中国社会医疗保险概述
2．参合情况
从不同地区来看，东部地区的农业人口参合率较高，但贫 困和特困人口的参合率较低。中西部地区的农业人口参合 率较低，但五保户、贫困和特困人口的参合率较高。
三、面临的挑战
1、保障力度不够 2、费用控制不利 3、制度管理、运行效率不高 4、保险制度不公平
四、应对策略
1、加强医疗保险基金管理和监督在管理上，要求将 基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用， 不得挤占挪用，并要建立健全预决算制度、财务 会计制度和内部审计制度。
(四)新型农村合作医疗制度
1．主要特点
相对传统合作医疗制度而言，新型农村合作医疗制度的最 大特点在于，筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政 府的筹资责任，加大了政府的支持力度。在医疗制度的筹 集上政府承担了大部分责任。资金问题一直是合作医疗制 度的瓶颈，新型农村合作医疗制度在资金筹集渠道和筹集 标准上，突出了各级财政的资金支持和引导作用。
3．起付标准 按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹 基金和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分： 一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划 人方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定。
(三)城镇居民基本医疗保险制度
1．保障对象 保障对象包括不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的未 成年人、已到退休年龄但无退休待遇的老年人以于这项保险制度刚刚在全国范围内开始试点，其缴费水平和 保障水平各地不一。很多地方倾向于从低水平起步，缴费水平 很低，保障水平也很低。
3．筹资方式 城镇居民基本医疗保险以个人(家庭)缴费为主，政府给予适当补 助，有条件的用人单位对职工家属参保费用也可以给予补助。
4．费用支付 主要用于支付参保居民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费 用和规定病种门诊医疗费用。城镇居民基本医疗保险设定统筹 基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上、最 高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城镇居民按一定比 例分担。
2、加强医疗服务的管理 3、坚持社会医疗保险自愿和适当强制参加 4、建立方便快捷的核销机制 5、加强宣传力度
本章结束
(二)城镇职工基本医疗保险制度
1．享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投 资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
2．统筹范围 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当 地职工工资总额的6％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为 本人工资的2％左右
从不同地区来看，东部地区的农业人口参合率较高，但贫 困和特困人口的参合率较低。中西部地区的农业人口参合 率较低，但五保户、贫困和特困人口的参合率较高。
三、面临的挑战
1、保障力度不够 2、费用控制不利 3、制度管理、运行效率不高 4、保险制度不公平
四、应对策略
1、加强医疗保险基金管理和监督在管理上，要求将 基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用， 不得挤占挪用，并要建立健全预决算制度、财务 会计制度和内部审计制度。
(四)新型农村合作医疗制度
1．主要特点
相对传统合作医疗制度而言，新型农村合作医疗制度的最 大特点在于，筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政 府的筹资责任，加大了政府的支持力度。在医疗制度的筹 集上政府承担了大部分责任。资金问题一直是合作医疗制 度的瓶颈，新型农村合作医疗制度在资金筹集渠道和筹集 标准上，突出了各级财政的资金支持和引导作用。
3．起付标准 按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹 基金和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分： 一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划 人方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定。
(三)城镇居民基本医疗保险制度
1．保障对象 保障对象包括不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的未 成年人、已到退休年龄但无退休待遇的老年人以于这项保险制度刚刚在全国范围内开始试点，其缴费水平和 保障水平各地不一。很多地方倾向于从低水平起步，缴费水平 很低，保障水平也很低。
3．筹资方式 城镇居民基本医疗保险以个人(家庭)缴费为主，政府给予适当补 助，有条件的用人单位对职工家属参保费用也可以给予补助。
4．费用支付 主要用于支付参保居民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费 用和规定病种门诊医疗费用。城镇居民基本医疗保险设定统筹 基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上、最 高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城镇居民按一定比 例分担。
2、加强医疗服务的管理 3、坚持社会医疗保险自愿和适当强制参加 4、建立方便快捷的核销机制 5、加强宣传力度
本章结束
(二)城镇职工基本医疗保险制度
1．享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投 资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
2．统筹范围 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当 地职工工资总额的6％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为 本人工资的2％左右
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医疗社会保险-社会保障学第六章
明确政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导 地位：公共卫生服务主要通过政府筹资；基本医疗服 务由政府、社会和个人三方合理分担费用。
强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面 的职责，维护公共医疗卫生的公益性。
四分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利 和非营利分开）：破除体制障碍
医药不分：垄断了消费者就医用药的选择。 管办不分：当卫生部门既管医院，又办医院，既管
第六章
医疗社会保险
上次课讨论学习
延迟退休和提前退休的问题。
农村社会养老保险问题。
养老保险的社会覆盖面：一是是否
应当将公务员以及由国家全额拨款的事业单 位工作人员纳入现行的养老保险体系，形成 统一的养老保险制度；二是是否应当将城镇 劳动者全部纳入到养老保险体系；三是农村 劳动者的养老保险如何解决。
对药品控制----对医患双方控制
（二）重视和建立基础的初级医疗服务
治疗与预防
（三）重视老年人的医疗服务 （四）加强医疗保险管理，提高医疗 及其服务效率
四、医疗保险制度实践中需注意 的几个问题
（一）应当突出强调解除人们疾病医 疗后顾之忧，保障劳动者健康和努力提高 国民身体素质的宗旨。不能完全相信市场， 也需国家干预；
1、新型农村合作医疗制度的建立
含义
新型农村合作医疗保险制度是由政 府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统 筹为主的农民医疗互助共济制度。
特点
（1）是政府主导下的农民医疗互助 共济制度，由政府组织、引导、支持；
（2）资金来源主要靠以政府投入为 主的多方筹资，中央和地方财政每年都要 安排专项资金予以支持；
二、中国医疗社会保险制度
城市：
公费----国家机关事业单位工作人员及高 校学生;
强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面 的职责，维护公共医疗卫生的公益性。
四分开（政事分开、管办分开、医药分开、营利 和非营利分开）：破除体制障碍
医药不分：垄断了消费者就医用药的选择。 管办不分：当卫生部门既管医院，又办医院，既管
第六章
医疗社会保险
上次课讨论学习
延迟退休和提前退休的问题。
农村社会养老保险问题。
养老保险的社会覆盖面：一是是否
应当将公务员以及由国家全额拨款的事业单 位工作人员纳入现行的养老保险体系，形成 统一的养老保险制度；二是是否应当将城镇 劳动者全部纳入到养老保险体系；三是农村 劳动者的养老保险如何解决。
对药品控制----对医患双方控制
（二）重视和建立基础的初级医疗服务
治疗与预防
（三）重视老年人的医疗服务 （四）加强医疗保险管理，提高医疗 及其服务效率
四、医疗保险制度实践中需注意 的几个问题
（一）应当突出强调解除人们疾病医 疗后顾之忧，保障劳动者健康和努力提高 国民身体素质的宗旨。不能完全相信市场， 也需国家干预；
1、新型农村合作医疗制度的建立
含义
新型农村合作医疗保险制度是由政 府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人、集体和政府多方筹资，以大病统 筹为主的农民医疗互助共济制度。
特点
（1）是政府主导下的农民医疗互助 共济制度，由政府组织、引导、支持；
（2）资金来源主要靠以政府投入为 主的多方筹资，中央和地方财政每年都要 安排专项资金予以支持；
二、中国医疗社会保险制度
城市：
公费----国家机关事业单位工作人员及高 校学生;
社会医疗保险系统课件.ppt
在实际运营过程中，为了形成一定的竞争 环境，提高效率，达到相互监督的目的， 常常也需要两个系统能够相对独立地运行。
2024/11/23
6
2、 医疗保险系统与社会保障系统
医疗保险系统是社会保险系统的主要构成 部分；
社会保险系统是社会保障系统中最主要的 部分；
所以医疗保险系统是社会保障系统的重要 组成部分。
医疗保险决策：在医疗保险供求调查和预测的基 础上，确定医疗保险发展的具体目标，选择医疗 保险运作最佳活动方案的过程。
2024/11/23
30
本章总结
社会医疗保险系统的构成要素，各方 之间的关系；
社会医疗保险的需求与供给，怎样调 节达到需求的平衡。
2024/11/23
31
作业：
预习：医疗保险模式，重点掌握 各种模式的特征、优缺点。
2024/11/23
21
第三节 医疗保险的需求与供给
一、医疗保险需求
1、医疗保险需求的概念 医疗保险需求是指在一定时期内、
一定价格水平上消费者愿意并且能够购 买的医疗保险服务量，用货币计量单位 表示即为医疗保险金额。
2024/11/23
22
2、医疗保险需求形成的条件
医疗保险消费意愿
货币支付能力
29
3、医疗保险决策的三个环节
医疗保险供求调查
医疗保险同期预测：概念：在广泛的调查基础上，对
加工整理过的资料进行分析研究，判断医疗保险供求的发 展趋势。目的：在宏观上是为了从社会的高度掌握保险供 求发展的总规模，确定医疗保险发展的总方针，决定医疗 保险供求管理和调控的总策略；在微观上是为了保证各医 疗保险经营机构确定正确的经营决策和编制准确的医疗保 险经营计划。
有政府部门的参与是其主要特点。
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2、 医疗保险系统与社会保障系统
医疗保险系统是社会保险系统的主要构成 部分；
社会保险系统是社会保障系统中最主要的 部分；
所以医疗保险系统是社会保障系统的重要 组成部分。
医疗保险决策：在医疗保险供求调查和预测的基 础上，确定医疗保险发展的具体目标，选择医疗 保险运作最佳活动方案的过程。
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本章总结
社会医疗保险系统的构成要素，各方 之间的关系；
社会医疗保险的需求与供给，怎样调 节达到需求的平衡。
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作业：
预习：医疗保险模式，重点掌握 各种模式的特征、优缺点。
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第三节 医疗保险的需求与供给
一、医疗保险需求
1、医疗保险需求的概念 医疗保险需求是指在一定时期内、
一定价格水平上消费者愿意并且能够购 买的医疗保险服务量，用货币计量单位 表示即为医疗保险金额。
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2、医疗保险需求形成的条件
医疗保险消费意愿
货币支付能力
29
3、医疗保险决策的三个环节
医疗保险供求调查
医疗保险同期预测：概念：在广泛的调查基础上，对
加工整理过的资料进行分析研究，判断医疗保险供求的发 展趋势。目的：在宏观上是为了从社会的高度掌握保险供 求发展的总规模，确定医疗保险发展的总方针，决定医疗 保险供求管理和调控的总策略；在微观上是为了保证各医 疗保险经营机构确定正确的经营决策和编制准确的医疗保 险经营计划。
有政府部门的参与是其主要特点。
第七章 医疗社会保
例一：英国国民保健服务（NHS）
一、英国国民保健服务的特点 （一）国家保障 （二）三级医疗服务网络：综合性私人诊所（即社区全科医 生）、医院和专业门诊诊所、地方社区医疗服务部门 （三）免费医疗 （四）集中管理 二、英国国民保健服务的管理体制（卫生部、地域卫生署、 地段卫生处） 三、英国国民保健服务体系中的医院服务 四、英国家庭医生的初级医疗服务 五、英国社区医疗保健服务
2007年医疗卫生十大事件
牙防组“黑洞”彻底曝光，违规收取“认证”收入 208.5万元 “伪科学”斗士枉称“中医害死人”，勿用名人效 应炒作“反中医” 论调 增强性功能药品广告受限，违法广告最后一月仍肆 虐 四分开原则展望医院远景望成破解“看病难”破冰 之举 医改新方案将出台，“政府主导”，趋势明朗化
医改新政即将出台
新医改总体方案
共形成了包括北京大学版，复旦大学版，世卫组织 版、麦肯锡版等10套方案。 千呼万唤未出来。卫生部部长陈竺在参加全国政协 农工党分组讨论时，坦言目前医疗系统内部在推动 医改的积极性上存在不足，并表示“现在还不是卫 生部高调的时候，要做‘老黄牛’，还要准备挨社 会十年至二十年的批评。 总的是围绕“看病贵、看病难、全民医保、医药分 家、医患关系、公立医院”六大主题和难题进行
一、我国传统医疗社会保险制度
（二）传统医疗保险制度的问题 1 ．医疗资源分布不均 ,少数人的过度消费、无效消 费及浪费，与绝大多数人的无法消费和无能力消费 现象并存。 （举例说明） 2．城镇干部职工的医疗费由国家财政和企业包揽， 财政和企业不堪重负。 3．单位办医疗形成了不少弊端 ：医疗费用缺乏统 筹互济 ；形成劳动力流动的城乡壁垒和行业职业壁 垒；自办医院或卫生机构 ，“小企业，大社会”。
中国基本医疗保险制度
进一步保障。
支付方式及流程
直接结算
参保人员在定点医疗机构就医时，只 需支付个人自付部分，其余费用由医 保基金与医疗机构直接结算。
手工报销
因特殊原因未能直接结算的医疗费用 ，参保人员可持相关票据到医保经办 机构进行手工报销。
异地就医结算
参保人员在异地就医时，需先办理异 地就医备案手续，然后按照就医地政 策进行结算。
现状
目前，中国基本医疗保险制度已经实现了全民覆盖，参保人数不断增加，保障水平逐步 提高。同时，政府还加强了对医疗机构的监管和改革，推动了医疗卫生事业的发展。
基本原则和目标
01
基本原则
中国基本医疗保险制度的基本原则包括公平性原则、合理 性原则、发展性原则和可持续性原则。其中，公平性原则 是指所有参保人员应享有平等的医疗保障待遇；合理性原 则是指医疗保险基金的筹集和使用应合理、高效；发展性 原则是指医疗保险制度应与经济社会发展水平相适应；可 持续性原则是指医疗保险制度应能够长期稳定地运行。
03
医疗保险待遇及支付 方式
待遇种类与标准
住院医疗待遇
包括床位费、药品费、 检查费、治疗费等，根 据医保政策按比例报销
。
门诊医疗待遇
普通门诊、特殊疾病门 诊等，按政策规定支付
一定比例的费用。
生育医疗待遇
女性参保人员在生育期 间产生的医疗费用，按
政策给予一定补助。
大病保险待遇
对参保人员因患大病产 生的高额医疗费用给予
未来发展趋势及建议
推进多元化筹资
建立政府、社会、个人共同参与的多元化筹 资机制，减轻财政压力。
提高服务质量与效率
加强医疗机构监管，推行按病种付费等改革 措施，提高服务质量和效率。
加强区域协调发展
支付方式及流程
直接结算
参保人员在定点医疗机构就医时，只 需支付个人自付部分，其余费用由医 保基金与医疗机构直接结算。
手工报销
因特殊原因未能直接结算的医疗费用 ，参保人员可持相关票据到医保经办 机构进行手工报销。
异地就医结算
参保人员在异地就医时，需先办理异 地就医备案手续，然后按照就医地政 策进行结算。
现状
目前，中国基本医疗保险制度已经实现了全民覆盖，参保人数不断增加，保障水平逐步 提高。同时，政府还加强了对医疗机构的监管和改革，推动了医疗卫生事业的发展。
基本原则和目标
01
基本原则
中国基本医疗保险制度的基本原则包括公平性原则、合理 性原则、发展性原则和可持续性原则。其中，公平性原则 是指所有参保人员应享有平等的医疗保障待遇；合理性原 则是指医疗保险基金的筹集和使用应合理、高效；发展性 原则是指医疗保险制度应与经济社会发展水平相适应；可 持续性原则是指医疗保险制度应能够长期稳定地运行。
03
医疗保险待遇及支付 方式
待遇种类与标准
住院医疗待遇
包括床位费、药品费、 检查费、治疗费等，根 据医保政策按比例报销
。
门诊医疗待遇
普通门诊、特殊疾病门 诊等，按政策规定支付
一定比例的费用。
生育医疗待遇
女性参保人员在生育期 间产生的医疗费用，按
政策给予一定补助。
大病保险待遇
对参保人员因患大病产 生的高额医疗费用给予
未来发展趋势及建议
推进多元化筹资
建立政府、社会、个人共同参与的多元化筹 资机制，减轻财政压力。
提高服务质量与效率
加强医疗机构监管，推行按病种付费等改革 措施，提高服务质量和效率。
加强区域协调发展
第8章+医疗保险
个人帐户----- 30%左右
4、基本医疗保险支付政策的规定（三条）：
一是统筹基金和个人帐户要分开管理，分别核算。
二是要明确统筹基金和个人帐户的各自支付范围。
个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出 统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出
三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准。
一、城镇医疗保险制度
（一）产生和发展
（二）现状
（三）城镇职工基本医疗保险制度的基本框架
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》。基本框架如下： 1、覆盖范围------指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工。
无论是国有单位还是非国有单位，不论是效益好的企业还 是效益差的企业，都要参加基本医疗保险。
2、使用基本医疗保险三大注意
第一、到定点医院就医 别忘带“蓝本” 参加医保的职工都有一本医保手册(俗称“蓝 本”)，上面有自己选定的基本医疗保险定点医院。 第二、并非所有费用都可报 医保报销范围有限 第三、报销要及时 提交单据需齐全
案例分析---------
三、医疗保险的原则
1、风险共担原则 2、保障健康面前“人人平等”原则 3、医疗保险基金管理的规范化原则 4、医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水 平相适应原则
四、医疗保险基金和医疗保险给付
（一）医疗保险基金----筹集
医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运作的起点。
1、筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余。
4、基本医疗保险支付政策的规定（三条）：
一是统筹基金和个人帐户要分开管理，分别核算。
二是要明确统筹基金和个人帐户的各自支付范围。
个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出 统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出
三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准。
一、城镇医疗保险制度
（一）产生和发展
（二）现状
（三）城镇职工基本医疗保险制度的基本框架
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》。基本框架如下： 1、覆盖范围------指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工。
无论是国有单位还是非国有单位，不论是效益好的企业还 是效益差的企业，都要参加基本医疗保险。
2、使用基本医疗保险三大注意
第一、到定点医院就医 别忘带“蓝本” 参加医保的职工都有一本医保手册(俗称“蓝 本”)，上面有自己选定的基本医疗保险定点医院。 第二、并非所有费用都可报 医保报销范围有限 第三、报销要及时 提交单据需齐全
案例分析---------
三、医疗保险的原则
1、风险共担原则 2、保障健康面前“人人平等”原则 3、医疗保险基金管理的规范化原则 4、医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水 平相适应原则
四、医疗保险基金和医疗保险给付
（一）医疗保险基金----筹集
医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运作的起点。
1、筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余。
社会保障制度概述
社会保障制度概述社会保障是指政府为保护国民的生命、健康、财产和合法权益，提供一定程度的保障，以及在特殊情况下帮助其恢复、保障生活的制度。
社会保障制度广义上包括社会保险、社会救助和社会福利三个方面。
一、社会保险社会保险是一种利用金融手段，聚集社会资源，为劳动者创造一定保障和福利的制度。
社会保险的建立，不仅有利于保障个人权益，更有利于整个社会的发展。
我国的社会保险制度主要包括五大险种，即：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
养老保险是为应对人口老龄化的挑战，在全国范围内推行的一项制度。
目前，我国的养老保险制度以基本养老保险为主。
基本养老保险由中央和地方政府共同财政支持，是建立在工龄上的收支平衡制度。
医疗保险是指由国家政府、企业和个人缴费，共同建立的医疗保险制度。
主要为城乡居民提供医疗保障服务，包括住院、门诊、特殊病种、慢性病等医疗服务项目。
我国的医疗保险制度目前已经基本覆盖全国。
失业保险是为失业人员提供短期的经济支持和再就业帮助的社会保险制度。
现在，我国失业保险系统已经覆盖了整个国家。
工伤保险是为工人在生产中发生意外处置其不幸事件的补偿制度。
工伤的救助对象是任何因工致残、死亡的职工及其家属。
工人在工作中，碰到意外，受伤或者殉职，他们的家属能够得到一定的抚恤金和其他福利保障。
生育保险是由政府通过缴费过程对劳动者生育、育儿的各种费用进行补贴。
生育保险是社会保险法规定的新兴的险种，也是第一个在国内，得到普遍开展的社会保险项目。
二、社会救助社会救助是在最为基本的生活需要上给予最低限度的保障，给予生活困难，丧失生活自理能力的人以救济补助，确保人民生活水平在一定程度上的基本底线。
我国的社会救助制度中，涉及到的人群包括，城市困难家庭、农村困难家庭、特困人员、孤儿和失能长者。
城市困难家庭是指因重大疾病、意外或其他原因，无法自理，生活无着落的人。
一般而言，被认定为短期困难家庭，他们可以获得临时性救助。
被认定为长期困难家庭的人，可以享受长期的救助服务。
医疗社会保险要领学习
德国社会医疗保险模式的特点是： 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保 险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少 无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保 人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗 保险待遇。 98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是 针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例 不高的自付额。此外，疾病基金还在病人因病 不能工作的第7周开始，为病人支付其薪水的 80%，而在前6周内雇主必须支付全额薪水。
英国的国家医疗保险：该模式是典型的全民 福利型医疗体制模式，所有合法居民，哪怕是 外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上 免费的医疗服务。 该模式主要由政府提供医疗保健，医疗费用 80%来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保 险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责 失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病 人收费。公立医疗系统提供的服务覆盖99％的 国民，私营医疗作为补充，服务对象是收入高、 要求高的人群。
优点：能合理利用卫生资源。覆盖面广 和基本免费的特性，保障了“人人享有 初级卫生保健”的公平性，同时降低了 卫生总费用。
缺点：该体系保健资金的很大一部分用于维
持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用 不到总数的40％。 免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效 益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下， 病人得不到及时的医疗服务。 据英国皇家医学会调查，需要住院的慢性病人 中有65％的病人至少要等一个月的时间才能入 院，30％的病人需要等半年，5％的病人需要 等一年半以上。因此，服务质量问题在这种免 费的医疗制度模式中尤为突出。
医疗社会保险的筹资方式 固定保险费金额 按工资的百分比缴纳 按个人收入的百分比缴纳 按区域缴纳
社会医疗保险的基础知识简介
人 单 位 和职工 共 同缴纳 。 目前 我 区 的用 人单 位缴 费 率 是 职工 工资 总额 的 ７５ 在职 职工 个人 缴 费率 为 ．％， 本 人 工 资收 入 的 ２ ，退 休 职工个 人 不 缴纳 基 本 医 ％ 疗 保 险费 。基 本医疗 保 险基金 由统 筹基 金 和个人 帐 户 构 成 。职 工个 人 缴纳 的基 本 医疗 保 险 费 ， 部划 全
于 自治 区级 机关 事 业单 位 的 职来自工来 说 ， 过 最 高支 超
统筹 和个 人账 户相 结合 。基本 医疗 保 障是 指保 证职
工 在患 病 时 能得 到 目前 所 能提 供 给他 的 、 支付 得 能 起 的 、 宜 的 治 疗 技 术 ， 包 括 基 本 药 物 、 本 服 适 它 基 务 、 本技 术 和基本 费用 等 内容 。 目前 ， 区 自治 区 基 我
高 不超 过 ３ ％。退 休人 员个 人 帐户 的资金 全部 从单 ５ 位缴 费部 分解 决 。个人 帐户 的 资金可 用来 支付 小额 医疗 费 用 、 门诊 医疗 费用 ， 在定 点 药 店 购药 等 ； 筹 统
充 医疗保 险 三个层 次 构成 。基本 医疗 保 险是社 会保
障体 系 中重 要 的 组 成 部 分 ， 由 政 府 制定 、 人单 是 用 位 和职工 共 同参加 的一 种社 会保 险 。它是按 照 用人 单 位 和 职 工 的 承 受 能 力来 确 定 大 家 的 基 本 医 疗 保 障 水平 ， 有 广 泛性 、 济 性 、 制性 的特 点 。基 本 具 共 强 医疗 保 险制 度 的原 则 是 ： 本 医疗 保 险 的水 平 要 与 基 社会 主 义初 级 阶段 生 产力 发 展水 平 相 适 应 ， 镇 所 城
人 个 人 帐户 ； 人单 位 缴 纳 的基 本 医 疗保 险 费 一部 用 分 用 于建 立 统筹 基 金 ， 部分 划 人 个人 帐户 。 划人 一 个 人 帐户 的 比例 ，一 般 为 用人 单 位缴 费 的 ３ ％ ， ０ 最
社会医疗保险基础知识
社会医疗保险基础知识社会医疗保险基础知识社会医疗保险是国家建立的一种社会保障体系，旨在保护人民身体健康，缓解医疗费用压力，强化社会保障意识。
本文将详细介绍社会医疗保险的基础知识，包括以下几个章节：一、社会医疗保险的概念社会医疗保险是一种通过集体参加、个人和用人单位共同承担的方式，为参保人提供医疗保障、支付医疗费用的社会保险制度。
它涵盖了医疗费用、生育保险等方面的保障，并以公共资源调剂为基础，实现全民参保、全民享受医疗保障的目标。
二、社会医疗保险的参保对象社会医疗保险的参保对象主要包括在职职工、退休人员、城镇居民和农村居民。
其中，在职职工和退休人员参保主要通过用人单位代扣代缴的方式，城镇居民和农村居民参保则由居民个人缴费。
三、社会医疗保险的基金来源和管理社会医疗保险的基金主要来源于个人缴费、用人单位缴费和补贴。
个人缴费包括职工个人工资中的医疗保险费和个人所得税，用人单位缴费则是企业按一定比例缴纳。
基金管理主要由社会保险基金管理机构负责，确保基金的安全和有效使用。
四、社会医疗保险的医疗费用报销社会医疗保险能够为参保人员报销一定比例的医疗费用，具体报销比例和标准根据不同地区和不同类型的医疗费用而有所不同。
参保人员需在医疗机构就诊时出示社会医疗保险卡，并按规定程序报销。
五、社会医疗保险的保障范围和待遇社会医疗保险的保障范围包括基本医疗保险、大病保险、门诊费用报销、门诊慢性病管理等。
具体待遇标准由社会保障管理部门制定。
附件：1·社会医疗保险参保申请表2·社会医疗保险费用报销申请表3·社会医疗保险参保手册法律名词及注释：1·社会医疗保险法：指《中华人民共和国社会医疗保险法》。
2·参保人：指缴纳社会医疗保险费的个人。
3·社会保障基金管理机构：指负责管理社会医疗保险基金的专门机构。
4·医疗费用报销：指社会医疗保险根据规定范围和比例为参保人员支付医疗费用的行为。
中国医疗保险
待遇支付
地方政府明确医疗保险待 遇支付的范围、标准和程 序，确保参保人员能够及 时获得医疗费用报销。
基金管理
地方政府负责医疗保险基 金的管理和监督，确保基 金的安全、有效和可持续 运行。
相关法律法规解读
01
《社会保险法》
该法律对医疗保险制度进行了全面规范，明确了参保人员的权利和义务
，以及医疗保险经办机构的职责和法律责任。
推进医保支付方式改革
探索按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式，控制医疗费用不合理增长。
加强医保基金监管
完善医保基金管理制度，加强监管力度，防 止欺诈和浪费。
促进区域协调发展
加强不同地区之间的医疗保险合作与交流， 推动资源均衡分配。
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REPORTING
收入保障保险
护理保险
以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少 为给付保险金条件的保险，如失能保险等 。
以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发 护理需要为给付保险金条件，为被保险人的 护理支出提供保障的保险。
PART 03
医疗保险政策与法规
REPORTING
国家政策指导原则
全民覆盖
国家政策致力于实现医疗保险的 全民覆盖，确保所有公民都能享
REPORTING
资金来源与运用
资金来源
医疗保险资金主要来源于个人缴费、单位缴费以及政府补贴，其中个人缴费是 基本医疗保险费的主要来源之一。
资金运用
医疗保险资金主要用于参保人员的医疗费用补偿，包括住院费用、门诊费用、 药品费用等。同时，部分资金也用于医疗保险经办机构的管理和运行费用。
参保登记与缴费管理
03
社会稳定功能
04
医疗保险制度的建立和发展，有 助于缓解社会矛盾，维护社会稳 定。通过实现全民覆盖和逐步提 高保障水平，增强了人民群众对 医疗卫生服务的可及性和满意度 ，促进了社会和谐与发展。