新农合门诊统筹巡查督导表

全区行风专项整治工作督查表(规范诊疗)

4.建立临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用；
5.麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况；
6.药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。
4.规范临床检查，诊断，治疗，使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。
1.成立医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作；
6.推广适宜技术。
全区行风专项整治工作督查表
（规范诊疗）
督查组成员（签字）：受检单位（签字）：
检查要点
检查项目及要求
检查结果（亮点与不足）
1.持续改进医疗质量，规范诊疗行为。
1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度；
2.健全医疗质量管理与控制体系；
3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;
4.探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制。
2.制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器械临床使用安全管理体系；
3.建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并主动或定期向卫健行政部门、食品药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息；
4.临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中；
2.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。
1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；
2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生健康委标准或结合本地情况细化等）；
3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；

新农合门诊统筹制度(全文)

新农合门诊统筹制度(全文) 第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。

第二章组织机构第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。

县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。

第四条乡镇合管办设立专职管理员。

专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。

第五条乡镇合管办主要职责㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。

㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。

㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。

㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。

㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。

第三章基金分配第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。

第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。

第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。

当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。

第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。

第四章医疗补偿第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。

但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。

㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。

河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见(试行

河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）来源: 办公室发布时间: 2009-9-1 16:11:23豫卫农卫〔2009〕5号河南省卫生厅河南省财政厅关于印发《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》的通知各省辖市卫生局、财政局，有关扩权县（市）卫生局、财政局：为指导和规范新型农村合作医疗门诊统筹工作的开展，根据省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）的通知》（豫卫农卫〔2009〕4号）有关精神，现将《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》印发给你们，请结合当地实际，认真组织实施。

二○○九年八月二十八日河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）逐步实施普通门诊统筹，是发展完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的重要举措，对进一步扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益和参合农民健康水平具有重要意义。

根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）》精神，为推动新农合普通门诊统筹工作的顺利开展，制定本指导意见。

一、基本原则新农合门诊统筹包括普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）、特殊病种大额门诊费用补偿。

2010年，各省辖市要在继续完善住院统筹、特殊病种大额门诊补偿的基础上，选择乡村两级卫生服务网络比较健全、新农合管理比较规范的2-3个县（市、区）开展门诊统筹试点，鼓励各省辖市积极创造条件，整体推进，原则上省政府确定的医改试点县（市、区）要全面实行门诊统筹，以往实行门诊统筹与家庭账户相结合的县（市、区），2010年要全面过渡为门诊统筹模式。

2011年进一步扩大门诊统筹覆盖范围，力争到2012年全省所有开展新农合县（市、区）全部实行门诊统筹。

开展门诊统筹应当坚持以下原则：（一）以收定支，保障适度。

通过实施门诊统筹，对参合农民普通门诊就诊费用予以补偿，满足参合农民常见病、多发病的门诊医疗需求。

门诊统筹的补偿水平要与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。

医保自查自纠表格

医保自查自纠表格为了确保医保事务的合规性和稳定性，医疗机构应建立健全的自查自纠制度，定期进行内部审核和改进。

下面是一份医保自查自纠表格，供各医疗机构参考使用。

一、医疗服务项目自查自纠1. 请核对医疗服务项目收费是否合规，是否存在价格超标、重复收费等问题。

2. 是否存在医疗服务项目开立虚假处方、虚假病历等行为。

3. 是否存在医疗服务项目过度医疗、虚假诊断等问题。

4. 是否存在医疗服务项目与药品搭售、服务转嫁等问题。

二、医疗费用报销自查自纠1. 请核对医疗费用报销凭证是否真实有效，是否存在虚假发票等问题。

2. 是否存在医疗费用报销时填写资料错误、遗漏等问题。

3. 是否存在医疗费用报销审核流程不规范、操作失误等问题。

4. 是否存在医疗费用报销时未按规定收取自付部分等问题。

三、基金使用自查自纠1. 是否基金使用透明度不高，存在挪用、骗取等问题。

2. 是否基金使用管理不规范，存在滥用、浪费等问题。

3. 是否基金使用存在审批程序不明确、监督不到位等问题。

4. 是否基金使用存在违规套取、挪用资金等情况。

四、权益维护自查自纠1. 是否医保权益维护工作不到位，存在违规收费、拒绝报销等情况。

2. 是否医保权益维护工作缺乏宣传、培训等措施。

3. 是否医保权益维护工作存在监管不力、投诉处理不及时等问题。

4. 是否医保权益维护工作中存在腐败、失职等现象。

五、其他自查自纠1. 请描述其他可能存在的医保问题，例如药品管理、医疗器械使用等。

2. 请列出可能存在的医保风险点，并提出改进措施。

3. 请说明医保自查自纠的具体方法和流程，以及相关部门和人员的责任分工。

4. 请检查医保自查自纠记录的保管和归档情况，确保信息安全和审计可追溯性。

在医保自查自纠工作中，医疗机构需逐项核实问题并及时整改，建立健全长效机制，确保医保事务的规范和稳定。

只有通过不断自查自纠，医疗机构才能提高医保管理水平，为广大患者提供更好的医疗服务。

希望各医疗机构严格执行医保自查自纠表格，并持续改进完善工作，共同维护医保制度的公平、公正和公开。

村卫生所督导表

2016年村卫生所基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所督导时间：督导内容工作进展情况存在问题建议1、建立居民健康档案居民规范建档人数、建档率更新档案记录份数2、健康教育发放健康教育宣传资料、播放音像资料种类健康教育宣传栏更新次数开展公众健康咨询活动次数举办健康知识教育讲座次数3、预防接种协助适龄儿童建卡建证通知协助适龄儿童按时接种免疫规划疫苗协助开展预防接种异常反应报告处理4、儿童保健协助开展0-6岁婴幼儿健康管理新生儿访视5、孕产妇保健产后访视协助开展孕期健康管理6、老年人保健65岁以上老年人建档数当年度协助开展65岁以上老年人体检情况65岁以上老年人管理情况7、高血压病管理高血压患者建档人数高血压患者随访情况高血压患者健康体检情况8、2型糖尿病管理2型糖尿病患者建档人数2型糖尿病患者随访情况糖尿病患者年度体检情况9、重性精神病管理重性精神病患者建档人数提供4次随访的重性精神病管理情况重性精神病患者体检情况10、传染病防治及突发公共卫生事件处理配合做好本村传染病或突发公共卫生事件工作可疑传染病的报告协助做好疫点处理等防治工作11、卫生监督协管服务配合开展饮用水安全、学校卫生公共场所卫生的巡查、非法行医和非法采供血等事件报告协助开展巡查12、中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务0-6岁儿童中医药健康管理服务13、结核病患者管理服务可疑患者推介转诊例数结核病患者随访管理14乡村医生签约服务工作与辖区居民签订乡村医生签约服务协议，并开展工作督导单位：卫生院督导人员签字：被督导人签字：督导日期：。

医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管巡查记录一、医疗机构基本信息：名称：类别：地址：法定代表人（负责人）：联系电话：床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证号：有效期起止时间：登记诊疗科目：母婴保健技术服务执业许可证号：二、在岗人员基本信息：职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位(已注册）；医技岗位（B超心电图放射检验药剂）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验；是□否□2、医疗机构名称标志牌是否符合要求；是□否□3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处；是□否□4、是否按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；是□否□超范围科目5、是否存在出租外包科室；是□否□6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动；是□否□7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作；是□否□8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为；是□否□9、是否存在变更执业地点，主要负责人，名称未做变更登记；是□否□10、实用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动；是□否□使用医师从事本专业以外的诊疗活动；是□否□使用未取得护士资格人员从事临床护理工作；是□否□出具诊断性报告的医技人员不具有相应资质；是□否□11、是否存在打着医学科研，军队，武警的幌子诱导和欺骗患者；是□否□12、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”；是□否□13、是否在未经批准擅自发布医疗广告；是□否□14、是否存在出具虚假医学证明文件；是□否□15、本年度是否有临床用血；是□否□16、医疗器械是否索证，验收登记；是□否□17、本年度是否发生医疗事故。

是□否□陪同检查人员签名：监督机构名称并盖章卫生监督协管员签名：年月日备注：此记录一式两份，一分留存备案，一分交被检查单位。

疫苗管理和预防接种全程规范性检查督导表(中心)

√
合格
（9）AEFI监测与报告。
查看有无AEFI登记册；AEFI报告卡填写是否规范；截至2018年6月底接种剂次数；AEFI报告例数。
√
规范16972剂次18例AEFI
2.疫苗和冷链管理
（10）疫苗验收记录完整。
疫苗验收须核查并留存疫苗运输记录单(运输设备、时间、温度记录等资料)、出库单或调拨单(疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产厂商)、生物制品每批检验合格证加盖上一级供货单位印章、进口药品通关单复印件或电子扫描件。抽查1种第一类疫苗和第二类疫苗验收记录,查看上述各种资料是否齐全、登记是否规范。
核查急救药品及效期、急救器械、是否有应急室等。
√
抢救药品器材均有
（5）接种人员持证上岗。
现场查看所有接种人员上岗证，登记人员是否进行过信息系统操作培训。
√
有
（6）预检。
预检器材（体温表、听诊器、配儿童袖带的血压计、压舌板）
查看有无2016年以来预检记录；有预诊记录册的，查看3个月内有无预诊记录（至少记录禁忌或暂缓接种情况）。
查2016-2018年报废疫苗暂存情况，是否有固定的报废疫苗暂存点。
如有报废疫苗，应封存、隔离放置。
√
有
√
合格
（16）冷链专人管理。
冷链是否专人管理。每天上午和下午至少各进行一次人工温度记录（间隔不少于6小时，含周末和假期）。冰箱结霜是否超过4毫米。
√
专人管理无结霜
（17）规范开展疫苗报废工作。
抽查2016-2018年每年1份疫苗报废审批表，查看各要素是否完整、疫苗报废原因是否合理。
√
合理
（18）隔离存放拟报废疫苗。
要求接种室内外无宣传广告；环境整洁。

xx卫生院对卫生室督导记录表【范本模板】

基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人:
被督导单位负责人（签字）:
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）:。

医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、《医疗机构执业许可证》是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验《医疗机构执业许可证》。

是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。

是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、《医疗机构执业许可证》应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验《医疗机构执业许可证》。

□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。

□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。

被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日。

医疗卫生监督协管巡查记录表意见书(样)