临床输血学疑难实例详析 - 上海交通大学医学院精品课程
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血小板自身免疫作用可产生特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,简称ITP），血小板自身抗体可游离于血清中以及吸附在血小板表面上，它不仅能与自身和同种血小板结合，而且也可与巨核细胞结合，因此，不仅引起血小板破坏，也影响了血小板的生成。
1、红细胞血型相关抗原血小板上可检出少量的红细胞A抗原和B抗原，与受检
(correlation antigen)红细胞ABO血型抗原相一致，亦是从血浆中吸附上去。
（二）、血小板特异性抗原
血小板特异性抗原是通过相应抗体的检出而发现的，具有独特的型特异性，并构成血小板膜结构中的一部分。已被确认的血小板特异性抗原有5个血型系统10个抗原。
为了预防和减少输血小板治疗无效性和输血后紫癜的发生，应使用有效的血小板交叉配合试验；输血小板治疗无效和输血后紫癜产生后，最有效的治疗手段是血浆置换，
2、新生儿免疫性血小板减少症
新生儿免疫性血小板减少性紫癜，主要通过血小板抗原的鉴定和血小板抗体的检出而进行实验室诊断，死亡率高，治疗措施主要是给患儿输入与母体中同种抗体无反应的血小板，也可进行换血治疗。
3、血小板血型的临床意义有哪些？
思考题
1、血小板输注无效后应如何分析和处理？
2、血小板的命名有哪几种？
参考书
1、临床输血学
2、最新输血技术学
3、美国输血血库
上课教师刘达庄第__2___页
授
课
内
容
、
教
具
与
时
间
分
配
授课内容及时间分配
一、血小板血型（30分钟）
人类血小板表面具有复杂的血型抗原，这些抗原由遗传决定；通常分为血小板非特异性抗原和血小板特异性抗原。
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上海交通大学医学院教案 教课程名称__临床输血学 授课题目 输血前检查（1） 授课日期 3 2008 年 11 授课方式 月 21 日 理论案授课班级本科授课时数授 课重点 1、了解正确的临床输血程序 2、掌握输血前检查的血清学技术重 点 、 难 点 难点 掌握血清学检测试验的结果分析和判断技能1/6授 课 内 容 、 教 具 与授课内容及时间分配 一、输血前检查的目的和要求（20 分钟） 1、目的： 保证供血者身体发育和健康完全不受影响；保证受血者不致因输血 而导致新的疾病产生或使原有疾病发展 2、要求： 输入的血液或血制品与受血者血液在免疫学方面是“相容的”二、输血前检查的主要程序（80 分钟） 1、受血者的病史和血样本等的检查、核对和处理 输血申请单 血标本的要求时 1、ABO、Rh 血型鉴定 间 ABO 血型鉴定 分 Rh 血型鉴定 配 第___1__页 常规只做 D 抗原定型，须有阴、阳对照 须做正反定型两种检测2/6授 课 内 容 、 教 具 与 时 间 分 配三、交叉配血(cross match blood)（20 分钟） 1、 目的：防止输血后发生溶血性输血反应 2、 内容： 主侧交叉配血： (major cross match) 次侧交叉配血： (minor cross match) 用供血者红细胞加受血者血清试验，检测受血者体内 是否有针对供血者红细胞抗原的抗体 用供血者血清加受血者红细胞试验，检测供血者体内 是否有针对受血者红细胞的抗体自身对照试验：受血者血清加受血者红细胞，检测是否有自身凝集或多凝集 3、 要求： 主侧交叉配血，绝对不可以有凝集或溶血现象 次侧交叉配血，允许范围内可以有凝集但不可以有溶血教具：多媒体 复习题 1、输血前检查的主要程序是什么？ 2、交叉配血的目的、要求是什么？小结复习 3、 思考题 1、为什么对已知 ABO、Rh 血型配合供血者和受血者还要做交叉配合试验？ 参考书 1、最新输血技术学 2、血型血清学 考书 3、输血与血库专业知识问答思考题参上课教师_ 陈瑞明__第__2___页3/64/65/66/6。
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确定了HLA血清学特异性为161种，确定了HLA的定义，决定以HLA
代表人类白细胞抗原复合物(human leucocy antigen , Acomplex).
二、HLA特异性(specificity)（40分钟）
根据受控的遗传座位不同，可以分为A、B、C、D、DR、DQ和DP等7个系列；根据检测方法不同，可分为血清检出的抗原（serologically,简称SD抗原）和淋巴细胞培养方法检出的抗原(lymphocyte defined antigen,简称LD抗原)两大类。
参考书
1、输血学
2、人类学型遗传学
上课教师_冯明亮第__2___页
1964年，建立了混合淋巴细胞培养（mixed lymphocyte cultures , MLC）分型，
预处理淋巴细胞分型(primed lymphocyte typing , PLT)和细胞介导
的淋巴细胞毒(cell mediated lypholysis , CML)等技术，开展国际间的
HLA抗血清交换工作。
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课程名称_临床输血学
授课题目
白细胞血型（HLA）
(white cell group)
授课日期
2008年10月3 1日
授课班级
本科
授课时数
3
授课方式
理论
授
课
重
点
、
难
点
重点
1、了解HLA抗原的结构
2、熟悉HLA的医学应用
3、掌握HLA的血清学检测技术
难点
1、微量淋巴细胞毒试验的原理
三、HLA血清学（30分钟）
1、抗体的产生2、交叉反应性(cross reactivity)
【输血学习课件】_选修 Rh血型系统
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Ab in serum of mother of stillborn child； responsible for the death of fetus?
(1939, Levine and Stetson)
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Fisher-Race 抗原
C
Wiener 抗原因子
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Fisher-Race 基因复合体
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rh
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Wiener 基因组合
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rh
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课程名称 临床输血学 授课题目 红细胞血型系统 （ABO、MN 血型系统） 本科 授课时数 授课日期 3 2008 年 9 月 12 日 授课方式 理论
授课班级
授 课 重 点 、 难 点 授 课 内 容 、 教 具 与 时 间 分 配
重点：1、抗原、抗体反应及其影响因素 2、红细胞致敏技术与凝集技术的原理 3、ABO 血型的生物合成和遗传 4、MN 血型的遗传规律 5、ABO、MN 血型的鉴定方法 6、IgG 性质抗体的临床意义 难点：1、IgG、IgM 性质抗体的特性和区别 2、ABO 血型正反定型不一致的分析处理 3、ABO 血型的实际应用 4、ABO 血型的临床意义 授课内容及时间分配： 一、免疫学方面的基础知识（30 分钟） 1、抗原(antigen)、抗体(antibody)和免疫(immunity)的概念 2、抗原的基本特性 3、抗体的分类 4、免疫应答及其产物 5、红细胞抗原抗体反应 沉淀反应(deposition reaction) 溶血反应(heamolysis reaction) 凝集反应(agglutination) 二、血型(blood group)的基本知识（15 分钟） 1、血型的概念 2、血型系统(blood group system)的概念 3、发现和确立血型系统的方法 三、ABO 血型系统（60 分钟） 1、ABO 血型的发现 2、ABO 血型系统的两个独特性质 3、ABO 血型的分型原则 4、ABO 抗原的发育 5、ABO 抗体的发生 6、ABO 血型临床意义 第___1__页
授 课 内 容 、 教 具 与 时 间 教具：多媒体 分 配 复习题 1、初次免疫应答和二次免疫应答有什么不同？ 2、为什么常规 ABO 血型鉴定应用正反两种定型方法？ 3、ABO 血型的定型原则是什么？ 4、ABO 血型系统的独特性质是什么？ 5、ABO 血型有哪些临床意义？ 6、MN 血型系统有哪些特点 思考题 1、常规 ABO 血型鉴定的反定型中为什么要加用“O”型红细胞？ 2、为什么新生儿的 ABO 血型鉴定只做正定型而不做反定型？ 3、为什么称“O”型供血者为“危险”的“万能”供血者？ 参考书 1、最新输血技术学 2、临床输血学 3、人类血型遗传学 4、血型血清学 5、输血与血库专业知识问答 7、IgG 性质抗 A、抗 B 的临床意义 输血方面 妊娠方面 8、ABO 血型的亚型(subgroup) A1 A2 9、H 抗原和 Oh 表现型 10、区别“O”型与“Oh”型的方法 四、MN 血型系统（15 分钟） 1、MN 血型系统的发现 2、MN 血型系统的特性 3、MN 血型系统的遗传 4、MN 血型系统的鉴定 5、MN 血型系统的临床意义
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课程名称血液学和血液学检验
授课题目血小板结构、功能和代谢
血小板功能检查
授课日期2011年
授课班级检验本科授课时数4学时授课方式授课
授课重点、难点血小板结构与功能关系
血小板止血功能及其检查
血小板检查的临床评价和在ITP中的应用
授课内容、教具与时间分配血小板结构（30分钟）
膜结构特点与血小板抗原性
血小板颗粒类型与内容物
血小板管道系统与释放反应
磷脂代谢与TXA2、PGG2、PGH2作用
血小板功能（1学时）血小板的体内外活化途径
血小板粘附作用
血小板聚集作用
血小板释放反应
血小板促凝作用
血小板收缩作用
第__1___页
授课内容、教具与时间分配血小板检查（2学时）
血小板计数及相关参数分析血小板粘附、聚集试验
血小板收缩能力观察
小结复习思考题参考书血小板的主要结构与功能关系
血小板止血功能的内容和血小板激活途径
血小板参数分析的意义
上课教师_ 第__2__页。
1例ABO_疑难血型的鉴定与临床疑难输血探讨
会.老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)[J ].中华创伤骨科杂志,2017,19(11):921-927.[5]中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见[J ].中华医学杂志,2017,97(12):897-905.[6]王皓,徐洪刚.超声引导高位髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折手术中的应用[J ].锦州医科大学学报,2019,40(3):63-66.[7]郑强.围术期静脉输注乌司他丁对髋部骨折老年患者术后谵妄的影响[D ].青岛:青岛大学,2020.[8]谈世刚,周翔,鲁汉杰,等.右美托咪定滴鼻联合髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者围术期的应用效果[J ].临床麻醉学杂志,2022,38(12):1248-1253.[9]阮倩,自华芬,陈莉,等.髂筋膜间隙阻滞联合浅全麻对老年髋骨骨折手术患者围术期皮质醇㊁促肾上腺皮质激素浓度和术后睡眠质量的影响[J ].老年医学与保健,2021,27(4):838-842.[10]王金英,钟明强,郭玲,等.超声引导下髂筋膜神经阻滞联合喉罩全身麻醉在A D 老年患者髋部骨折手术中的临床应用[J ].吉林医学,2023,44(1):92-95.[11]金茹,刘鸽.超声引导下股神经阻滞和髂筋膜间隙阻滞在老年患者全髋关节置换术中的麻醉效果比较[J ].中国医药科学,2022,12(2):89-92.[12]李翃斌,胡佳艳,张燕,等.连续股神经阻滞镇痛对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响[J ].浙江临床医学,2020,22(4):528-529.[13]宋洁,胡宪文,陈齐,等.超声引导下髂筋膜神经阻滞联合全麻对老年股骨近端骨折患者术后血清疼痛介质P G E _2,S P 和认知功能及睡眠质量的影响[J ].现代生物医学进展,2022,22(23):4536-4540.[14]沈莉,马登明.超声引导下腰方肌阻滞与髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折术前镇痛的应用比较[J ].国际医药卫生导报,2020,26(15):2265-2269.[15]乔丽娜,范捷,韩春芝.基于血清C o r ㊁G l u 水平研究腹横筋膜阻滞联合髂筋膜阻滞对老年髋关节置换患者镇痛的作用机制[J 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亚型㊂根据测序结果和基因分型推测该患者基因型为A 1.02/B w .03㊂结论 α-1,3半乳糖基转移酶基因(B 基因)第7个外显子中n t 721处的C >T 变异可导致241位氨基酸由精氨酸变成色氨酸,在该患者的红细胞上检测到A 抗原和弱B 抗原,血清中存在弱抗B 抗体,血清学表型为A B x ㊂A B x 亚型是A B O 血型亚型中的一类,人群中极其罕见,由罕见的等位基因产生㊂对于正反定型不符的异常血型结果应采用多种方法进行鉴定,提高亚型检出率和疑难血型鉴定的准确率㊂关键词:疑难血型; A B O 亚型; 输血; A 102/B w 03中图法分类号:R 457.1+1文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)03-0426-04输血是现代医疗中不可缺少的一部分,但输血之前也存在诸多的问题与挑战,其中血型鉴定对于临床㊃624㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3输血至关重要,正确的血型鉴定才能保证临床用血的安全[1]㊂由于基因突变㊁糖基转移酶数量与活性改变等导致多种正反定型不符的亚型疑难血型出现,导致血清学鉴定难度大,交叉配血困难[2],对检验人员的能力和临床选用合适的血液制品提出了更高的要求㊂通过标准血清学方法进行A B O血型㊁不规则抗体筛查㊁交叉配血试验㊁吸收放散试验和基因测序分型等实验,可进一步提高A B O血型疑难血型鉴定的准确性,以此提高临床用血的安全性和有效性㊂笔者在临床住院患者日常血清抗筛检测样本中发现1例正反定型不符的情况,最终鉴定为A B亚型㊂虽然该例内科患者并未要求输血,但考虑亚型病例较为罕见,故通过分析该例患者的鉴定,进一步探讨了临床输血难点和策略,进而为临床疑难血型鉴定提供案例参考㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料患者,女,70岁,临床诊断为心绞痛,无输血史,有妊娠史,于2020年9月3日在武汉亚洲心脏病医院进行常规血型及不规则抗体筛查,血型检测发现正反定型不符,正定型B抗原凝集强度减弱,疑似亚型,遂进一步展开深入研究㊂1.2试剂与仪器单克隆抗-A(上海血液生物医药有限责任公司,生产批号:20200201,效价1ʒ256);单克隆抗-B(上海血液生物医药有限责任公司,生产批号:20200201,效价1ʒ128);抗-H(江苏力博医药生物技术股份有限公司,生产批号:20160707,效价1ʒ64);抗-A1(江苏力博医药生物技术股份有限公司,生产批号:20180830,效价1ʒ128);A B O红细胞(江苏力博医药生物技术股份有限公司,生产批号: 202008008);3%不规则抗体筛选红细胞(江苏力博医药生物技术股份有限公司,生产批号:20200922); K A-2200日本久保田小型台式专用离心机;O r t h o B i o V u e专用卡式离心机;O r t h o v i s i o n M a x奥森多全自动血型及配血分析仪㊂1.3方法1.3.1血型血清学试验采用试管法和微柱凝胶法检测患者A B O血型㊁R h血型及进行不规则抗体筛查和鉴定[3-4],此外还进行行吸收放散试验㊂所有试验方法均严格按照‘全国临床检验操作规程“[5]或者试剂说明书进行操作㊂1.3.2洗涤红细胞的制取取4支试管,分别加入50μL的健康人A㊁O㊁A B以及本例患者离心后红细胞,然后加入生理盐水至试管2/3~3/4处,充分振荡㊁混匀㊁洗涤后放入久保田离心机1000r/m i n离心1m i n,然后弃去上清生理盐水,重复操作3~5次,最后留下的离心后红细胞即为洗涤红细胞,用于与抗-A1㊁抗-H反应㊂1.3.3 P C R法基因测序分型全血提取D N A采用P C R法对A B O基因的7个外显子进行扩增[6-7],对7个外显子全编码区进行直接测序[8-9],并检索血型抗原基因突变数据库(B GMU T)[10]进行对比㊂2结果2.1本例患者A B O血型正反定型结果试管法显示正定型有A㊁B抗原,反定型B c端有弱反应,见表1㊂表1卡式法与试管法A B O血型正反定型结果方法正定型-A-B-D反定型C t r l/O c A1c B c S e l f 微粒凝胶法4+2+m f4+00W+/试管法4+2+4+001+m f0注:1+m f㊁2+m f分别为凝集强度为1+㊁2+的混合外观凝集;+为凝集;W+为弱;0为不凝集;C t r l/s e l f为自身对照㊂2.2健康人A㊁O㊁A B型洗涤红细胞及本例患者洗涤红细胞(P c)分别与抗-A1㊁-H血清试剂的反应 O 型红细胞表面存在大量前体抗原H㊂P c㊁A c与抗-A1反应强度相同,与抗-H反应强度则是P c更高㊂见表2㊂表2健康人A㊁A B㊁O型标准红细胞及本例患者红细胞与抗-A1与抗-H抗体反应洗涤红细胞-A1-HA c4+W+O c04+A B c3+1+wP c4+1+w注:1+w为反应程度为弱1+;+为凝集;W+为弱;0为不凝集㊂2.3不规则抗体筛查结果患者血清与抗筛细胞Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ号细胞反应均呈阴性,排除不规则抗体存在的可能性㊂见表3㊂表3本例患者血清与筛查细胞反应结果方法筛选细胞Ⅰ筛选细胞Ⅱ筛选细胞Ⅲ结果微粒凝胶法0000试管法0000注:0为不凝集㊂2.4本例患者吸收放散试验结果放散液与标准B 型红细胞反应,与标准O型红细胞不反应,本例患者红细胞表面存在弱B抗原㊂见表4㊂表4患者红细胞吸收放散试验结果项目B c O c患者红细胞放散液2+0对照O细胞放散液00注:+为凝集,0为不凝集㊂2.5基因测序分型结果本例患者A B O基因第1~ 7外显子测序显示A B O基因的第6㊁第7个外显子上存在297A/G㊁467C/T㊁526C/G㊁657C/T㊁703A/ G㊁721C/T㊁796A/C㊁803C/G㊁930A/G杂合,见表㊃724㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y2024,V o l.21,N o.35;第7外显子存在碱基467C>T ;721C>T 变异,此突变引起多肽链氨基酸P 156L ;R 241W 替换,见表6㊂经检索B GMU T ,此患者2个等位基因分别为A 1.02和B w.03,确认该患者A B O 血型的基因型为A B O*A 1.02/B w.03㊂表5 患者血型的基因测序结果核苷酸位置第4外显子188189第6外显子261297第7外显子467526646657681703721771796803829930患者G G C C G G A G C T C G T T C T G G A G C T C C A C C G G G A G 参考序列 A 1.01G C G A C C T C G G C C C G G G A 1.02G C G A T C T C G G C C C G G G B 1.01G C GG C G T T G AC C A CG AO.01G C D e l AC C T C G G C C C G G G O.02AT D e l G C CA C AG C T C G AG B w.03G CGG CG TTG A TCAC G A表6 单核苷酸及氨基酸替换结果等位基因参考基因碱基替换氨基酸替换表现型A 1.02A 1.01467C >T P 156LA 1B w.03B 1.01721C >TR 241W B x3 讨 论A B O 等位基因位于染色体9q34.1~q 34.2,全长19.5k b ,编码区由7个外显子组成,长1062b p㊂第6㊁7号外显子约占编码区长度的77%[11],编码酶的催化活性区同时也是A B O 亚型基因突变的主要区域㊂糖基转移酶A 和B 均由354个氨基酸组成,且具有高度的同源性,二者一级结构仅有4个氨基酸残基的差异㊂A B O 血型系统具有一定的血清学特点,但分子机制各不相同,B 亚型较A 亚型少见,B x 则更是罕见[12],本研究患者鉴定为A B x 亚型,同时血清中检出不规则的弱抗B 抗体㊂A B O 血型基因多态性决定了A B O 血型抗原多态性[13-16],但迄今为止关于A B O 基因完全缺失导致O 表现型的案例较少报道,也未发现A B O 基因碱基连续缺失的现象,提示单核苷酸多态性(S N P s)是形成A B O 基因多态性的重要因素㊂本例患者有2处单个核苷酸的改变导致氨基酸置换,467C>T 导致156位氨基酸由脯氨酸替换为亮氨酸;721C>T 使241位氨基酸由精氨酸替换为色氨酸,但第156位氨基酸不位于酶的催化活性中心,故而此处虽为氨基酸突变但并不影响糖基转移酶的活性与生物学功能㊂但第241位氨基酸则处于糖基转移酶的催化活性区,此处突变后蛋白质一级结构改变导致构象发生改变,使糖基转移酶的特异性㊁活性改变,从而造成A B O 血型中B 抗原表达数目减少,与抗-B 反应凝集强度减弱,形成亚型㊂3.1 疑难输血的原则与方案策略 血型的准确鉴定是临床输血的根本,即便是亚型的疑难临床输血,也需要精确分型,亚型鉴定的意义在于为受血者选择最合适的血液保障输血安全与有效㊂针对上述A B x 亚型的临床输血,同型供血者是最佳选择,按现有的血清学特点来看,最理想的血源应该是相同A B x 亚型血液,但是在现实情况下较难以实现[17]㊂由于患者血清中存在弱B 抗体,虽然强度不高,但在输血的时候不可忽略其作用,临床输血首先就是要保证输注的红细胞不被破坏,故而不能选用B 型血和A B 型血,由于患者血清中存在抗-B ,所以输注A B 型血同样会出现凝集反应,对于A 型血,虽然血清中存在抗-B ,但并不会发生强烈的凝集反应,因为B 亚型抗原的表达不仅有量变而且还有质变;况且随着血液的输入,其中的抗体进入人体循环血液后,也会被稀释而效价降低,因此,A 型血可作为一种输入血型,在患者有输血需求指征的时候,可以选用A 型洗涤红细胞进行输注㊂O 型红细胞被称为 万能输血型 ,在紧急情况下,为挽救生命,避免同种抗体的产生,可以在交叉配血试验满足主侧不凝集的情况下,少量缓慢输入O 型洗涤红细胞㊂总之,绝对安全的输血是没有的,亚型的疑难输血要严防血型的漏判㊁误判,尽可能制订准确㊁有效的输血策略,才能提高安全输血水平[18-19]㊂3.2 基因测序分型对临床罕见亚型的作用 与本例患者血清学相似的另外一种罕见亚型c i s A B 也是红细胞表面存在B 抗原弱表达,同时血浆中有1+~3+的抗-B ㊂2种亚型红细胞表面的A ㊁B ㊁A B 抗原的表达强度类似,仅凭血清学格局难以肯定地区分㊂检索B GMU T A B w 03与c i s A B 基因序列,c i s A B特有的碱基突变在700C >T ,引起第234位氨基酸由脯氨酸替换为丝氨酸(P 234S )[1];本例患者A B w 03在721C >T 发生了特有的点突变,引起241位氨基酸由精氨酸替换为色氨酸(R 241W )㊂二者相比仅存在单㊃824㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3个氨基酸的差异,但-A1和-H反应格局有明显差别㊂不过肉眼观察凝集强度存在主观差别,同时血清学反应也受多种其他因素的干扰,准确度不够高,还是存在无法完全肯定的情况㊂A B O亚型无论是抗原的量变还是质变,其血清学试验外在形式都一样,都仅表现为凝集强弱的变化,这才导致血清学鉴定困难,因此开展基因检测分型技术十分有必要[20],可作为血清学鉴定的重要补充,帮助顺利解决疑难血型鉴定困难的问题,具有重要的临床意义㊂3.3 A B O亚型鉴定基本方法思路一般情况下进行A B O血型正反定型鉴定时,发现正反定型不一致,通常根据是否正定型抗原凝集强度减弱呈双群现象(混合视野M F)㊁红细胞表面H抗原强度以及是否可以通过吸收放散试验检测到弱抗原等进行A B O亚型的鉴定[21]㊂但在鉴定这种疑难血型时,既有技术问题也有患者血型的问题,故而在遇到血型鉴定正反定型不一致的情况下,除常规试验外,正定型试验增加抗-H㊁抗-A1㊁抗-A B血清抗体;反定型增加O型标准红细胞㊁A1型红细胞㊁A2型红细胞等(反定型对于亚型筛检尤为重要,正定型弱抗原不发生凝集反应的时候,反定型的弱抗体可有提示性作用,防止漏检),再进行直接抗人球蛋白试验㊁吸收放散试验㊁基因测序检测等最终准确分型[22]㊂由于实验条件有限并未对本例患者进行家系调查和糖基转移酶活性的测试,缺乏A B O等位基因的遗传方式及该例A B O复合亚型出现的具体机制等信息㊂总之,更全面的基因序列测序和更加完整的家系调查有助于丰富A B O血型的基因多态性㊁A B O亚型形成的关系及其可能的遗传方式㊂参考文献[1]武文,张志波,杨娜,等.一例A B w03亚型的全编码区测序及家系分析[J].中华医学遗传学杂志,2019,36(7): 734-736.[2]雷航,蔡晓红,王钰箐,等.A B_x亚型相关的B型糖基转移酶突变p.R180C的酶动力学研究[J].中国输血杂志, 2020,33(11):1140-1143.[3]尹志柱,田丰,孙国栋,等.2个新的A B 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止凝血功能与自身输血问题上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋
3型, VWF 完全缺乏 (《5%)
27
二期止血检查
28
Intrinsic Pathway
Blood Vessel Injury
XII
XIIa
XI
XIa
Extrinsic Pathway
Tissue Injury Tissue Factor
Thromboplastin
IX
IXa
VIIa
(Fibrinogenolysis)
Plasmin
α- chain
FpA
FpA
D
E
D
纤维蛋白原
FpB
FpB
α- chain
Plasmin
Ｘ碎片
D
E
D X fragment
Plasmin
Ｙ碎片 D
Y fragment
D
D碎片
D fragment
D碎片
E
D D fragment
E
E碎片
E fragment
AT
IIa
Penta MW > 5400 Da 44
XIa
Antithrombin inhibition
IX
IXa
FVIIIa/Ca2+/Phospholipid
X II
Xa
FVa/Ca2+/Phospholipid
IIa
Fibrinogen
Fibrin 45
肝素
不与Ca2+离子发生螯合的抗凝剂，因此大 量回输后不发生低钙血症
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临床输血学疑难实例详析
上海交通大学附属第六人民医院临床输血学教研组提供
1.病例资料
患者,女,18岁。
因右腹股沟出现无痛性肿块伴发热二个月,经穿刺确诊为非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期B组。
血常规检查结果:RBC 1.86×1012/L 、WBC 2.30×109/L 、Hb67g/L 、Plt 76 ×109/L。
申请输注悬浮红细胞2单位，既往无输血史。
2.血型血清学检查
2.1红细胞ABO血型定型
2.1.1红细胞ABO血型正反定型
正定型患者红细胞与抗A呈现3+凝集,与抗A1、抗B不呈现凝集；反定型患者血清与A试剂红细胞1+凝集，与B型试剂红细胞2+凝集，与O型试剂红细胞不凝集,可能除抗-B外尚有其他抗体存在,见表1。
表1 红细胞ABO血型鉴定反应格局谱
反应温度
正定型反定型唾液患者抗A1血
清
效价测定抗
A
抗
A1
抗
B
Ac Bc Oc 自身
c
血型物质
与效价
4 ℃3+ - - + 2+ - - A物质1：32
H物质1：16 1：32
室温3+ - - + 2+ - - 1：16 37 ℃3+ - - + 2+ - - 1：4
2.1.2红细胞吸收放散试验
经患者的红细胞吸收后抗A血清效价由128降为32 ,抗B血清效价仍为128 ,抗A1血清效价仍为32 ,再将吸收后的红细胞作放散试验,放散出抗A,证实患者红细胞上有A抗原无A1抗原和B抗原。
2.1.3唾液血型物质测定
患者唾液中含有A、H 物质；效价：A物质1：32，H物质1：16。
2.2交叉配血试验
患者血液在盐水介质中与A型血液交叉均有凝集反应,与O型血液交叉主侧无凝集、溶血反应,次侧均有凝集反应,推测患者血清中存在抗A1。
2.3血清吸收放散试验
应用A1型红细胞与患者血清1∶1等体积混和,在4℃吸收,吸收后上清液与A1型、O型红细胞无凝集、溶血反应。
吸收后红细胞置56℃放散10min ,放散液与A1 型红细胞凝集2+ ,与O型红细胞无凝集、溶血反应,进一步证实血清中有抗A1。
患者血清经巯基乙醇(2-Me)处理后在盐水介质中与A1型红细胞无凝集、溶血反应,说明该抗体为IgM型。
3.血清学诊断：伴高滴度抗-A1的A2 亚型
【病例评析】
通常情况下，A型抗原分为：A和A1两种。
A1型人红细胞上具有A 和A1两种血型抗原，A2型人红细胞上只具有A一种血型抗原。
我国人群中A型人多为A1亚型，A2亚型在A型人中不足1%。
据国内文献报告西安地区A2及A2B型分别为0.59%和2.13%，合肥地区A2及A2B型分别为1.75%
和1.86%，广东地区A2及A2B分别为0.40%和2.00%，上海地区A2及A2B型分别为0.52%和4.03%。
约1.5% A2型与24%A2B型的人血清中可能存在抗A1。
在室温下，抗A1只能与A1型红细胞产生凝集，而与A2型红细胞不产生凝剂。
A2亚型血型血清学方面与A1型区别在于：A2亚型红细胞与抗H 试剂血清反应呈2+～3+凝集，与抗A1试剂血清不凝集，A2亚型血清与A1型试剂红细胞可呈+凝集。
总之，A2亚型可根据下列的血型血清学特点进行诊断，见表2。
表2
反应温度受检红细胞与试剂血清的反
应
受检血清与试剂红细胞的反应分泌型
唾液含抗A 抗
A
1
抗
B
抗
A，B
抗H A
1
c A
2
c B
1
c Oc 自身c
4 ℃3+ - - 4+ 2+/3+ 1+/2+ - 2+/4+ - - A及H 室温2+/3+ - - 4+ 2+/3+ W+/1+ - 2+/4+ - -
37 ℃W+/2+ - - 4+ 2+/3+ -/ W+ - 2+/4+ - -
在临床输血中,A1、A2亚型不需加以区别。
只有当A2亚型血清中存在高滴度抗A1情况时,并在室温和37℃时均能与A1亚型红细胞起反应,可导致溶血性输血反应时，才在输注悬浮红细胞不给予A1亚型,而只给予输注A2亚型。
但值得注意的是由于我国人群中A2亚型十分少见, 故A2亚型血液不易得到。
因此，在临床输血时，可考虑输O型洗涤红细胞，血浆输注可选择AB型。
倘若作为供血者时，必须考虑到A2亚型血浆中存在的抗A1对A1型患者红细胞（受血者）的影响。
因此，从临床安全输血的角度上考虑A2亚型供血者全血不能输注给A1型患者。