新生儿感染性疾病

新生儿感染性疾病

一 、新生儿败血症

新生儿败血症(neonatal septicemia)是指病原体侵入新生儿血液循环 并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌 也可为霉菌、病毒或原虫等。本节按阐述细菌性败血症(bacterial sepsis)

【诊断】

1、临床表现

症状与体征

(一)根据发病时间分早发型和晚发型

早发型 ①生后7天内起病 ②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主 ③常呈暴发性多器官受累 病生率高。

晚发型 ①出生7天后起病 ②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 ③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，发生率较早发型低。

(二)早期症状、体征常不典型一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症 ①黄疸：有时是败血症的唯一表现 表现为黄疸迅速加重、或退而复现 ②肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大 ③出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止 消化道出血、肺出血等 ④休克： 面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良 ⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 ⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等

2实验室检查

2.1 外周血象白细胞总数<5×109/L或>20×109/L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0.20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数<100×109/L有诊断价值。、

(1)细菌培养 ①血培养:应在使用抗生素之前作,抽血时必须严格消毒,同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。②脑脊液、尿培养:脑脊液除培养外,还应涂片找细菌,尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液,以免污染 尿培养阳性有助于诊断。③其他:可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液(气管插管患儿)等细菌培养 阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。

(2)病原菌抗原检测 ①采用对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集(LA)等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。②基因诊断方法 应用质粒(plasmid)分析、限制性内切酶分析(restriction endonuclease analysis REA)、核酸杂交(nucleic deicacidhybridization)、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction PCR)等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型,有利于寻找感染源。

2.3 急相蛋白 C反应蛋白(C—reactive protein CRP)、触珠蛋白(Hp)、a—酸性糖蛋白 (al—AG)、a1—抗胰蛋白酶(al—AT)等在急性感染早期即可增加，其中CRP反应最灵敏，在感染6-8小时内即上升,8-60小时达高峰,可超过正常值的数百倍以上，感染控制迅速下降。

2.4 鲎试验：用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染

【治疗】

1 抗生素治疗用药原则：①早用药： 对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。②静脉、联合给药： 病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用，病原菌明确后可根据药敏试验选择用药， 药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。③疗程足： 血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5-7天 血培养阳性， 疗程至少需10—14天 有并发症者应治疗3周以上④注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜注意 每12-24小时给药1次，1周后每8-12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。

2 处理严重并发症①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml/kg，多巴胺或多巴酚丁

②清除感染灶 ③纠正酸中毒和低氧血症 ④减轻脑水肿。

3 支持疗法：注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。

4 免疫疗法①静注免疫球蛋白：每日300-500mg/kg,3-5日。②重症患儿可行交换输血:换血量100-150m1/kg。③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1X109/kg粒细胞。

④血小板减低者输血小板1—2U/5kg。

二 、新生儿感染性肺炎

感染性肺炎(infectious pneumon诅)是新生儿常见疾病,也是引起新生儿死亡的重要病因。据统计,围生期感染性肺炎病死率约为5%-20% 。可发生在宫内、分娩过程中或生后 由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。

【诊断】

1 临床表现

1.1 宫内感染性肺炎临床表现差异很大。多在生后24小时内发病,出生时常有窒息史 ,复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难 体温不稳定 反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征 而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。也有生后数月进展为慢性肺炎。周围血象白细胞大多正常 也可减少或增加。脐血IgM>200mg L或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。X线胸片常显示为间质性肺炎改变细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。

1.2 分娩过程中感染性肺炎发病时间因不同病原体而异,一般在出生数日至数周后发病 细菌性感染在生后3—5天发病,II型疱疹病毒感染多在生后5—10天,而衣原体感染潜伏期则长达3-12周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体,或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。

1.3 产后感染性肺炎表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象 肺部体征早期常不明显,病程中可出现双肺细湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息,肺部听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体,血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸,X线检查可见肺大泡。

【治疗

1 呼吸道管理雾化吸人,体位引流;定期翻身、拍背 及时吸净口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。

2 供氧有低氧血症时可用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧 呼吸衰竭时可行机械通气,使动脉血PaO2维持在6.65—10.7kPa(50—80mmHg)。

3 抗病原体治疗细菌性肺炎者可参照败血症选用抗生素。李斯特菌肺炎可用氨苄西林,衣原体肺炎首选红霉素,单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷,巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦。

4 支持疗法纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱,每日输液总量60-100ml/kg 输液速率应慢,以免发生心力衰竭及肺水肿,保证充足的能量和营养供给,酌情静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白,以提高机体免疫功能

三 、新生儿破伤风

新生儿破伤风(neonataltetanus)是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广 本病发病率已明显降低。

【诊断】

1 临床表现

症状与体征

潜伏期3-14天 多为4-7天 此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难 如用压舌板压舌时 用力愈大、张口愈困难 有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容,伴有阵发性双拳紧握,上肢过度屈曲,下肢伸直,呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点,任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗1-4周后痉挛逐渐减轻, 发作间隔时间延长, 能吮乳, 完全恢复约需2-3个月。病程中常并发肺炎和败血症。

【治疗】

1 护理将患儿置于安静、避光的环境 尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食,禁食期间可通过静脉供给营养,症状减轻后试用胃管喂养。脐部用3%过氧化氢清洗,涂抹碘酒、酒精。

2 抗毒素只能中和游离破伤风毒素 对已与神经节苷脂结合的毒素无效 因此愈早用愈好。破伤风抗毒素(TAT)1-2万IU肌注或静脉滴注,30001U脐周注射,用前须做皮肤过敏试验, 或破伤风免疫球蛋白(TIG)5001U肌注, TIG血浓度高, 半衰期长达30天, 且不会发生过敏反应, 但价格较昂贵。

3 止痉药控制痉挛是治疗成功的关键

(1)地西泮(安定):首选 每次0.3-0.5mg/kg 缓慢静脉注射, 5分钟内即可达有效浓度, 但半衰期短, 不适合作维持治疗, 4—8小时1次。

(2)苯巴比妥钠 首次负荷量为15-20rog/kg 缓慢静注 维持量为每日5mg/kg 分4—8小时1次 静注。可与安定交替使用。

(3)10%水合氯醛 剂量每次0.5ml/kg 胃管注入或灌肠 常作为发作时临时用药。

4 抗生素青霉素每日20万U/kg 或头孢菌素、甲硝唑, 静脉滴注, 7—10天 可杀灭破伤风杆菌。

【预防】

严格执行新法接生完全可预防本病。一旦接生时未严格消毒, 须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段, 并重新结扎、消毒脐蒂处 同时肌注TATl500-3000IU, 或注射TIG 75~250U。

四 、新生儿巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)是由人类巨细胞病毒(human cy tomegalovirus HCMV)引起。巨细胞病毒属于疱疹病毒 普遍存在于自然界 感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。我国是CMV感染的高发地区 孕妇抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染(原发感染)或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染 再发感染包括母孕期潜伏感染重新激活(复燃)和

不同抗原的CMV再感染。新生儿出生时经产道吸人含CMV的分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄人带病毒的母乳、输血引起的感染称围生期感染。由于母乳中CMV排毒率约20%- 70%, 因此, 摄人带病毒的母乳是生后感染的重要途径。

【诊断】

1临床表现

症状与体征

1.1 先天性感染(宫内感染) ①新生儿出生2周内有病毒排出。②母为原发感染时 30%一40%胎儿被感染 但仅5%-10% 新生儿出生时出现多器官、多系统受损症状,其中20%-30%于新生儿期死亡,主要死于DIC、肝功能衰竭或继发严重细菌感染, 其余大部分有后遗症。90%出生时无症状者中, 10%-15%以后将出现后遗症。③母为再发感染时 仅1%的胎儿被感染, 且新生儿出生时无症状。④常见的临床症状有早产、宫内发育迟缓、黄疽、肝脾肿大、肝功能损害、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脉络膜视网膜炎、脑钙化、腹股沟疝等 极低出生体重儿CMV肺炎可引起慢性肺部疾病。⑤常见的后遗症有智力低下、运动障碍、癫痫、牙釉质钙化不全 尤为突出的是感觉神经性耳聋 多在1岁左右出现,常为R0性 并呈进行性加重。

1.2 围生期感染婴儿在生后3—12周排病毒 多数无症状 新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎, 足月儿常呈自限性经过, 预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等 死亡率高达20% 。输血传播可引起致命的后果。

2 实验室检查

2.1 病毒分离此法最可靠、特异性最强, 尿标本中病毒量高, 且排病毒持续时间可达数月至数年, 但排病毒为间歇性,多次尿培养分离可提高阳性率, 此外, 脑脊液、唾液等可行病毒分离。

2.2 CMV标志物检测在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、或基因等CMV标志物 其中特异性高、敏感的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本CMV; 或采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑沉渣涂片, 在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高, 但阳性率低 有时需掀采样才获阳性结果

2.3 血清CMV—IgG、IgM、IgA抗体 [gM、IgA抗体不能通过胎盘 因此 脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低 故阳性率灭破伤风杆菌。恤可通过胎盘 从母体获得的IgG在生后逐渐下降 6 8周降至最低点 若血清IgG滴度升高持续6个月以上 提示宫内感染

【治疗】

更昔洛韦(丙氧鸟苷 ganciclovir)有一定疗效 剂量为每日5-6m/kg, 每12小时1次静脉滴注, 疗程6周。副作用主要有白细胞和血小板减少、肝功能损害和脉络膜视网膜炎

五 、先天性弓形虫感染

弓形虫病(toxoplasmosis)由刚地弓形虫(toxoplasmagondii)引起 猫科动物是其唯一的终宿主。世界各地感染以欧美国家为著 其中法国人群阳性率高达80%左右 我国在8%以下。成人弓形虫感染大多不发病。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者 其孕母几乎均为原发性感染 母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。经胎盘传播率约40% 且传播率随胎龄增大而增加, 但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。据统计, 北京地区母亲弓形虫感染、其婴儿感染率为12.6% 是引起小儿中枢神经系统先天畸形及精神发育障碍的重要病因之一

【诊断】

1 临床表现

症状与体征

中枢神经系统受损和眼症状最突出 脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染中2/3患儿出生时无明显症状 但其中1/3患儿已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月逐渐出现症状。症状有轻、中、重

之分 主要表现为 ①全身症状 早产、宫内生长迟缓、黄疸、肝脾肿大、皮肤紫癜、皮疹、发热或体温不稳、肺炎、心肌炎、肾炎、淋巴结肿大等。②中枢神经系统 可出现脑膜脑炎的症状和体征 如前囟隆起、抽搐、角弓反张、昏迷等。脑脊液常有异常 表现为淋巴细胞增多 蛋白质增高 糖减少 以及阻塞性脑积水、脑皮层钙化等。脑积水有时是先天性弓形虫感染的唯一表现 可发生在出生时 或出生后逐渐发生 ③眼部病变 脉络膜视网膜炎最常见 一侧或双侧眼球受累 还可见小眼球、无眼球等。仅有10% 病例出生时症状明显 幸存者大部分遗留中枢神经系统后遗症 如智力发育迟缓、惊厥、脑瘫、视力障碍等。出生时有症状者中30-70% 可发现脑钙化, 如不治疗 病灶可增大增多 但若经治疗 其中75%钙化灶可在1岁时减小或消失。

2 实验室检查

①ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM。②取血或体液直接涂片找病原体。③易感动物(鼠、兔)接种或组织细胞培养分离病原体。④PCR检测弓形虫DNA。

孕妇应进行血清学检查 妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠 中后期感染者应予治疗。

【治疗】

①胺嘧啶(sulfadiazine)每日50-l00mg/kg 分4次口服。②乙胺嘧啶

(pyrimethamine)每日lmg/kg 每12小时1次, 2-4日后减半。疗程4—6周

用3—4个疗程 每疗程间隔1月。两药合用是目前治疗此病的最常用方法

但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏 用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg 每日3次。③螺旋霉素(spiramycin) 在胎盘组织中浓度高 不影响胎儿 适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病。成人每日2-4g 儿童每日

100rog/kg 分2—4次服用。

【预后】

轻型或亚临床型预后良好 新生儿期出现症状者25%死亡。母孕20周前感染者应终止妊娠

六 、新生儿衣原体感染

新生儿衣原体感染(chlamydial infection)是由沙眼衣原体(C trachomatis CT)引起。衣原体是必须在活细胞内生活、增殖的一类独立微生物群 包括4个种族 其中与新

生儿感染有关的主要是CT。本病主要通过性传播 是西方社会最常见的性传播疾病。新生儿CT感染主要是在分娩时通过产道获得 剖宫产出生的婴儿受染的可能性很小 多由胎膜早破病原体上行而致。

【诊断】

1 临床表现

症状与体征

新生儿衣原体感染以结膜炎、肺炎最常见 其他包括中耳炎、鼻咽炎及女婴阴道炎。

①衣原体结膜炎 CT是新生儿期结膜炎中的最常见病原菌 暴露于病原体者有1/3发病 潜伏期通常为5-14天 很少超过19天。分泌物初为浆液性 很快变成脓性 眼睑水肿明显 结膜血、略增厚。由于新生儿缺乏淋巴样组织 故无沙眼典型的滤泡增生 但可有假膜形成。病变以下穹窿和下睑结膜明显。角膜可见微血管翳 但失明罕见。②衣原体肺炎 系结膜炎或定植于鼻咽部CT下行感染所致。多在生后2-4周发病 早期表现为上呼吸道感染症状 不发热或有低热。严重者可见阵发断续性咳嗽、气促或呼吸暂停 肺部可闻及捻发音。如不治抗病程常迁延数周至数月。胸部X线表现较临床症状为重 主要表现为两肺充气过度、伴双侧广泛间质和肺泡浸润 支气管周围炎 以及散在分布的局灶性肺不张。X线改变一般持续数周至数月消散。白细胞计数一般正常 50-70%肺炎患儿嗜酸性粒细胞>300×106/L。

2 实验室检查

根据典型的结膜炎和肺炎症状 结合胸片 并行下列实验室检测 可明确诊断。①眼下穹窿、下睑结膜刮片行姬姆萨或碘染色找胞浆内包涵体 ②从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT 取肺炎患儿气管深部分泌物、或鼻咽部抽吸物培养可提高阳性率 ③直接荧光抗体(DFA)法、酶免疫测定(EIA)检测CT抗原 ④免疫荧光法检测特异性IgM抗体 效价≥1:64有诊断意义 特异性IgG抗体可通过胎盘 故第2次复查抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值。

【治疗】

Ct结膜炎和肺炎治疗均首选红霉素 每日20—50mg/kg 分3—4次口服 疗程14天 阿奇霉素(azithromycin)具有吸收好 易进入细胞内 不良反应少等优点 剂量为每日10mg/kg 1次服用 连服3日。衣原体结膜炎局部用0.1%利福平眼药水或10%磺胺醋酰钠眼药水滴眼 每日4次 共2周

七 、先天性梅毒

先天性梅毒(congenitalsyphilis)是指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血循环所致的感染。近年来 我国先天性梅毒发病率已有明显上升趋势。

【诊断】

1 临床表现

1.1病史 梅毒螺旋体经胎盘传播多发生在妊娠4个月后。胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。孕母早期梅毒且未经治疗时 无论是原发或继发感染 其胎儿几乎均会受累 其中50%胎儿发生流产、早产、死胎或在新生儿期死亡。存活者在出生后不同的年龄出现临床症状 其中2岁以内发病者为早期梅毒 主要是感染和炎症的直接结果 2岁后为晚期梅毒 主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。

1.2症状与体征

大多数患儿出生时无症状 于2—3周后逐渐出现。常见的症状有 ①肝脾肿大 几乎所有患儿均有肝肿大 其中1/3伴有梅毒性肝炎 出现黄疸、肝功能受损 可持续数月至半年之久 ②皮肤粘膜损害 发生率为15%一60%, 鼻炎为早期特征 于生后1周出现 可持续3个月之久 表现为鼻塞, 分泌物早期清 继之呈脓性、血性 含大量病原体 极具传染性 当鼻粘膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻” 累及喉部引起声嘶。皮疹常于生后2-3周出现 初为粉红、红色多形性斑丘疹 以后变为棕褐色 并有细小脱屑, 掌、跖部还可见梅毒性天疱疮。其分布比形态更具特征性 最常见于口周、鼻翼和肛周 皮损数月后呈放射状皲裂 ③骨损害 约占80% -90% 但多数无临床体征 少数可因剧痛而致“假瘫”。X线表现为骨、软骨骨膜炎改变 上肢最易受累 且以单侧为主 ④全身淋巴结肿大 见于50%患儿, 无触痛, 滑车上淋巴结肿大有诊断价值 ⑤血液系统 表现为贫血, 白细胞减少或增多, 血小板减少及Combs试验阴性的溶血性贫血 ⑥其他 多为早产、小于胎龄儿 新生儿期中枢神经系统症状罕见 多在生后3—6个月时出现神经系统受累症状 生后2-3个月时尚可见以肾小球病变为主的肾损伤等

2实验室检查

①取胎盘、羊水、皮损等易感部位标本 在暗视野显微镜下找梅毒螺旋体

②性病实验试剂盒(venereal disease research laboratories VDRL) 简便、快速 敏感性极高 但有假阳性 可作为筛查试验

③荧光螺旋体抗体吸咐试验(f1uorescent Treponema antibody—absorption FTA—ABS}特异性强 常用于确诊。

【治疗】

治疗首选青霉素 每次5万U/kg 每12小时1次 静脉滴注 共7天, 以后改为每8小时1次 共10-14天。或用普鲁卡因青霉素 每日5万U/kg 肌注 共10-14天。青霉素过敏者 可用红霉素每日15mg/kg 连用12—15日 口服或注射。疗程结束后应在2、4、6、9、12个月时追踪监测VDRL试验 直至其滴度持续下降或阴性。及时、正规治疗孕妇梅毒 是减少先天性梅毒发病率的最有效措施。