异位妊娠的治疗进展
异位妊娠手术治疗进展及疗效评价
异位妊娠手术治疗进展及疗效评价发表时间：2013-05-10T16:33:42.513Z 来源：《中外健康文摘》2013年第8期供稿作者：葛慧仙郭宝枝[导读] 随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。
葛慧仙郭宝枝（郑州市妇幼保健院河南郑州 450053）【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0216-02【摘要】异位妊娠约占妊娠的1%～2%，输卵管妊娠占异位妊娠90%以上，异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力，随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用及临床医师腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜手术治疗异位妊娠有取代开腹手术的趋势。
异位妊娠治疗后重复异位妊娠的发生率及再次自然宫内孕率是评价治疗效果的指标。
【关键词】异位妊娠腹腔镜手术1 异位妊娠手术治疗的进展异位妊娠约占妊娠的1%～2%，并有逐年增加的趋势。
输卵管妊娠占异位妊娠90%以上。
异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。
近10余年来，腹腔镜作为微创学科广泛应用于临床手术治疗，在妇科疾病的诊治中，腹腔镜不仅成为许多妇科疾病的最可靠的诊断手段，而且已经发展到在镜下施行各种妇科手术，腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一,是腹腔镜手术的最佳适应症。
腹腔镜手术的适应证及禁忌证[1] 如下，适应证: ①患者有生育愿望,尤其未婚未育者; ②内出血不多,生命体征平稳; ③输卵管妊娠未破裂,或破口小或流产型,最大包块直径小于5cm 的确诊病例; ④输卵管间质部妊娠不选择保守性手术。
禁忌证: ①盆腔严重粘连影响气腹形成和腹腔镜置入; ②腹腔大量积血、严重。
输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术，手术方式的选择主要取决于病人的年龄、有无生育要求、妊娠输卵管的破坏程度、妊娠在输卵管的哪一段、对侧输卵管是否正常等因素。
异位妊娠规范诊治
03 添加标题
手术治疗：对于晚期异位妊 娠或保守治疗无效的患者， 需采取手术治疗
04 添加标题
预防措施：加强孕前检查， 及时发现并治疗可能导致异 位妊娠的疾病，如盆腔炎等
05 添加标题
心理护理：对异位妊娠患者 进行心理疏导，减轻其心理 压力
06 添加标题
随访观察：对异位妊娠患者 进行随访观察，及时发现并 处理可能出现的问题
单击此处添加小标题
药物治疗的方法：采 用甲氨喋呤（MTX） 肌肉注射治疗，在治 疗期间监测血hCG水 平，直至血hCG降至 正常水平
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药物治疗的注意事项： 治疗期间密切观察患 者的病情变化，如出 现腹痛加剧、腹腔出 血等症状时，需及时 采取手术治疗
手术治疗
添加标题
手术指征：适用于异位妊娠破裂、 腹腔内出血、胚胎发育不良等情况
ONE
06
异位妊娠的规范诊治 流程
诊治流程 图解
诊断流程：确定异位妊娠，排除其他可能疾病 预防流程：加强宣传教育，提高预防意识 随访流程：定期随访，监测病情变化 治疗流程：根据病情选择保守治疗或手术治疗
规范诊治 步骤说明
添加标题
诊断流程：通过病史、体 格检查、实验室检查和影 像学检查等方法进行诊断
阔韧带妊娠： 占异位妊娠的 0.5%左右
ONE
02 异位妊娠的诊断
诊断方法
实验室检查：包括血hCG
测定、孕酮测定等，以 确定是否怀孕并评估异
1
位妊娠的可能性
妇科检查：通过检查阴
道、宫颈和子宫等部位， 4
寻找异位妊娠的迹象
影像学检查：如超声
2
检查、CT检查等，可 以更准确地确定异位
妊娠的位置和大小
异位妊娠保守治疗的进展
步 完善 。
１ ］孙 作 露 ， １ ７ 康 善 ．刺 血 拔 罐 法 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 ５ ８
参 考 文 献
［ ］李 勇 ． １ 张连 仁 ， 家 勇 ．腰 椎 间 盘 突 出症 手 法 治 疗 机 理 刘
研 究 进 展 Ｉ］ － ．中 医 正 骨 ，０ ｌ １ （ ）３ ． Ｊ ２ Ｏ ，３ ６ ：５
［ ］江 和 明 ．腰 椎 间 盘 突 出 症 治 疗 进 展 ｒ ．安 徽 中 医 学 院 ２ Ｊ
学 报 ， ０ ２， ９ ６） ６ ． ２ ０ １ （ ：７
［ 梅 芳 瑞 ．腰 椎 间 盘 突 出 症 的 非 手 法 治 疗 ［ ．颈 腰 椎 痛 ０ Ｊ
杂 志 ． ９ ． ０（ ： ６ １ ９ ２ ３） １ ． ９ ６
椎 间盘突 出 ５ ６例 ｆ ．针 灸 临 床 杂 志 ， ９ ６ １ （ ： ． Ｊ ｌ ９ ， ６ ） ９
［ ］江 涛 ． 椎 间 盘 突 出 症 综 合 治 疗 进 展 Ｌ ．江 西 中 医 ｉ 腰 Ｊ
学 院 学 报 ．０ ０ １ （ ）： ７ ２ ０ ，２ ３ １ ． ３
例 ［］ Ｊ ．中 国 针 灸 ． ９ ７ ｌ （２ ：２ ． １９ ，７１）７７ ［８ １ ］李 补 常 ．电 针 为 主 治 疗 腰 椎 间 盘 突 （ ） 症 ３ ５例 脱 出 ８ ［ ］ 针 灸 临 床 杂 志 ，９ ６ １ （ １ ：３ Ｊ． １ ９ ．２ １ ）１ ． －９ １ ］管 遵 惠 ， 莉 莉 ．热 针 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 ４ ６例 临 床 １ 陈 ３ 观 察 及影 像 学 分 析 ［］ Ｊ．中 国 针 灸 ，９ ７ １ （ ） ３ １ １９ ． ７ ：９ ． ７ Ｅｏ ２ ｉ王 光 鼎 ， 建 文 ． 魏 刘 嘉 、 刺 、 ＤＰ 拔 罐 、 引 治疗 腰 针 Ｔ 、 牵
宫外孕治疗新进展
宫外孕治疗新进展摘要】宫外孕又称异位妊娠。
就是指孕卵不在子宫内而在其他地方种植发育的异常情况。
孕卵种植的部位可以在输卵管、卵巢或腹腔等处，所以，有的人按照妊娠的不同部位，称之输卵管妊娠、卵巢妊娠或腹腔妊娠。
然而；一般异位妊娠，发生在输卵管内为最常见，约占宫外孕患者98%左右。
宫外孕，多发生于生育年龄的青壮年妇女。
本病来势凶猛，因腹腔内大量急性出血而致休克。
若不及时处理，有可能发生生命危险。
现就宫外孕的治疗方法综述如下。
【关键词】宫外孕;治疗方法;进展【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0142-02随着科学技术的进步，并不是所有的宫外孕都需要开腹手术，是否手术依病情而定。
另外，近年来开展的腹腔镜诊断和治疗，对于一部分患者可替代开腹术。
至于病情较轻，腹痛轻或不明显的，还可通过药物杀死胚胎，不仅免除了手术创伤，保留了患侧输卵管，还可治疗并存的炎症和粘连，从而恢复输卵管功能。
当然这一切都要根据具体情况由医生处理。
对有生育要求的年轻妇女，在输卵管破裂前，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。
如下综述宫外孕的具体治疗方法。
1宫外孕的保守治疗1.1异位妊娠的保守治疗愈来愈受到临床医生的关注。
米非司酮治疗异位妊娠是一种有效、安全、方便的药物，且便于门诊应用。
在异位妊娠能够得到早期诊断的前提下，其应用前景广阔。
有可能作为异位妊娠保守治疗的首选药物。
1.2宫外孕保守治疗指征：①输卵管妊娠包块直径<3cm;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③无明显内出血;④血HCG<2000U/L。
治疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。
全身用药常用甲氨蝶岭（MTX），治疗机理是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。
常用剂量为0.4mg/kg.d，肌注，5日为一疗程。
应用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。
异位妊娠新进展ppt课件
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45
药物治疗禁忌症
输卵管妊娠
明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）； B超检查附件肿块有胎儿存活者； 血β—hCG＞5000mU/ml者为相对禁忌症。
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46
用药方法
输卵管妊娠
口服：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一疗程），仅适用于保守性手术 后的持续性异位妊娠；
肌注：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一疗程），一周开始第二疗程； MTX—CF方案（CF：四氢叶酸钙）：MTX 1mg/kg.d（1.3.5.7.日）
CF 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）； MTX单次肌注：MTX 50mg/m2； 腹腔镜下局部注射MTX10～25 mg + 生理盐水2～4ml；宫腔镜下
保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径≤3cm，术后输卵管可 保留≥5cm及要求保留生育功能者。
鉴别诊断37临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史阴道不规则出血突发一侧少腹撕裂样疼痛甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛反跳痛肌紧张不明显可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀宫颈摇举痛子宫稍大软宫旁可触及痛性包块hcg阳性血血hb下降wbc正常或稍高b超超卵囊扭转有囊肿病史体位改变时痛剧甚至休克伴恶心呕吐体温升高
有价值。β—hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。
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27
超声诊断
输卵管妊娠
对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超 声其准确率高达94%左右，凡血β—hCG阳性， 超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方 法寻找异位妊娠的证据。
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28
异位妊娠典型声像特点
输卵管妊娠
宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜； 宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）； 盆腔可能有积液； 20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽
异位妊娠的临床治疗
然最 高， 但检查费也是最高的 ， 不利于推广 。 人绒毛膜促性腺激素 、 包块大小、 腹腔内出血情况以及对生
对患者造成 的痛苦 ， 且输卵管的恢复好 ， 再孕率高。
【 关键词 】 异位妊娠 ； 药物保守治疗 ； 手术治疗
随着现代 医学不断变得发达 ， 对妊娠的检查也变得越
所有患者的临床特征表现 出比较显著 的病征。其 中有过异
来越容易 和准确 。但是 由于有些妇女 因输 卵管炎症 、 输卵
管发育不 良、 子宫或输 卵管位置移 动 、 卵管不 畅通以及 输
病例 总数
４８
流产史
２ （５ ３ ２ ４． ） ８
腹痛 ４ （７ ） ２ ８． ５
经产妇
３ （９１ ） ８７ ． ７
阴道 出血
剖宫产史
４ ８ ３ （． ） ３
异位妊娠史
５ １－ ） （Ｏ４ ２
１（０ ３ ０２． ） ８
有停 经史 ４ （ １ ７ ４９． ） ６
经过保守治疗 的 ２ Ｏ例患者 ， ２人病情加重 ， 有 必须进 行手术治疗 ， 剩下 的 １ ８例患者药物治疗效果显著 ， 成功痊 愈； 而经过细致检查和复查 ， 对所有进行手术 的患者进行 确
认， 均为异位妊娠 ； 药物治疗转为手术治疗 的患者确认 为输
表 １８ 例患者基本资料和临床病症表（ ４ ｎ ％） 第一次妊娠
４ （３３ ） ０８ ． ３
失血致休克 ３ ．５ （２） ６
宫旁混合性包块 ４ （３ ５ ５９ ． ） ７
卵管堵塞情况加 重。３ ０例手术治疗的患者（ 包括药物治疗
停经史 占的比例最大 ， 的患者同时又用其 中两种症状。 有 在
转人者转入 ） 中有流产 型异 位妊娠 ２ （０ ， 出现流 ５例 ５ ％）未 产 和输卵管破裂者 ４例 （３ ３ ， １． ％）盆腔炎症 病 、 卵管粘 ３ 输
异位妊娠的中医药治疗概况
异位妊娠的中医药治疗概况万凌屹1,陆 华2,黄杰烽1(1.成都中医药大学,四川成都610075;2.成都中医药大学附属医院,四川成都610072)[关键词] 异位妊娠;中医药疗法[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1008-8849(2007)23-3437-04 异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,是妇产科常见的急腹症。
中医古籍中未见异位妊娠的病名记载,但其临床症状,散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“怪胎”、“ 瘕”等疾病中。
近年来异位妊娠的发病率呈明显上升趋势,但随着超声诊断技术及血清绒毛膜促性腺激素灵敏性的提高,异位妊娠多能早期诊断,为中医药的运用提供了更为广阔的空间,避免了患者手术所造成的身体、心理的痛苦,最大限度地保留和恢复患者的生育功能。
现将异位妊娠的中医药治疗概况综述如下。
1 病因病机中医学对异位妊娠发病机制的认识,仍在探讨之中[1]。
郭李燕等[2]认为本病因少腹瘀滞,气血运行受阻,冲任不畅,而致孕卵停滞于胞宫之外,络伤血溢于少腹所致。
刘秀峰[3]则认为异位妊娠有流产史、慢性盆腔炎史、上环史,或平时反复下腹疼痛,带下异常,为湿热留于下焦,壅滞气血,湿热与瘀血阻滞胞脉所致。
现代医家对异位妊娠总属“少腹血瘀之实证”已达成共识。
2 保守治疗的指标保守治疗的指标目前尚未统一,根据患者具体情况、选用药物的不同应作出更为详尽准确的规定。
在异位妊娠的保守治疗中,现代医学检验及监测手段是贯穿全程的,必须密切关注病情变化,如果不符合保守指标应及时转为手术治疗。
国内第6版教材指出要求保留生育能力的年轻患者且符合下列条件者可保守治疗[4]:①无药物治疗禁忌证;②β-HCG水平< 2000IU/L;③附件包块直径<4cm;④输卵管妊娠未破裂或流产;⑤无明显内出血。
王文慧等[5]报道,目前公认的药物治疗异位妊娠HC G指标为小于2000IU/L,治疗4～7d HC G 下降小于15%应重复治疗。
重复异位妊娠的诊治进展(综述)
念不 严格 、 产 后 宫 口松 弛 均易 发 生 上行 性感 染 ， 增 加 了 盆腔 感染 的机会 ， 加 重 输 卵管 阻 塞 或活 动受 限 ， 增
治疗或保守治疗等， 再次在子宫外 、 输卵管 、 卵巢或
腹 腔 内妊娠 者 ｆ １ ］ 。国外文 献报 道重复 异位 妊娠 的发 生
加再次异位妊娠的风险。因此 ， 为了避免重复异位妊 娠的发生 ， 应尽量降低剖宫产率 ， 避免 因重男轻女观 念造 成 的不 必要 引 产 ，同时 对 育龄 妇 女进 行 健康 宣
发症如盆腔炎 、 异位妊娠等远高于阴道分娩［ ７ １ 。
姚 书忠 分 析方 法 发 现
由于宫内节育器放置史 、 人工流产史 、 盆腔手术史等
引起 的盆腔 炎症 、 不孕、 Ｅ Ｐ以及 输 卵 管手 术 是 Ｅ Ｐ术
后Ｒ Ｅ Ｐ的危险因素。这些危险因素的最终结局都将 引起输卵管粘连及通畅度受阻 ，而输卵管周 围粘连 及通 畅度 受 阻 恰恰 是 引起 输 卵 管妊 娠 的主 要 原 因 。 其单侧或双侧的输卵管黏膜及功能的损坏 ，可引起 首次 Ｅ Ｐ及 Ｒ Ｅ Ｐ的发生 ，存在这些不 良病史的患者 其再次 Ｅ Ｐ的概率更加增高［ ９ １ 。 蔡坚争 Ｏ ｌ 研究表明， 妊娠次数与重复异位妊娠发 病有关 ， 多次妊娠或分娩 、 消毒 、 手术操作及无菌观
作者单位 ： 天津市 中心妇产科医院妇科 ，天津 ３ ０ ０ １ ０ ０
重复异位妊娠的临床表现和体征与首次异位妊 娠相似 ，因此重复异位妊娠 的治疗原则也与首次异 位妊娠相似 ， 其治疗方案应视具体情况而定 。 根据患 者的病情 、 有无生育要求 、 盆腔病变的程度及范围等 综合因素选择保守治疗或手术治疗 。 保守治疗适用于有生育要求 的患者。保守治疗
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异位妊娠的治疗进展
异位妊娠是妇产科的急腹症之一，是导致早期妊娠妇女死亡的首要原因，发
达国家（北美、欧洲、新西兰、日本）由于异位妊娠而死亡的女性占总死亡人数
的4.9%[1]。近年来随着妇科炎症发病率的增加，异位妊娠发病率呈上升趋势。
由于超声技术提高，快速、敏感的尿血β-HCG的应用，使异位妊娠得到早期诊
断，为保守治疗提供了时机，减轻了患者的痛苦，降低了病死率。随着医学技术
的进步及微创理念的推广，对输卵管妊娠的治疗已从传统的开腹切除输卵管的单
一模式逐渐向微创、保守的多样化治疗过渡。现就异位妊娠的治疗进展综述如下。
1 病因
常见病因有慢性输卵管炎导致输卵管官腔粘连狭窄、堵塞或管型扭曲，阻碍
孕卵的正常运送，使之未到达宫腔即在输卵管内着床；输卵管过长等发育异常及
输卵管蠕动等生理功能异常亦可导致孕卵运送障碍，发生宫外孕；输卵管手术后
可因瘢痕使官腔狭窄而致病；盆腔子宫内膜异位症可导致盆腔内广泛粘连，使输
卵管扭曲变形，蠕动受到影响，从而导致宫外孕；另外，孕卵的游走可因移行时
間过长，孕卵未及到达宫腔即在输卵管内着床，引起宫外孕[2]。
2 诊断
异位妊娠诊断的主要根据是病史、临床症状、体征、后穹窿穿刺以及实验室
检查。但常在输卵管妊娠破裂流产，腹腔内出血，休克时才可以做出诊断，且病
情危重。所以正确诊断意外妊娠必须依靠详细了解病史，全面的查体，并借助B
超、实验室检验等辅助才能确诊[3]。主要包括血HCG、血孕酮、B超、诊断性
刮宫、后穹窿穿刺、腹腔镜检查。
3 治疗
3.1期待疗法 期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观
察，以等待其自然痊愈。部分异位妊娠胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎即可因
血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故此类患者即使不予治疗，仍
有可能自行痊愈。期待疗法避免了药物治疗引起的不良反应和手术带来的风险，
但要严格掌握适应症。一些文献总结期待疗法的指征应为：①临床上无症状；②
β-HCG15%，是MTX治疗有效的一个很好的指标。
3.2.1.2 米非司酮（Ru486） 孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素，而Ru486
是孕酮拮抗剂。可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用[7]。
其作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞增殖，抑制绒毛的细胞增殖作用强于对蜕膜
组织的作用，它还诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡，使其变性坏死，是LH分泌减
少，黄体溶解，胚囊坏死而流产[8]。而且Ru486安全性好，无明显生殖毒性。
异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕酮的维持。有文献报道，米非司酮的疗
效与孕酮水平有明显的数量相关性，高血清孕酮浓度反映了黄体的重要性，高孕
酮浓度预示着单用MTX治疗会失败。米非司酮能增加疗效主要是通过其溶解黄
体作用，特别是黄体活跃的病例，通过降低孕酮浓度来促进滋养层坏死。因此血
清孕酮浓度高的异位妊娠患者，更应选用MTX和Ru486联用方案。
3.2.1.3 MTX与Ru486联用方案 MTX单一用药效果并不令人满意，有时需
用几个疗程，而与Ru486配伍则可发挥协同作用，加速绒毛、胚囊坏死，收到
较好的治疗效果[9]。MTX和Ru486不同的作用机理，而最终引起胚胎死亡的相
同结局。MTX抑制滋养细胞分裂增殖，Ru486促使已有的滋养细胞坏死、溶解、
吸收，从而缩短病程。
3.2.2中药疗法 中药在治疗稳定型异位妊娠方面有独特的优势，中医学将异
位妊娠归于瘀证，瘀阻下腹，不通则痛的实证。目前研究较多的杀胚药物有天花
粉、蜈蚣、紫草等。天花粉蛋白有致流产和抗早孕作用。其机制是：能选择性地
使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死，解体的细胞碎片留在血窦中，造成循环障碍
和进一步大量组织坏死。胎盘绒毛损伤后，孕激素下降至先兆流产水平以下。由
于胎盘形态和功能的严重损伤，破坏了母体和胎儿之间的关系，造成流产。3.3
手术治疗 手术治疗是目前治疗异位妊娠的主要手段，与药物治疗相比，有以下
特点：①可进一步明确诊断；②对危重患者治疗快捷、有效；③可同时探查内生
殖器情况。手术方式：手术方式分为根治性和保守性手术。根治性术式包括切除
患侧输卵管和切除患侧附件，适用于以下患者：①无生育要求；②异位妊娠包快
破裂，出血难以控制；③输卵管广泛损伤；④同一输卵管重复异位妊娠；⑤绝育
术后。
保守性术式包括输卵管壶腹部线性切开手术（开窗造口术）、输卵管伞端妊
娠产物排出术和狭窄妊娠节段性切除术。因输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最为
多见，约占70%，故最常用的保守性手术为输卵管线性切开术。保守性手术适用
于有生育要求、生命征平稳的患者。持续性异位妊娠是指手术后血β-HCG持续
不降，或下降缓慢，妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活。常见于输卵管
妊娠保守性手术后。于术中或术后预防性使用MTX，可明显降低持续性异位妊
娠发生率。腹腔镜手术是效价比最高的治疗方法。治疗后再次妊娠结局与治疗方
法、手术方式无关，主要影响因素为年龄、既往生育史及输卵管的状态。如年龄>35
岁，既往存在不孕因素，则药物治疗后宫内妊娠率高于手术治疗。
我们应做好女性保健工作、减少宫腔操作即减少盆腔炎的发病，从而减少异
位妊娠的发生。而早诊断、早治疗，为广大女性提供保守治疗的机会，药物治疗
和腹腔镜治疗是目前异位妊娠的治疗方向。
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