患者授权委托书

患者授权委托书

委托人（患者）：性别：年龄：病案号：

有效证件号码：

第一受委托人：有效证件号码：

联系电话：与委托人关系：

第二受委托人：有效证件号码：

联系电话：与委托人关系：

第三受委托人：有效证件号码：

联系电话：与委托人关系：本人因病入住四川省肿瘤医院。为配合各项医疗活动的顺利开展，本人郑重委托上述受委托人作为我的代理人，签署有关诊断、治疗的知情同意书，代为行使本人住院期间的知情、选择、拒绝等权利，受委托人的签字视同本人的签字。如受委托人意见与本人意见不一致，以本人意见为准；如受委托人之间意见不一致，以第一受委托人意见为准。

医疗机构根据本人或受委托人签署的知情同意书采取相关措施后所产生的医疗风险、法律后果及医疗费用由我本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的相应责任。委托人签名：（手印）年月日

第一受委托人签名：（手印）年月日

第二受委托人签名：（手印）年月日

第三受委托人签名：（手印）年月日