)，书写有缺陷(1分/处)
6.体格检查:记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征
未书写(10分)，书写有缺陷(1分/处)
未记录药物过敏史或记录错误(5分)，其他项目未填写或填写有缺陷(1分/项)
病历记录(80分)
1.由接诊医师在患者就诊时及时完成，患者每次就诊均应书写病历
未书写或书写不及时(丙级)
2.就诊时间+科别
未书写(5分)，不符合要求(2分/项)
3.主诉:主要症状及持续时间
未书写(10分)，书写有缺陷(2分/处)