脑血管意外患者各个时期的康复治疗

脑血管意外患者各个时期的康复治疗前言：大量的临床资料证实，严重的神经功能缺损的患者，经过系统的康复治疗能改善功能，提高生活能力，中枢神经系统的可塑性来康复脑血管意外的患者。

尽管脑组织受到不同程度的损害，但仍有很大的恢复潜力。

充分认识到这一点，对指导脑血管意外患者的康复有着十分重要的意义。

本文将介绍脑血管意外后，各个时期的康复治疗方法：一、初期或软瘫期初期或软瘫期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级的1－2级。

软瘫期是指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，即可开始进行早期的临床康复治疗。

这时患侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力，该期的治疗目标为：1、改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力；2、改善对躯干和近端关节的控制能力；3、保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动；4、尽快提高肌张力和平衡肌张力；5、改善功能活动能力。

治疗的原则是利用躯干肌的主动性活动，通过联合反射、共同运动、姿势反射等手段，诱发软弱无力的瘫痪肌群收缩，要防止各种并发症和二次损伤的产生。

（一）、注意维持床上正确体位对于偏瘫患者的床上正确体位主要是为了预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛模式，即采取对抗痉挛的体位，要求患侧上肢处于伸展位（即肩伸展、关节屈曲、外展，肘、腕、手指诸关节均伸展），下肢为屈曲位（髋、膝于屈曲位，踝关节于中立位，防止髋内、外旋），可用软枕帮助置放，无论取仰卧位或侧卧位均注意。

宜鼓励患者取患侧卧位，可加强患侧的感觉刺激，同时有利于健侧肢体的活动。

此外，还要注意定时翻身。

（二）、按摩和被动活动进行从远端至近端的按摩，尤其要注意对患侧手、肩及下肢的按摩，这有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防压疮和静脉炎。

如为了促进功能恢复，则按摩宜从近端至远端，以促进患侧肢体功能的恢复。

在按摩后可进行各关节的被动活动，上肢主要注意掌指关节和肩关节，下肢宜注意踝关节。

在作髋关节和肘关节活动时，应注意活动幅度不宜过大，并注意手法柔和，以免发生骨化性肌炎。

患者在体力允许的情况下，自我按摩效果更好。

（三）、神经促进技术的应用主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力，促进软弱无力的肌群收缩，下面以右上肢伸肌无力为例，说明兴奋性的促进手法（表1）。

表1 兴奋性的促进手法（右上肢伸肌）（四）、床上医疗体操此期采用初级体操。

初级体操主要是针对脑卒中患者早期患侧肢体无力及痉挛初期而编制的，体操的内容重点是加强健侧肢体的主动或抗阻活动，通过中枢性促进产生联合反应、共同运动来诱发和调动患侧肌肉的收缩反应，利用神经发育促进技术中的反射性抑制体位和控制关键点，抑制偏瘫侧上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，利用皮肤感觉促进技术对患侧肢体进行刺激，以提高患者对患侧肢体的注意，加强感觉信息的传入，并在动作的设计中采用本体促进技术中的对角螺旋运动，尽量接近日常功能活动，促进患肢功能活动的出现。

此外，以病灶侧头部进行按摩，有利于改善局部血液循环，缓解头部肌肉的痉挛，安定情绪，促进患者恢复。

此期以健侧主动活动、患侧被动活动为主，体位为仰卧位。

第1节健手梳发头转向患侧，用健侧手从健侧额部开始向头后颈部梳理，要求手指紧压头皮，缓慢向后推动，重复20次。

第2节捏挤患手用健侧手将患侧手臂置于胸前，用健手拇指、食指沿患侧各手指两边由远端捏挤，并在手指近端根部紧压20秒。

每个手指重复5次。

第3节健手击拍将患侧手臂置于胸前，用健侧手掌从患侧肩部沿上肢外侧拍打至手部，往返进行20次。

如果衣服较厚，可握拳叩击。

第4节组指上举用健侧手与患手交叉于胸前，患手拇指压在健手拇指上，然后健手带动患手用力前举或上举过头，直至两肘关节完全伸直，保持10秒后复原，重复20次。

第5节环绕洗脸将健手抓住患手使其伸展，然后在健手带动下在脸部作顺向和逆向模仿洗脸的动作，重复10次。

第6节半桥运动两上肢伸展置于体侧，两下肢取屈髋、屈膝位，可用枕或由家属或治疗人员将患侧下肢固定或将患腿翘于健膝上，然后尽量抬臀离开床面，保持10秒，重复做5－10次。

注意不应有屏气动作。

第7节抗阻夹腿两下肢屈髋、屈膝，两足支撑于床面，由他人固定患腿，然后让健腿内旋向患腿靠拢，同时由他人在健膝内侧施加一定的阻力，以增强完成抗阻夹腿力量，重复20次。

第8节翘腿摆动患腿被动屈髋支撑，由他人固定于足部，健腿翘在患膝上，在健腿的带动下向左、右摆动髋部，活动中要求健腿对患腿起固定作用，重复20次。

第9节直腿抬高健侧下肢伸直位抬高30度，保持10秒，也可将健腿托住患腿作直腿抬高，重复5次。

第10节手足相触用健侧手去触及健侧足背，重复进行10次。

第11节健足敲膝用健侧足跟敲击患侧膝，从膝下沿小腿前外侧由上向下至足外侧来回敲打10次。

第12节呼吸练习在仰卧位下作缓慢的深呼气和深吸气运动。

（五）、被动活动采用PNF中的多肌群、多关节对角斜线活动，帮助患者患侧肢体活动，活动范围由小到大，尤其注意改善肩、肘、踝关节的活动。

（六）、体位转换和平衡训练早期在床上练习翻身，开始先作双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右转动，注意转动躯干时，健手应握住患手随躯干同时翻转。

当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位，为预防体位性低血压，床头的高度应逐渐抬高，脑梗死发病后2周左右、脑出血的患者发病后4周左右，可以开始进行这项练习。

先从健侧卧位坐起，然后过渡到患侧卧位坐起，从需要他人帮助到自己独立坐起。

坐起后则可以进行坐位1－3级的平衡训练。

（七）、肢体控制能力的训练可通过床上医疗体操来加强患侧髋、膝、肩的控制能力，还可以练习患侧髋、膝在屈伸不同的角度时的静态保持，卧位下患侧上肢伸展推椅、坐位下躯干向患侧偏斜、患侧上肢支撑保持等。

（八）、加强患侧上肢伸肌、下肢胫骨前肌力量的训练。

（九）、日常活动能力的练习应鼓励利用健手（或健手带患手）完成日常活动，如自己洗脸、吃饭、刷牙等，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。

（十）、呼吸练习患者神智清醒后，即应鼓励其进行呼吸练习，以深长呼吸为宜。

（十一）、理疗可以采用生物反馈、FES、血管内氦－氖激光治疗等。

（十二）、其它可进行针炙治疗，脑梗死早期患者还可接受高压氧、体外反搏等治疗，以改善脑部的血液循环。

注意事项：①加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤（特别是肩、髋关节）。

②在各项康复训练中防止屏气。

③要求患者加强对患侧肢体的注意。

例如，在作患侧肢体被动或主动活动（即使不能活动）时，应用眼睛注视，并尽量体会不同位置时的感觉等。

④对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过 2.7－5.2kPa(20-40mmHg)。

⑤尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗。

二、中期或痉挛期中期或痉挛期是处于Brunnstrom偏瘫功能分级的3－4级。

随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在2－3个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成。

该期的治疗目标是：①进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌，易化拮抗肌活动；②促进更多分离动作的出现；③加强对近端大肌群活动的控制能力，并完成较复杂的生活活动能力；④强化对中间关节（肘、膝）的控制。

1、采用抑制性体位，打破肌痉挛模式对于上肢屈肌痉挛明显的患者，仰卧位可降低上肢屈肌张力；对于下肢伸肌痉挛明显的患者，俯卧位能降低下肢伸肌张力，膝手爬行位、坐位、双上肢向后支撑位，都是较好的抗肌痉挛模式体位。

2、采用神经促进技术中的抑制性手法降低肌张力现以右下肢伸肌痉挛为例，说明抑制性促进手法（表2）。

表2 抑制性促进手法举例（右下肢）3、肌肉牵张技术（被动徒手牵张、自我牵张）牵张股四头肌进取俯卧位，在大腿下垫1块手巾，帮助作被动屈曲膝关节至最大范围。

牵张小腿三头肌时可让患者靠墙站立，足底置于15度－30度的斜板上5－10min，这样可以利用身体的重量使足跟着地，足背屈。

4、中级医疗体操重点强调患侧肢体的助力或主动活动，打破活动中可能出现的痉挛模式，促进分离运动的出现。

因此，在动作的设计上，上肢以伸展性综合动作为主，下肢以屈曲性综合动作为主，并根据恢复期功能先近端后远端恢复的特点，加强近端关节功能活动。

5、理疗通过湿热疗法（较多用湿热敷、温水浴、红外线等）可活化Golgi腱器，改善血液循环，减轻疼痛；通过寒冷治疗（长时间冷敷、快速冰水浸泡），可抑制肌梭的活动，降低神经传导速度；通过FES刺激痉挛的拮抗肌收缩来抑制痉挛肌；通过振动疗法（用振幅1－2mm,频率100－200Hz的高频器）作用于拮抗肌，引起该肌及其协同肌兴奋，使痉挛肌放松；通过生物反馈疗法放松痉挛肌，提高提起拮抗肌的兴奋性。

6、解痉解除肌肉痉挛方法甚多，对严重肌痉挛患者，在手法治疗无效时可采用药物治疗。

中枢性的解痉药物很多，但疗效差异很大，有些患者服用后效果不佳，有些肌痉挛明显改善，但感到整个肢体无力。

7、平衡练习以坐位、立位2级和3级平衡训练为重点，加强身体协调控制能力，注意矫正坐、立位的异常姿势，抑制患侧躯干肌的痉挛。

8、步态训练在患者具备了步行条件后，进入步行准备阶段训练，即先作步行分解动作练习，以步态训练为重点。

开始由他人帮助或借助辅助具，以后逐渐过渡到独立完成动作，注意在未具备良好的步态之前，不要急于过早行走，也不要过早使用手杖或拐杖，因为这样会造成不敢向患侧负重，不利于患侧肢体功能的恢复，而且容易产生异常的步态。

此外，患者在步态训练中容易出现肌痉挛而影响训练效果，因此，在步态训练中患侧上肢外展伸直支撑于桌、椅或手杖上来达到抑制上肢屈肌痉挛的目的。

如在训练中出现明显上肢屈肌痉挛时，应及时停止训练，让患者弯腰双上肢伸直自然下垂进行前后、左右摆动。

如果下肢股四头肌痉挛明显，即应先采取各种抑制性手法，然后在跪位下进行活动，以对抗股四头肌痉挛，待过高的肌张力减退后再作步行训练。

训练患腿迈步时，可由治疗师一手置于足底，一手置于膝部，指导和帮助抬腿时能控制屈髋、屈膝的角度，伸腿着地时控制腿下落的速度，尽量做到足跟先着地，患腿在支撑时注意防止膝过伸，可以用膝过伸或足下垂矫正器予以矫正。

9、作业治疗此期应以健手带动患手完成一些简单伸展性的活动，如砂磨板、推球、推圆木等。

对于患侧上肢屈肌张力较高者，可将健手压在患手上方，使患手处于伸展状态或健手与患手交叉，使患侧上肢伸展。

有些患者当患肢过度用力后可产生肌痉挛。

为抑制骨痉挛，提高其关节控制能力，要求在健肢进行作业活动时如写字做家务，将患侧上肢于伸展位放置在桌上或圆球上，并始终保持这个位置，也可以用吊带将患肢托起，通过且力减轻活动用力。