厦门市职工生育保险待遇申领表-范本
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性 别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
_________同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人： 负责人：
年 月 日
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
厦门市企业职工生育保险待遇申领表
厦门市企业职工生育保险待遇申领表
1、本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：或；
2、单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑；
3、累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；
4、申领流程、须备材料，请上网下载查询《厦门市企业职工生育保险待遇申领须知》，网址同上；
5、盖章：在职人员由用人单位盖章，外地户籍失业人员由原用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章。
福建省生育保险待遇申领申请单(空白表格)
基本资料
姓 名
性别
社保卡号
生育时间
（或手术时间）
参保单位
生育服务证号码
（准生证）
报销类型
生育医疗费用 □ 生育津贴□ 男职工未就业配偶 □ 其他 □
孩次
胎儿数
怀孕天数
银行户名
银行账号
开户银行
及支行名称
类 别
顺产 □ 难产 □ 剖宫产□ 多胞胎生育 □
引产 □ 怀孕3个月内流产□ 怀孕4—7个月内流产□
计划生育手术类别
放置宫内节育器 □ 摘取宫内节育器 □ 输卵管结扎 □
输卵管复通术□ 输精管结扎 □ 输精管复通术□
生育医疗费用
就诊医院（门诊）
就诊医院（住院）
门诊发票张数
门诊发票金额（单位：元）
住院发票张数
住院发票金额（单位：元）
男职工未就业配偶填写
结婚登记号
配偶身份证号码
受理材料
基本资料： 本人有效银行卡原件复印件 □ 生育服务证原件复印件 □
生育津贴报销： 出院小结ห้องสมุดไป่ตู้件复印件（加盖医院公章）□
生育医疗费用报销： 医疗费用发票（加盖医院章） □ 医疗费用明细清单（加盖医院章） □
出院小结复印件（加盖医院章） □ 未刷卡生育医疗费用备案表 □
男职工未就业配偶： 结婚证原件复印件 □ 配偶身份证复印件 □ 个人承诺书 □
备注
申请人或代办人：受理人：
联系电话：受理时间：
备注：1、本表一式二份，经办机构和参保个人各留一份；
2、2018年1月1日起生育医疗费用未刷卡结算的参保人员应当自生育之日起12个月内或实施计划生育手术之日起6个月内携带相应材料申领生育保险待遇；
企业职工生育保险待遇申请表
企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、生育或流产出院后五个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.本表一式四份）。
2、请携带：《生育证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿
出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明和《身份证》复印件；产假期因生有引起疾病者，需提供疾病证明。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
单位名称年月日
注：1、办理生育津贴需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证原件及复印件（正、反面）结婚证原件，怀孕期间检查发票原件（现金交费票据）、出生证明原件及复印件，属于难产或剖腹产的还需再
提供：病历首页和手术记录单复印件（生育半年后申报）
2、办理人工流产或引产的生育津贴需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证原件及
复印件（正、反面）或计生部门证明材料（原件），计划生育手术三联单原件或复印件
3、全供事业单位报销产前检查费需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证复印
件（正、反面），出生证明复印件，产前检查发票原件（最高可报伍佰元）。
生育保险待遇申请表模板
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
职工生育待遇申请表
职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（单位名称）的职工_____（姓名），身份证号为_____，现因生育相关事宜，特向您提交职工生育待遇申请表，希望能得到您的批准和支持。
一、个人基本信息我于_____（具体日期）与_____（配偶姓名）结婚，此次生育为我们的第_____孩。
我的预产期为_____（具体日期），实际生育日期为_____（具体日期）。
二、生育情况1、生育方式本次生育为_____（顺产/剖宫产/难产等）。
2、婴儿情况婴儿姓名为_____，性别为_____，出生体重为_____克，出生健康状况良好。
三、生育保险缴纳情况我所在单位_____（单位名称）已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____（具体时长），期间无中断。
四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程，不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦，经济上也面临一定的压力。
在孕期，我需要进行多次产前检查，包括各种项目的化验、B 超等，这些费用累积起来也是一笔不小的开支。
而生育后的恢复期间，由于需要休息调养，无法正常工作，收入也会受到影响。
因此，我希望能够通过申请生育待遇，获得一定的经济支持，以缓解生育带来的经济负担，让我能够安心休养，更好地照顾宝宝。
五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定，我希望能够获得相应的生育津贴，以弥补我在产假期间的收入损失。
2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等，希望能够按照规定进行报销。
3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体，希望能够获得一次性营养补助。
六、提交的相关材料为了支持我的申请，我已经准备并提交了以下相关材料：1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
厦门市职工生育保险待遇申领表
填写说明：
1、本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
下载网址为：业务办理→生育保险→表格下载；
2、单位市区属问题请咨询本单位人事或电话咨询12333；市属单位职工和外地户籍失业人员到市社保办理；
3、申领流程、须备材料，请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》，网址同上；
4、生育前（不含生育或手术当月）累计有效缴费月数应≥12个月方可申领生育保险待遇。
生育前累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；
5、生育保险待遇申领期为生育次月15日起六个月内。