重症医学科考试题答案

重症医学科考试题（第一套）

一、名词解释（每题3分，共计4题）

1、心肺复苏（cardiac pulmonary resuscitation，CPR）是指针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施

2、标准碳酸氢盐是指在37℃，血红蛋白完全饱和，经PaCO

为40mmHg的气体平

2

-浓度。

衡后的标准状态下所测得的血浆HCO

3

3、压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。

4、侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。

二、简答题（每题8分，共计6题）

1、休克有多种分类方法，以按病因分类最为简明实用。包括哪几种？

①低血容量休克，主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克。

②分布性休克，主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。

③心源性休克，主要病因为心肌梗死、心律失常，在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出量减少。

④梗阻性休克，主要病因为腔静脉梗阻、心包填塞、张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少。

2、一旦临床诊断严重感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6h内需达到复

苏目标，复苏目标是什么？

①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；

②平均动脉压＞65mmHg；

③尿量＞0.5ml/kg/h；

④ScvO2或SvO2＞70%。若液体复苏后CVP达8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以争取达到复苏目标。

3、中心静脉穿刺适应证？

①需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者

②需要多腔同时输注几种不相容药物者

③需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者

④需要血流动力学监测的危重患者

⑤需要为快速容量复苏提供充分保障的患者

4、心跳骤停常见的心电图类型有哪些？

心室颤动（VF）、无脉搏性心动过速（VT）、心室停顿和无脉搏电活动（PEA）等几种

5、应用无创机械通气的禁忌症？

意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。

6、肠外营养支持禁忌症是什么？

①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡

②严重肝功能衰竭，肝性脑病

③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症

④ 严重高血糖尚未控制

三、论述题（每题10分，共计3题）

1、某些危重症患者或疾病的危重时期是不宜选用肠内营养（EN）的，肠内营养（EN）的禁忌症是什么？。

（1）严重应激状态，血流动力学尚不稳定，水电酸硷失衡未予纠正者，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养的时机。

（2）胃肠功能障碍者：腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。

（3）肠管机械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性肠梗阻者。

（4）肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者不宜行肠道喂养。

（5）急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收等功能较差，不宜给予肠内营养。

（6）肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。如认为是其它因素所致应给予响应对症处理，如广谱抗菌药物引起者应考虑停用抗菌药物，必要时加用抗真菌药物，其他原因亦可对症处理。

（7）较严重消化道出血及呕吐的患者。

（8）合并腹腔间隙综合征。

（9）采取俯卧体位者，应暂停EN，否则将增加胃内容物反流与误吸的风险。2、论述严重感染的集束化治疗（sepsis bundle）

早期目标性血流动力学支持治疗是严重脓毒症及脓毒性休克治疗的关键内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，即集束化治疗。将指南的重要治疗措施组合，形成一个套餐，有助于指南的实施。一般认为，早期集束化治疗包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即进行液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸＞4mmol/L，采取液体复

≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗的重苏使CVP≥8 mmHg，ScvO

2

要组成部分，应该在1～2小时内放置中心静脉导管，检测CVP 和ScvO

，开始

2

积极液体复苏，6小时达上述标准，并通过监测和调整治疗维持血流动力学稳定。除此之外，早期集束化治疗还包括：积极血糖控制、糖皮质激素应用、机械通气患者平台压＜30 mmHg及小潮气量通气等肺保护性通气策略等

3、PiCCO技术技术优势与现状

PiCCO监测适应范围任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素。为凡需要心血管功能和循环容量状态监测的患者，包括休克、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、急性心功能不全、肺动脉高压、严重创伤等。该项技术可见的优势如下：⑴使用方便，不需要应用漂浮导管，只用一根中心静脉和动脉通道，就能提供多种特定数据如CCO，SV，SVV，SVR，CO，ITBV，EVLW，CFI等同时反映肺水肿的情况和患者循环功能情况。⑵将单次心排血量测定发展为以脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，确实为临床能及时地，将多种血

流动力学数据进行相关比较和综合判断，提供了很大方便。⑶EVLW比PAWP在监测肺水肿的发生与程度方面有一定准确与合理性。⑷成人及小儿均可采用，使用方便、持续时间教长，及时准确指导治疗，减缩了患者住院时间与花费。⑸PiCCO 操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤与危险。

四、病例题（每题10分，共计1题）

患者李X 性别: 男年龄: 76岁

主诉: 腹痛伴恶心呕吐三日，加重伴呼吸困难尿量减少两日

现病史：患者于入院前三日无明显诱因出现腹痛，腹痛为持续性，难以忍受，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，就诊于当地医院，诊断为"肠穿孔"，行"肠穿孔修补术"，术中见腹腔内大量肠内容物，术后病人状态一直不佳，呼吸困难血氧低血压低，入院晨上诉症状进行性加重，伴有意识不清，为求进一步诊治来我院，急诊以"消化道穿孔术后"收入我科，近两日尿量减少。总共220ml。

既往史：右腹股沟斜疝4年。

查体：体温：39.2°C，脉搏：136次/分，呼吸：30次/分, 血压：78/54mmHg。血氧：78%一般状态差，意识昏迷，球结膜水肿，双侧瞳孔等大同圆，左比右为3:3mm，光反射迟钝。结膜无苍白，巩膜无黄染，呼吸困难明显，口唇发绀，血氧低，听诊双肺呼吸音粗，可以闻及干湿罗音，心率规则，心律齐，各瓣膜处未闻及病理性杂音；腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波；全腹无肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音移动性浊音阴性，肠鸣音消失，腹部正中刀口纱布包扎，无渗出，左右各一枚引流管，其内可见少许淡血性引流液，双下肢无水肿。双下肢病理征阴性。末梢循环差，四肢可见花斑。

辅助检查：血气示：pH：7.13 PCO2：44mmHg，PO2：59mmHg。钾离子：4.0mmol/L，LAC：7.8mmol/l。BE：-14.6mmol/L。吸入氧流量：3-5L/min

血常规：白细胞WBC27.01*10~9/L，中性粒细胞百分率NEUT%78.93%，中性粒细胞绝对值NEUT#21.32*10~9/L，，红细胞RBC 3.75*10~12/L，血红蛋白HGB123.10g/L，红细胞比积HCT35.74%，血小板PLT11.76*10~9/L，中性粒细胞中毒颗粒占：30%

生化系列：丙氨酸氨基转移酶ALT67.50U/L，天门冬氨酸氨基转移酶AST190.90U/L，总蛋白TP57.50g/L，总胆红素TBIL46.90umol/L，直接胆红素

DBIL17.70umol/L，间接胆红素IBIL29.20umol/L，γ-谷氨酰基转移酶GGT52.90U/L，碱性磷酸酶AKP182.00U/L，尿素BUN20.09mmol/L，胱抑素CCYsC2.0700mg/L，肌酐Cr239.10umol/L，血B2微球蛋白B2-MG11.010mg/L，前白蛋白PA86.00mg/l。

降钙素原检测(定量)：降钙素原PCT>100.00ng/ml。

凝血五项分析：PT凝血酶原时间PT20.80sec，PT%凝血酶原活动度PT%36.20%，PTINR国际标准比值PTINR1.79INR，APTT部分凝血活酶时间APTT47.30sec，APTTR 部分凝血活酶比值APTTR1.75R。

头部16层螺旋CT诊断意见:头部CT平扫未见著征

肺部16层螺旋CT诊断意见: 胸廓对称，气管纵隔居中，气管内见插管影，纵隔内未见肿大淋巴结影，双肺纹理清晰，双肺内可见多发淡片影，边界模糊，各叶段支气管通畅，双侧胸腔见弧形液性密度影。

腹部超声：肝脏各径正常，轮廓规整，被膜光滑，其内可见点样强回声，余实质回声增粗，分布均匀，管腔结构显示清晰，门静脉及肝内胆管未见扩张，门静脉为入肝血流。胆囊大小正常，壁不厚，光滑，胆汁透声不佳。胆总管未见扩张。脾不厚，实质回声均匀，脾门处脾静脉内径正常。胰腺大小形态正常，回声均匀，主胰管未见扩张。腹腔气体甚多，未见明显游离液性无回声区及占位性病变。 CDFI：未见异常血流信号

1.该患者诊断脓毒性休克是否正确？脓毒性休克的诊断标准是什么？

可以诊断脓毒性休克。

脓毒性休克的诊断标准：①有明确的感染灶。②有SIRS的存在。③动脉血压收缩压《90mmHg，或在原有基础上下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖药物维持④有组织灌注不良的表现。入少尿（《30ml/l）超过1小时。或甚至障碍。⑤可能发现血培养有致病微生物生长。

2.入院后针对严重感染，要求ICU紧急处理的是什么？

①血清乳酸水平的测定②抗生素使用前留取病原学标本③急诊在3小时内，重症医学科在1小时内开始广谱抗生素治疗④如有低血压或血乳酸水平>4mmol/l，立即给予液体复苏。液体复苏的的目标为CVP达到8-12mmHg,MAP 大于等于65mmHg，尿量大于等于0.5ml/kg/h,中心静脉血氧饱和度大于等于65%

或混合静脉血氧饱和度大于等于70%。

3.感染指南推荐脓毒性休克抗生素治疗策略？

答：① 1h内尽早使用抗生素，抗生素应用前留取微生物标本。②经验性治疗包括对抗所有可能的病原微生物的一种药物或多种药物。并且保证引起病症部位的药物浓度足够高。每天评价抗生素的治疗方案。防止细菌耐药性的产生。减少药物的毒性，降低使用费用。如怀疑假单胞菌感染，应联合治疗。联合治疗疗程不超过3-5天。拿到病原菌证据后，应根据药敏试验，改为单一治疗。③总的治疗疗程不应超过7-10天。对于一些特殊患者，可适当延长。④如能确定症状为非感染所致。立即停用抗生素。⑤指南不建议使用降钙素原作为诊断指标。但可使用降钙素原作为停止经验性治疗的指证。