04补充医疗保险实施办法

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员工补充医疗保险实施办法

第一条为增强员工抵御疾病风险的能力，减轻员工个人负担，改善员工生活，根据财政部、劳动和社会保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）和当地政府有关补充医疗保险的规定，结合公司实际，制定本办法。

第二条补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。主要用于补助公司员工在基本医疗保险（及其配套保险）待遇之后需由个人承担的部分医疗费用。

第三条补充医疗保险对象

公司基本医疗保险参保的正式员工均属补充医疗保险的实施对象。

第四条补充医疗保险基金的资金来源由公司按上一年度员工工资总额（公司新成立时以本年实际工资发放定额为计提基数）的4%提取，在公司成本中列支。员工个人不缴纳补充医疗保险费。

第五条补充医疗保险基金的开支范围，主要用于支付下列费用：

(一)参保人员的门诊医疗费补助。

(二) 参保人员的特殊疾病门诊医疗费补助。

(三) 参保人员的住院医疗费补助。

第六条补充医疗保险的使用

本着“以收定支、量入为出、略有节余”的原则，按年度计算，将当年计提补充医疗保险基金的80%用于门诊医疗费补助；16%用于特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助；4%作为调剂资金，由公司总经理办公会确定用向或纳入下一年度使用。

第七条门诊医疗费补助标准的核定及支付

门诊医疗费补助按年龄段分档，每年分年中和年末两次支付给参保人员包干使用。

个人年度补助额=门诊医疗费补助标准×补助系数

其中，门诊医疗费补助标准，由公司财务劳资处在年中根据当年计提的补充医疗保险基金和上年节余核定。

各年龄段人员的补助系数见下表：

当年满35周岁、50周岁，从下年一月分别列入下一档。

第八条特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助标准与支付

（一）特殊疾病门诊医疗费补助标准

参保人员特殊疾病门诊医疗费用个人自付部分，减去第七条门诊医疗费补助后，按下列规定执行：

1．自付医疗费用年度内累计在500元（含500元）以下的部分不予补助。

2．自付医疗费用年度内累计在500元以上3000元及以下的部分，补助70%；3000元以上的部分，补助80% 。

3．一个年度内补充医疗保险基金补助的最高限额为4000元。

（二）住院医疗费补助标准

1．自付住院医疗费用年度内累计在 1000元（含1000元）以下的部分不予补助。

2．自付住院医疗费年度内累计在1000元以上5000元及以下的部分，补助70%；5000元以上的部分，补助80% 。

3．一个年度内补充医疗保险基金补助的最高限额为20000元。

（三）年度终结，由公司财务劳资处依据上述标准对当年需要补助的特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费总额进行核算，如所需补助总额在当年计提的补充医疗保险基金的16%之内，则按上述标准支付补助；如所需补助总额大于当年计提的补充医疗保险基金的16%，则以不突破当年保险基金总额的16%为原则进行倒推，对补助进行同比例（补充医疗保险基金的16％÷补助总额×100％）调整后支付。

第九条特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助的申报程序

（一）在一个保险年度内，参保人员按本规定应由企业补充医疗保险基金支付的医疗保险费用，先由个人支付。参保人员妥善保管好住院证和医疗费用等复印件以及基本医疗保险（及其配套保险）的票据。

（二）年度结束后，参保人员在次年1月底前，由本人申报填写《补充医疗保险费用报销单》，并附相关票据材料，交公司财务劳资处，逾期不申报者，视为放弃。公司财务劳资处于次年3月底前审核办理终结。

第十条有下列情况者，补充医疗保险基金不予支付:

（一）在非基本医疗保险定点医疗机构和定点药店就诊者；

（二）自行购药或检查者；

（三）出国、出境（含公派人员）期间发生的医疗费用；

（四）因交通肇事、医疗事故及工伤发生的医疗费用；

（五）因违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

第十一条补充医疗保险基金对特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费补助的支付范围按照基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设

施范围和支付标准确定。凡经基本医疗保险确定为完全自费费用，不计入补充医疗保险基金支付范围。

第十二条补充医疗保险基金由公司财务劳资处开设专户管理，实行专款专用。补充医疗保险费当年结余资金结转下一年度使用。

第十三条补充医疗保险基金的收支管理，接受审计部门和工会的检查监督。补充医疗保险当年的实施情况，在次年的员工代表大会上报告并接受员工代表大会审查。

第十四条本办法未尽事宜由公司总经理办公会研究决定。

第十五条本办法由公司财务劳资处负责解释。

第十六条本办法由从发文之日起执行。

xx开发有限公司员工

基本医疗保险特殊病种及审定基本条件

一、慢性肺源性心脏病（肺心病）

1．符合肺心病临床诊断标准；

2．X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；

3．心功Ⅲ级或有心衰住院病史。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

1．有冠心病的临床症状；

2．有下列三条之一：

（1）有急性心肌梗死的病史；

（2）经住院确诊为心绞痛；

（3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大。

3．心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。

三、原发性高血压

1．符合高血压病临床诊断标准；

2．胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；