病历考核细则

烟台海港医院

病历质量考核细则

（二○一○年十二月修订）.

病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：

一、病历质量控制体系

1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。

2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。

3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。

4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。

二、各级管理组织职责

1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。

2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。

3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。

5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。

三、奖罚措施

㈠奖励措施

每月甲级病案率达到100%、返修≤5%的科室，奖励科室500元。

㈡处罚措施

1、月病案甲级率＜90%，处罚科室500元。

2、出现一份乙级病历，处罚科室50元。

3、出现一份丙级病历，处罚科室100元。

4、出现单项否决项目，每项次处罚科室50元。

5、每月返修病历比例大于15%，处罚科室100元；每月返修病历比例在16-30%之间，处罚科室300元；每月返修病历比例大于30%，处罚科室500元。

6、返修病历应在三日内上交，超过三天每份病历每天处罚科室10元。

7、出院病历未按规定24小时内出科，每超一天每份病历处罚科室10元。

8各类辅助检查、化验单、麻醉及手术记录单等有关记录不合格，每份处罚相关科室10元，所扣分数不列入该病历总分考核。

9、运行病历检查由医务科组织相关科主任采取抽查方式检查，主要内容有：科室管理（各类记录本）、病历书写的时限性、医患沟通（签字）、跨专业收治病人等内容，每项次不合格处罚科室10元。若因跨专业收治病人引起医疗纠纷，另行处理。

10、发现一份空白门诊病历者，处罚科室50元。

11、门诊病历主要项目及内容不全、诊断与处理不恰当、门诊病历与门诊日志登记不符者等，每份处罚科室20元。

12、在上级主管部门质量检查中，发现病历质量存在单项否决项目，处罚科室500元。

13、在医保与司法等部门查阅病历中，发现病历不真实，或存在代签字现象，或存在弄虚作假现象者，处罚科室500元。造成成不良后果另行处理。

14、因科室原因造成病历丢失，处罚科室500元，造成有医疗纠纷病历丢失另行处理。

15、借阅病历应一周内返回，超过一周需办理续借手续，否则每超一天处罚科室10元。

16、复印病历需由医务人员携带到病案室复印，否则处罚科室100元。

说明：

1、甲、乙、丙级病历率以医院病案质量检查小组月检查结果为准。

2、每月罚款数额从科室的奖金中扣除。

凡以往规定与本细则不符之处，按本细则执行。

本细则自2011年1月1日起正式实施。

烟台海港医院

病案质量管理委员会

二○一○年十二月

附件、海港医院住院病历质量评价标准