Braden压疮评估表
Braden压疮风险评估表
Braden压疮风险评估表
Braden压疮风险因素评估表
科室: 床号: 入院时间: 姓名: 性别: 年龄: 诊断: 一、患者状态: ?瘫痪 ?
肿瘤晚期 ?长期卧床 ?营养不良 ?,65岁 ? 其它二、神志: ?清醒 ?嗜睡 ?混
乱 ?木僵 ?昏迷
三、评估项目(Branden评分法) 总分:
评估项目 1分 2分 3分 4分感觉:对压迫有关的不适感觉能力 ?完全丧失 ?严重丧失 ?轻度丧失 ?不受损坏潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 ?持久潮湿 ?十分潮湿 ?偶然潮湿 ?很少发生潮湿活动度:体力活动的程度 ?卧床不起 ?局限于椅上 ?偶然步行 ?经常步行可动性:改变和控制体位的能力 ?完全不能 ?严重限制 ?轻度限制 ?不限制营养:通常的摄食情况 ?恶劣 ?不足 ?适当 ?良好摩擦力和剪切力 ?有潜在危险 ? 无 ?无 ?无责任护士评估者护士长
注:压疮危险评估总分从6分,23分，分数越低危险性越大，?16分者，为高危患者。
压疮危险因素评估告知书
根据患者的病情，依据压疮危险因素评估表评分为分，所以在住院期间会有
难免压疮出现，特告知。
在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合～责任护士病区护士长
病人/家属日期
会诊意见:
注:1、此评分法适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、老年患者、二便失禁患者等。
2、总评分分值越少发生压疮的危险性越高，评
分?12分提示易发生压疮，属高危患者，应积极采取相应的护理措施。
3、根据病人的实际情况在每项前面打钩，凡评分?12分上报护理部。
Braden评分表
评估方法
三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力； 四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值； 五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
预防措施
预防措施 轻度危险 中度危险
15 - 16分
给予Braden评分
感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦 力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。
压疮危险评估工具 ——Braden评分表
57病区
刘丽丽
内 容
1 2 3 4 5
评估目的
适用人群 评估方法 预防措施 注意事项
Braden评分表的内容
感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力
Braden评分表
Braden计分表总分为23分，分数越低发 生压疮的危险性越高。 评估结果判断标准：总分≤12分，为具 有压疮发生高度危险；13 ～14分有中度 危险；15 ～ 16分有轻度危险， 年龄≥70 岁者分值提升至15 ～ 17分为轻度危险； ≥16分者继续观察。
需要 每日1次 告知患者 需要 每日1次 告知并签名
逐级报告压疮 逐级报告护理 干预组 部
注意事项
操作前科内必须进行统一培训，护士需 熟知计分表内容和评分标准，力求客观、 准确。 对高危人群及时告知患者、家属并签名， 对预防措施进行合理分工，由家属或护 工执行的生活照料，护士必须每日指导 检查一次，不正确的及时纠正。
Braden压疮风险评估量表
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 很少潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
活动能力
1 卧床不起
2 局限于轮椅
3 可偶尔步行
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
活动行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
Braden压疮风险评估量表
项目
评 分
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
摩擦和剪切力
1 有此问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
压疮风险评估表(Braden)
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（ ）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题
压疮风险评估记录表
患者压疮风险评估记录表（Braden评分量表）注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。
移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。
Braden压疮风险评估量表解析
• 2分：局限于椅，行走严重受限或无法站立，不能承受自身 的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。
• 1分：卧床不起，限于床上。
移动能力
4分：未受限，不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位 改变。 3分：轻度受限，能经常独立地作微小的四肢或身体移动。 2分：严重受限，偶尔作微小的身体或肢体位置的改变，但 不能经常或独立作明显的移动。 1分：完全不能，在没有协助下，身体或四肢不能作任何甚 至微小的位置改变。
⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预 防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
应用Braden评分效果评价
1、护士要在患者入院或转入时使用braden压 疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15～18分提示轻度危险， 13～14分提示中度危险，10～12分提示高危风 险，9分以下提示极度危险。 3、Braden评分≤12分时需开压疮护理医嘱Tid 并开护嘱。
完全不能
非常差 有问题
严重受限
可能不足
轻度受限
适当
未受限
良好
有潜在问题 无明显问题
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分 工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，一 周进行评估一次。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分干燥，只需常规更换床单。 3分：偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单只需每天额外更换一 次。 2分：非常潮湿，皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更 换一次。 1分：持续潮湿，由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。 每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。
braden压疮评估表
完全受限：由于意识 大部分受限：对疼痛 轻度受限：对指令性 无损害：对指令性语
水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉 能力受限所致对疼痛 刺激无反应 语言有反应，但不能 言有反应，无感觉受 经常用语言表达不 损。 适；或有1-2个肢体感 受疼痛能力或不适能 力受损。
2、潮湿程 度：皮肤暴 露于潮湿中 的程度。
丰富：a、每餐均能
吃完或基本吃完；b、 从不少吃一餐；c、每 天通常吃≥200g优质 蛋白质（如肉、鱼、 蛋等）；d、不要求加 餐
6、摩擦力 和剪切力
存在问题：a、需要 潜在问题：a、很费力 不存在问题：a、在床
地移动病人；b、在移 动病人期间，皮肤可 能有某种程度上滑动 去抵抗床单、椅子、 约束带的阻力；c、在 床上或椅子中大部分 时间能保持良好的体 位，偶尔有向下滑动 上或椅子上能够独立 移动；b、移动期间有 足够的肌力完全抬举 身体及肢体；c、在床 上或椅子上所有时间 内都能保持良好的体 位
动的程度。 体重和（或）必须借 助椅子或轮椅活动 大部分时间卧床或坐 椅子 行至少每2 h一次（在 白天清醒期间）
4、移动能 完全不能移动：在 力：改变和 无人帮Байду номын сангаас下病人不能
控制体位的 能力 改变身体或四肢的位 置
非常受限：偶尔能轻 轻微受限：能经常独 不受限：不需要协助
微改变身体或四肢位 置，但不能经常改变 或独立地改变体位 立地作微小的四肢或 身体的移动 就能完成较大的和经 常的体位改变
Braden 评估表(压疮评估表)
姓名 评分内容
1、感知能 力：对压力 所致不适的 反应能力
住院号
评估日期 评估计分标准 1分 2分
刺激有反应，但不能 用语言表达，只能用 呻吟、烦躁不安表 示，或有感觉障碍， 身体一半以上痛觉或 感受不适能力受损 受潮，床单至少每班 更换1次
braden压疮评分标准
braden压疮评分标准
braden压疮评分标准是由美国西雅图大学研究人员于1987年提出的，主要用于评估患者发生压疮的风险。
该评分标准包括六个方面，感觉知觉、潮湿程度、活动能力、床上活动、营养状况和摩擦力/剪切力。
每个方面都有相应的评分，总分为23分，分数越低表示患者发生压疮的风险越高。
首先是感觉知觉，评分范围从1到4分，主要评估患者对疼痛和不适的感知能力。
潮湿程度评分范围也是1到4分，评估患者的皮肤潮湿程度。
活动能力评分范围为1到4分，主要评估患者的活动能力和移动频率。
床上活动评分范围为1到4分，评估患者在床上的活动能力。
营养状况评分范围为1到4分，主要评估患者的饮食习惯和营养状况。
最后是摩擦力/剪切力，评分范围为1到3分，主要评估患者在床上的摩擦力和剪切力。
根据braden压疮评分标准的评分结果，医护人员可以及时采取相应的预防措施，降低患者发生压疮的风险。
比如针对感觉知觉方面得分低的患者，可以加强对其皮肤的定期检查和护理；对于潮湿程度得分高的患者，可以采取适当的皮肤保护措施；对于活动能力差的患者，可以进行定期翻身和按摩等措施。
总之，braden压疮评分标准是一种简单、快捷、有效的评估工具，对于预防和管理压疮具有重要意义。
通过对患者进行定期评分，可以及时发现患者的压疮风险，采取相应的预防措施，最大限度地
降低患者发生压疮的风险，提高患者的生活质量。
因此，医护人员
应该熟练掌握braden压疮评分标准，并将其运用到临床实践中，为
患者提供更加全面的护理服务。
压疮评估量表(Braden)
经常步行4分
身体活动的程度
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。
移动能力
完全不能移动1分
非常受限2分
良好4分
通常摄取食物的方式
①从未吃过完整一餐；②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃两餐或蛋白质较少的食物；④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天。
①罕见吃完一餐；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食。
轻微受限3分
不受限4分
改变和控制体位的能力
在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养摄取能力
很差1分
可能不足2分
充足3分
压疮评估表
感知能力
完全受限1分
非常受限2分
轻微受限3分
无损害4分
对于压力所致不舒适状况的反应能力
由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应。
对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
儿童压疮评估表
护理措施
宣教
□告知家属及患者预防压疮的相关知识，可能出现压疮的危险性。
□讲解使用便器的正确方法及其他注意事项。
皮肤护理
□保持床单位整洁。
□保持皮肤清洁干爽，擦浴时用温水及中性清洁剂。
□保持会阴部清洁，有浸渍倾向时可应用皮肤保护用品。
□操作时减少摩擦及对皮肤施加压力，容易产生摩擦部位注意保护。
BradenQ 儿童压疮风险评估量表
移动能力
活动能力
感知
潮湿
摩擦和剪切力
营养
组织灌注与氧合
□完全受限
1分
□严重受限
2分
□轻度受限
3分
□不受限
4分
□限制 卧床1分Biblioteka □坐位/轮椅2分□偶可步行
3分
□经常步行
4分
□完全受限1分
□严重受限2分
□轻度受限3分
□未受限 4分
□持久潮湿1分
□经常潮湿 2分
□偶尔潮湿3分
□很少潮湿4分
□有重要问题1分
□有此问题
2分
□有潜在问题3分
□无明显问题4分
□重度营养摄入
不足1分
□营养摄入不足
2分
□摄入适当
3分
□营养摄入良好
4分
□极度缺乏
1分
□缺乏
2分
□充足
3分
□非常好
4分
BradenQ 评估结果：总分28分，≥24分无风险；16-23分=低危； 13-15分=中危； 10-12分=高危； ≤9分为极高危（难免压疮）,90%-100%可能发生压疮。
其他
□防压疮标示放置醒目位置（≤12分.高危患者）。
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.宣威市第一人民医院压疮评估表
科室 床号 姓 名 性别 年龄 住院号
评估标准
分
值
评估日期(日/月)
感
知
能
力
完全受限 对疼痛刺激无反应。
1
非常受限
对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦
躁不安表示。
2
轻度受限
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部
分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。
3
未受限 对指令性语言有反应，无感觉受损。
4
潮
湿
度
持续潮湿
每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍
湿。
1
非常潮湿 床单由于频繁受潮至少每班更换一次。
2
偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。
3
很少潮湿 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
4
活
动
能
力
卧床不起 被限制在床上。
1
能坐轮椅 不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。
2
扶助行走 白天偶尔步行，但距离非常短。
3
活动自如 能自主活动，经常步行。
4
移
动
能
力
完全受限 病人在他人帮助下方能改变体位。
1
重度受限
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体
位。
2
轻度受限 只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。
3
不受限 可独立进行随意体位的改变。
4
营 养 摄 取 能 力 非常差 从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。
1
可能不足 每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。
2
充足
每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食病人能
通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。
3
良好 三餐基本正常。
4
摩
擦
力 剪 切 力 有问题 需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起，病人坐床上或椅子上经常会向下滑动。 1 有潜在 问题 很费力地移动病人，大部分时间能保持良好的体位，偶尔
有向下滑动。
2
无明显
问题
在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。
3
总得分
评估者
家属签名
备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；
15-18分为低度高危，需每周评估一次。（评估均由责任护士完成）。