(新)护理业务查房记录表
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
病区护理查房记录
上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。
腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。
根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。
一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。
查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史：患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。
查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。
现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4—5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。
药品查房记录表范文护理查房记录范文
药品查房记录表范文护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：xx.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了希望能够帮助到你!可以咨询办理贷款的客户经理，让他们帮助你查一下自己的贷款情况。
个人查询自己的信用记录是要收费的。
上级医师查房记录应包括：补充什么病史，作过什么检查；综合分析病史，体格检查及辅助检查结果；指出目前诊断明确与否，应与什么病相鉴别（有时需写清要点）；还要做什么检查，治疗有修改与否；护理上有否特殊要求。
骨折护理查房记录
骨折护理查房记录(总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除护理业务查房日期：2011年8月日参加人数：人学时：1小时主持人：内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。
查：责任护士：患者xxx，男性， 24岁。
患者因2小时余前不慎从楼梯上摔下伤及大腿、膝部，伤后即出现右大腿流血、剧烈疼痛，呈持续性锐痛，肿胀，畸形，伴活动受限，不能站立行走，急送至本院急诊，急诊科予以清创缝合术后，查DR片示“右股骨、髌骨骨折”，急诊拟“右股骨干骨折、右髌骨骨折”于2011年07月30日00：20平车收入我科进一步治疗。
入院诊断：1、右股骨中下段骨折 2、右髌骨骨折。
入院时生命体征平稳，神志清楚，双侧瞳孔等大等园，直径3.0mm，对光反射灵敏。
急性痛苦面容，构音清楚，对答切题，自主体位，右下肢纱布包裹。
入院后即完善术前准备与10：40送入手术室在硬外麻下行右股骨中下段骨折+右髌骨骨折切开整复钛板内固定术，术程顺利，术中出血600ml，输同型红细胞悬液2单位、血浆400 ml，予以留置尿管接床边袋。
右大腿接负压引流球，。
术后安返病房。
生命体征平稳，术口敷料干，无渗血、渗液。
尿管通畅尿色清，负压引流通畅，引出液体呈血性。
予以常规上心电监护、吸氧、去枕平卧、禁食禁饮6小时后自停，予以垫高患肢，上气垫床防褥疮，会阴护理每日两次及抗炎对症支持治疗。
术后第2天，患者于晚19：40出现烦躁不安，诉伤口疼痛剧烈，于19：50给予肌注盐酸曲马多针100mg,半小时后疼痛无明显缓解，仍继续烦躁，于20：30突然出现意识不清，呼之不应，呼吸、脉搏微弱，测血压90/60mmHg,即给予上心电监护，吸氧、急查血常规，双管补液，输乳酸钠林格注射液1000ml、复方氯化钠500ml、0.9%氯化钠500ml、羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml后患者逐渐恢复，意识清醒，诉右下肢伤口胀痛难忍，给予剪除伤口绷带，换药，胶布固定。
外科护理查房记录【范本模板】
2011年3月护理部业务查房记录科别：外科日期：2011年3月13日主持人：刘素芳护士长责任护士:於志芬主查人员：於志芬考核人员:张向梅主任、患者姓名：杨昌云床号：3床查房病例：肠痈参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰业务查房内容：肠痈一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加外科组织的业务查房.今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病,占据病人的10％-15%。
有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。
希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法,及早若发现时间窗提高治愈率,防止术后感染.今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师-护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤（—)、听：首先全体参加者来到护办室,听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：患者杨昌云,男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。
患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛,较剧,尚能忍，不向他处放射,于当地医院就诊，给予输液（机体不详)治疗后,腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院,查腹部B超市:右下腹异常回声,考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。
诊断为:“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差,食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛,尿量少。
当时存在护理问题有：体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。
现存在的问题：体温升高，地热,有感染的危险:术后切口感染(二)、查：全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37。
护理教学查房记录
护理教学查房记录时间 : 2011-09-21主持人 : 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。
（一）病情汇报梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。
患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。
入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。
目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。
（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。
留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。
（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧.梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
中医护理查房
中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。
T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。
舌质暗淡，苔白，脉沉。
现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。
肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
业务学习、护理查房模板
特殊科室
新生儿科98.5分，供应室97分， 手术室、血透室96.5分，产房96分
五病区
1、34床患者饮食、疾病相关知识、安全知识 等宣教不到位。
2、10%氯化钾一盒与毒麻药品混放。
• 检查内容包括：护理人力资源调配、储备 人员培训考核、各层级培训、出院随访的 落实、责任制整体护理、护理质量、护理 安全指标监控、危重患者风险评估及安全 措施的落实、围手术期的管理、输血质量 管理监控、病区药品管理等相关内容及资 料。
标题： XX病区N1护士专科知识试卷（2017.1.3）
姓名______
成绩______
2、科室业务学习及护理查房统一用PPT形式 进行， PPT格式统一（首页注明年、月份 及主讲人或主查人姓名、科室），护理查 房中要体现评价、讨论、总结。业务学习 及护理查房资料统一用PPT讲义形式打印 后保存，病区工作手册中的业务学习及护 理查房只需简单记录（纲要）。
3、出院随访病人无建立登记本，每月随访率 在电脑体现，纸质无打印。
4、提问N2护士6床张海英病情，病人心理状 态未描述。
5、护理不良事件未用PDCA循环模式做持续 改进。
6、高危药品地塞米松一支日期模糊；高危药 品12.13~12.19未周查；毒麻药品 11.28~12.04未周查。
四病区
1、提问N2护士14床王某病情描述条理性欠 缺，护理问题不完整。
1护士长排班应根据科室各层级护士人数急危重病人数一级病人数及当日病人总数周转率护士个人意愿等进行合理排2护理质控不良事件综合分析内容要详细针对性pdca数据原因分析准确内容不重复对已改进的项目应注明何时何原因改进改进措施有支撑资料对未能达标完成的项目作为下一轮持续改进项目的内容每季度对科内护理质控及不良事件进行综合分析pdca形式
护理查房记录【范本模板】
护理查房记录日期：2015—0９-２8 时间:12:15 地点：精神三科会议室病区：精神3、４科住院号: XXXXＸX 床号:1床姓名:XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏ﻫ主查人:A护士(N４）指导者:科护士长记录人:B护士参加人员:N１—N4护士：见附表查房目的：1。
掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等２．熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理ﻫ4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展ﻫ查房内容:主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史:ﻫC护士（Ｎ2):ﻫ患者男２8岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月"首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重，整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫)，家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2０1５年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
ﻫ入院查体：意识清,生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。
心肺（-）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
ﻫ物理检查:频发性心室性期前收缩。
精神检查:意识清晰,定时定向正确，对答切题,语速慢,声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如。
风险评估:暴力风险评估5分,自杀风险评估８分。
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所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
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xxx人民医院护理业务查房记录表
科室： xx科 查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人姓名：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；
5、乙型脑炎后遗症。
记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）
责任护士:xxxx
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：
36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，
神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼
睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、
不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺
不张;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增
厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、
心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。
于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给
II级护理。
二、护理诊断与问题
1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素
致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
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2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。
3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
4、焦虑：与担心疾病有关。
5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖
监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相
关知识的教育有关。
6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄
糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、
心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼
吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作
轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持
口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿
管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、
干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰
液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:
以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限
制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维
的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
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持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热
骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、
面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征
象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。
②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药
物疗效及不良反应。
4、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行
心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己
力所能及的事情，减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人，
给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病
的信心。
5、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励患者进行力所
能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的
信心。
6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的
及注意事项。
四、护理目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生。
2、患者皮肤完好，无褥疮发生。
3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
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4、情绪稳定、生命体征平稳。
5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。
6、能有规律性的排便。
7、患者情绪稳定，焦虑减轻。
8、无并发症发生。
五、健康指导
1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、
心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。
(2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院
及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及
责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境
的恐惧。
3、安全指导：（1）环境舒适安全,室内无危险物品,物品放
置以方便患者行动为宜。（2）在个人活动中必须有人照看,以免
发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足
的时间，切忌催促急躁。（3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚
的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。
4、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；
家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料
理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾
注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪，鼓
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
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励患者战胜疾病的信心。
5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的
习惯。
6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
1、预防感染。
2、坚持饮食控制。
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
七、科室护士补充
1、xxxx：（1）睡眠形态紊乱 与病情有关。（2）指导患者
及家属心电监护仪的使用及注意事项。
2、xx：严格控制输液速度。
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）
积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气
球。
所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。
同是寒窗苦读，怎愿甘拜下风！
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3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意事项，观察尿量及颜色。
5、xxx：排尿异常 与留置尿管有关。
九、护理部主任总结
加强基础护理，如洗头、擦浴、更换衣服。
记录人：xxxx