病历模板统计表病历模板完成日统计
大病历模板
XX第一人民医院住院病历姓名：科室：床号：住院号：姓名：XXX 职业：农民性别：男工作单位：--年龄：74 岁住址：XXXXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：XXXXXXXXXXXXX 入院日期：XXX民族：汉族记录日期：XXX主述：胸骨后进食哽噎感三月余。
现病史：患者三月前出现胸骨后进食哽噎感，进食过快及粗糙食物时症状明显，不伴有隐痛不适。
发病初期未引起重视，未服药及特殊治疗。
近一月来患者进食哽噎症状逐渐加重，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无黑便血便，无胸痛咳嗽，无发音嘶哑，无进食呛咳，无四肢乏力。
2015-01-26在我院行胃镜检查提示食管距门齿21-24cm处见隆起凹陷性病变，周围不规则增生，质脆，触之易出血，考虑食管癌，病理：结果未到，心电图：窦性心动过缓，V1~V3r波上升不良，左室高电压。
为进一步治疗，门诊收住院。
发病以来患者无明显消瘦，食欲无明显下降，睡眠良好，大小便正常。
既往史：既往有“高血压”病史20余年，平时不规则服用利血平降压，未监测血压。
出生后即被发现有“漏斗胸”，至今一直未治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
有“前列腺增生”病史10余年，平时不规则服用前列康药物治疗。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无呼吸困难，无咳血，无发热盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼、晕厥、下肢水肿、风湿热病史等。
消化系统：进食哽噎三月余，呈进行加重趋势，无恶心呕吐、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：有尿急、尿频、夜尿增多、排尿不畅病史10余年，期间间断血尿病史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
高血压III病历模板【范本模板】
入院记录主诉:手脚麻木、头晕、口齿不清半月余,加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木,口齿不清，反复感头晕,头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd"等治疗，血压控制尚可,波动于正常范围.入院2天前,感头晕,头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院,门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病(III期）”收住入院。
自发病以来，神志清,精神一般、食欲、睡眠欠佳,二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.个人史：出生并长于原籍,居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史:否认家族遗传性及传染性疾病史.体格检查体温36。
6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可,自动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
大病历模板范例范例范例
姓名：****单位：无性别：男职业：学生年龄：15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚住院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈说者：患者自己主诉：频频发热半年伴关节痛苦2月现病史：患者从2011年11月无显然诱因中午出现浑身发热（详细体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（详细用药不详），以后患者频频出现发热，体温经物理降温后降落。
于2012年3月出现双侧髂关节痛苦，中断性隐痛，能忍耐，未予以重视。
于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感觉左肩部痛苦。
于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，本质回声平均。
查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。
为进一步诊疗，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：*10?9/L;RBC:*10?9/L；Hb：L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
此刻为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞高升待查？重度贫血”收住我科。
患者生病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见显然改变。
为进一步检查而住院治疗。
既往史：向来体健，否定肝炎、结核、疟疾等传得病史，否定“高血压”等病史，否定手术史，否定外伤史，否定输血史，否定食品、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回首：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、浑身水肿史。
居心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
无呕血、黄疸、黑便史。
造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。
泌尿生殖系统：无面部及浑身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识阻碍和精神错杂史。
病历模板
入院记录姓名：职业：性别：入院时间：年龄：记录时间：民族：发病节气：婚姻状况：病史陈述者：出生地：可靠程度：主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。
现病史：患儿于2010年6月23日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在X医院诊断为“上感”，予以“感冒清热颗粒”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。
昨日又复受凉后出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今日由门诊收住入院。
刻下症见：咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。
既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血等病史。
否认食物药物过敏史。
个人史：出生于北京市朝阳区，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查T：38.2℃ P：104次/分 R：23次/分 WT：18.5kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体形偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，双下肢不肿。
前后二阴未查，排泄物未见。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。
辅助检查：2010年6月27日本院胸片示：支气管炎。
血常规：WBC 13.4×109/L，N% 66.2%。
初步诊断：中医诊断：咳嗽肺脾气虚，痰浊蕴肺西医诊断：急性支气管炎医师签名：首次病程记录2010年06月27日17时患儿张XX，，男性，4岁，因“咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天”由门诊于2010年06月27日15时以“急性支气管炎”收入院。
脑动脉供血不足病历模板
入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
眼科糖尿病病历模板
眼科糖尿病病历模板一、前言糖尿病是一种常见的内分泌系统疾病，我国糖尿病患者数量逐年上升。
糖尿病并发症中，糖尿病视网膜病变（简称糖网）是最为常见和严重的并发症之一。
据统计，我国糖尿病患者中糖网患病率高达20%40%，严重危害患者视力。
为了更好地管理糖尿病患者的眼科并发症，提高治疗效果，降低致盲率，本文将提供一个眼科糖尿病病历模板，供眼科医生参考使用。
二、病历首页1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、住质、联系方式等。
2.主诉：患者就诊时的主要症状，如视力下降、眼前黑影、视物变形等。
3.现病史：患者本次就诊的病情发展经过，包括发病时间、症状变化、就诊经历等。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史、传染病史等。
5.个人史：患者的生活习惯、饮食习惯、家族病史等。
6.体格检查：患者的一般情况，如身高、体重、血压、脉搏等。
7.专科检查：视力、眼压、眼前节、眼底等眼科检查结果。
三、病程记录1.首次病程记录：记录患者就诊时的病情、诊断、治疗方案等。
2.日常病程记录：记录患者住院期间的治疗经过、病情变化、检查结果等。
3.手术病程记录：记录患者手术的名称、时间、麻醉方式、手术过程、术后恢复等。
4.出院病程记录：记录患者出院时的病情、治疗效果、出院医嘱等。
四、检查报告1.实验室检查：血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质等检查结果。
2.眼科特殊检查：眼底摄影、光学相干断层扫描（OCT）、视野检查、荧光素眼底血管造影（FFA）等检查结果。
3.其他辅助检查：心电图、胸部X光片、B超等检查结果。
五、诊断与治疗方案1.诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确糖尿病视网膜病变的诊断。
2.治疗方案：根据患者的病情，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、激光治疗等。
3.治疗目标：控制血糖、血压、血脂等指标，减缓病情进展，降低致盲风险。
4.随诊计划：根据患者的病情和治疗情况，制定随诊计划，定期评估治疗效果。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
病历模板2-病程记录
南京医科大学附属常州第二人民医院病程记录科别病区床号姓名住院号病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。
（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”）（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
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病历模板包括：住院病历、首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、出院小结、知情同意书、门诊病历和医技检查诊断报告等。
2021.3
2021.5.29
儿科
口腔炎（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
2021.3
2021.5.29
儿科
毛细支气管炎（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
2021.3
2021.5.29
儿科
支气管肺炎（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
2021.3
2021.5.29
儿科
新生儿肺炎（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
病历模板统计表
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儿科
病毒性脑炎（住院病历模板+首次病程记录+上级医师查房
2021.3
2021.5.29
儿科
新生儿缺氧缺血性脑病（住院病历模板+首次病程记录+上级医师查房记录）
2021.3
2021.5.29
儿科
发热性惊厥（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
2021.3住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
2021.3
2021.5.29
儿科
急性扁桃体发炎（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
2021.3
2021.5.29
儿科
支气管肺炎（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）
2021.3
2021.5.29
儿科
急性胃肠炎（住院病历+首次病程记录+上级医师查房）