气管导管拔除的专家共识
气管插管拔管记录
拔管记录
患者神志清楚，呼吸机模式CPAP（参数：氧浓度35%，呼气末正压4cmH2O,支持压力8mmHg），氧饱和度100%，潮气量大于550ml。
向病人做好解释工作，将床头抬高50°，充分吸引口鼻及气管内的分泌物，揭开寸带、胶布，抽吸气囊中的气体，将吸痰管插入气管导管并越出内端口，一边做气管内吸引一边随气管导管一起拔出，拔管后，继续吸引口咽部分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐、误吸。
立即给予吸氧，氧流量6L/min，嘱病人大口喘气并协助其排痰。
拔管后患者神志清楚，生命体征平稳，氧饱和度95%以上，血压120/90mmHg,心率116次/分。
《胸外科围手术期气道管理专家共识(2021年版)》解读PPT课件
并发症预防与处理措施
预防措施
包括保持呼吸道通畅、合理镇痛、预防感染等。
处理措施
针对不同并发症采取相应的处理措施，如再次插管、呼吸机辅助呼吸、胸腔闭式引流等。
康复训练指导原则
早期活动
鼓励患者早期下床活动，促进肺复张和肺功 能恢复。
心理支持
给予患者心理支持和疏导，减轻焦虑和恐惧 情绪，提高康复信心。
胸外科手术中，气道管理是关键 环节，影响手术效果和患者预后 。
现有问题
目前胸外科围手术期气道管理存 在诸多问题，如管理不规范、操 作不当等。
国内外研究进展及成果
国外研究
国外在胸外科围手术期气道管理方面已有较多研究，形成了一定的 理论体系和实践经验。
国内研究
国内近年来也逐渐重视胸外科围手术期气道管理，相关研究和实践 不断增多。
循证医学支持
共识内容基于大量临床研究和实践经验，具有较强循证医学支持。
未来研究方向和重点任务
深入研究气道管理相关病 理生理机制
进一步探讨围手术期气道管理 对患者术后恢复的影响及其潜 在机制。
开展多中心临床研究
通过多中心临床研究，验证共 识推荐策略的有效性和安全性 ，为临床实践提供更多有力证 据。
探索新型干预手段和技术
术中监测
密切监测患者生命体征，尤其是呼吸 和循环功能，及时调整治疗方案。
术后护理
加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅， 预防并发症发生。
术后二次插管考虑因素
患者病情
评估患者术后恢复情况，如呼吸功能、意识 状态等。
手术部位
考虑手术部位对气道的影响，如颈部手术可 能导致气道受压。
插管难度
评估患者再次插管的难易程度，选择合适的 气管导管。
急诊气道管理专家共识
气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。
虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。
中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。
协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。
急诊气道特点急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。
下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：（1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。
（2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。
（3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。
（4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。
（5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。
因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。
基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。
2. 困难气管插管（1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。
（2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。
3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
患者极易陷入缺氧状态。
急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。
第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。
保证患者生命安全为首要目标。
同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。
第二步：明确气道情况，建立人工气道。
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。
重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。
中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。
人工气道的建立1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。
3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害人工气道的管理1．需要定期对人工气道进行评估：人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。
必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。
应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。
无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。
随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。
如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。
气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。
气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。
应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。
人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。
痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。
呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。
吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。
必要时可行纤维支气管镜检查证实。
通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。
气管插管拔管的流程
气管插管拔管的流程气管插管和拔管是医学中常见的操作，用于维持患者的呼吸道通畅和辅助呼吸。
下面是气管插管和拔管的基本流程：一、气管插管流程：1.准备工作：确保插管所需的设备齐全，包括喉镜、气管插管、气管导管、与插管相关的药物（如局麻药）、气囊塞道和吸痰装置。
2.评估患者：评估患者的呼吸状况和气道情况，确定是否需要进行气管插管。
3.解释风险：与患者或家属进行详细沟通，解释气管插管的过程和可能的并发症，获得患者的同意。
4.术前准备：清洁和消毒插管所需的设备，检查设备是否完好无损。
5.给予镇静和麻醉：按照医生的指示给予患者静脉镇静剂和局部麻醉剂，以使患者安静和舒适。
6.定位和打开口腔：使用喉镜检查患者的口腔和咽喉，并定位气管入口。
7.插入插管：将预先涂上润滑剂的气管导管小心地插入患者的喉咙，通过声门，进入气管。
8.充气和固定：当气管导管达到适当位置后，通过导管上的气囊充气，密封气道，并用胶布或绷带将导管固定在患者的面部或颈部。
9.连接呼吸机：将导管与呼吸机连接，确保患者能够得到适当的通气和氧合。
10.确认位置：进行X光、胸片或听诊等检查，确认气管插管的位置是否准确。
11.监测和维护：定期检查导管的通气和氧合情况，监测患者的血氧饱和度、心率和呼吸频率等。
二、气管拔管流程：1.准备工作：确保拔管所需的设备齐全，包括拔管器、吸痰装置以及可能需要的其他设备。
2.评估患者：评估患者的呼吸状况和气道情况，确定是否需要进行气管拔管。
3.解释风险：与患者或家属进行详细沟通，解释气管拔管的过程和可能的并发症，获得患者的同意。
4.术前准备：清洁和消毒拔管所需的设备，检查设备是否完好无损。
5.减少气囊气压：根据医生的指示，逐渐减少插管气囊的充气压力，准备拔管。
6.拔管过程：使用拔管器小心地将气管导管从患者气道中小心地拔除，并观察患者的呼吸情况。
7.吸痰和护理：在患者气管拔管后，及时进行吸痰操作，并对患者的口腔和气道进行护理。
非计划拔管实施方案
非计划拔管实施方案一、拔管指征当患者出现以下情况时,可以考虑进行非计划气管插管拔除:1. 患者意识清楚,呼吸平稳,咳嗽有力,吸痰效果好。
2. 患者自主呼吸稳定,呼吸频率<25次/,2>90%(无氧吸入情况下)。
3. 患者气道防御反射功能基本正常。
4. 患者能配合医务人员指令,进行有效咳嗽和深呼吸。
二、拔管前准备1. 评估患者意识状态、呼吸状况等,判断患者是否适合拔管。
2. 告知患者拔管目的和流程,取得患者同意。
3. 打开氧气来源,给予患者吸氧。
调整呼吸机参数,将患者置于模式。
4. 准备拔管所需物品:无菌手套、口罩、吸痰管、氧气面罩等。
三、拔管步骤1. 体位:将患者调整至半卧位。
2. 给予吸氧:将氧气面罩置于患者口鼻部,打开氧流量至10/。
3. 拔除固定带:解开固定气管插管的带子。
4. 去除呼吸机连接:断开气管插管与呼吸机连接,迅速将无菌棉球堵住气管插管开口。
5. 拔管:在患者呼气末期,轻柔拔出气管插管。
必要时可轻声提示患者进行咳嗽。
6. 氧疗:拔管后立即给予患者吸氧。
密切观察患者呼吸、心率等生命体征。
7. 处理气管插管。
8. 记录患者状况和拔管过程。
四、拔管后护理1. 密切监测患者呼吸、脉搏、血压等生命体征。
持续给予吸氧。
2. 观察患者气道通畅情况,必要时进行吸痰。
3. 鼓励患者进行咳嗽、深呼吸等呼吸功能锻炼。
4. 观察患者是否出现呼吸困难、气短等情况,及时报告医生。
5. 保持患者精神安定,必要时进行心理护理。
6. 做好患者口腔护理,保持口腔湿润。
7. 观察患者的饮食情况,预防吸入性肺炎发生。
8. 密切观察患者生命体征48小时,如果指标正常,则减少监测频率。
2023人工气道维护的管理专家共识
2023人工气道维护的管理专家共识1. 引言本文档旨在制定2023人工气道维护的管理专家共识，以确保在人工气道维护过程中的一致性和最佳实践。
2. 定义在本文档中，人工气道指的是在患者呼吸道中插入的任何设备，包括气管插管和气管切开等。
3. 目标本共识的目标如下：- 提供人工气道维护的最佳实践指南；- 确保患者在整个人工气道维护过程中的安全性和舒适度；- 降低人工气道相关并发症的风险。
4. 人工气道维护的管理原则以下是人工气道维护的管理原则：1. 定期评估人工气道的位置和通畅性；2. 定期更换人工气道相关设备，包括气管插管和导管等；3. 注意口腔、咽喉和支气管的清洁和护理；4. 定期监测呼吸机和其他辅助呼吸设备的功能和有效性；5. 建立适当的团队合作和沟通机制，以确保人工气道的维护得到有效管理。
5. 人工气道维护的步骤人工气道维护的步骤如下：1. 患者评估：评估患者的呼吸状况、人工气道的位置和通畅性；2. 装置选择：选择适当类型和规格的人工气道装置；3. 气囊充气：按照指南充气气囊，确保合适的充气量；4. 人工气道插入：根据操作指南正确插入人工气道；5. 确认位置：使用成像或观察方法确认人工气道的位置；6. 固定和连接：固定人工气道装置并连接至呼吸机或其他辅助呼吸设备；7. 适当护理：定期进行口腔、咽喉和支气管的清洁和护理；8. 监测和评估：监测人工气道的位置和通畅性，评估患者的呼吸状况。
6. 总结本文档制定了2023人工气道维护的管理专家共识，旨在提供最佳实践指南，确保患者在人工气道维护过程中的安全性和舒适度。
通过遵循本共识的原则和步骤，可以降低人工气道相关并发症的风险，提高维护的质量和效果。
ICU气管插管拔管后病人应用经鼻高流量湿化氧疗的最佳证据总结
ICU气管插管拔管后病人应用经鼻高流量湿化氧疗的最佳证据总结随着医疗技术的进步，ICU（重症监护病房）中的呼吸支持治疗也在不息完善。
在气管插管拔管后，病人需要一定程度的呼吸支持，以便更好地恢复呼吸功能。
经鼻高流量湿化氧疗作为一种新兴的治疗方式，已经被广泛运用于ICU中。
本文旨在总结经鼻高流量湿化氧疗对于ICU气管插管拔管后病人的应用的最佳证据。
经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是一种通过鼻腔赐予高浓度湿化氧的呼吸治疗方式。
它以高流量（通常在30-60L/min范围内）赐予患者充分的潮气量和适合的氧合，同时通过湿化气体，缩减上呼吸道和肺部黏膜的水分损失。
HFNC不仅可以提供有效的氧合和通气，还可以改善呼吸机相关肺炎的发生率，降低氧合指数，并且缩减对于呼吸机的依靠。
一项针对ICU气管插管拔管后病人的回顾性探究发现，与传统面罩氧疗相比，HFNC能够提供更稳定的气流，更好地增进氧合和通气。
而且，HFNC还可以有效缩减氧合指数的波动，降低吸入气压力均一性差异，进一步缓解了肺膨胀不均的问题。
在ICU中，呼吸机相关肺炎（VAP）是一个常见且严峻的并发症。
一项对ICU气管插管拔管后病人的随机比较试验显示，相比于传统面罩氧疗，HFNC能够显著降低VAP的发生率。
这是因为HFNC提供的高流量和湿化氧可以改善上呼吸道的清洁和湿化，缩减细菌滋生和黏膜干燥，从而缩减感染的风险。
HFNC在ICU中的应用还有助于降低氧合指数和二氧化碳（CO2）潴留。
一项对72名ICU热镇痉挛患者的前瞻性探究发现，HFNC显著改善了动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2），降低了氧合指数和动脉血酸碱平衡的不良状况。
HFNC对于缩减对于呼吸机的依靠也具有重要意义。
一项对50名ICU病人的观察性探究发现，HFNC显著缩减了呼吸机使用的时间和频率。
通过提供适当的潮气量和氧合能力，HFNC 可以援助病人更好地恢复呼吸功能，并缩减呼吸机相关的并发症。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
气管导管拔除的专家共识马武华，仓静，邓小明，左明章(共同负责人)，田鸣(共同负责人)，张加强(执笔人)，易杰，姜虹，倪新莉，薛富善，魏新川气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。
图1气管导管拔除的四个阶段一、初步计划初步气管拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。
该计划包括对气道及其危险因素的评估。
大体上气管拔管可以粗略分为“低风险”和“高风险”两大类。
▪1、气管拔管危险因素的评估▪（1）气道危险因素A、困难气道：包括诱导期间已预料的和未预料的困难气道，如病态肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素导致的气道恶化。
口腔颌面外科手术、头颈部手术、及其他原因导致肺水肿或呼吸道痉挛等。
C、气道操作受限制：术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、下颌骨金属丝固定、植入物固定、头部或颈部活动受限等。
（2）肌松残余：术中使用肌肉松弛药物的患者，术后肌松残余发生率为2%~64%。
（3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。
（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验以及与患者沟通障碍等。
（5）手术并发症：腔镜手术造成高碳酸血症或全身广泛性皮下气肿或肺二氧化碳栓塞。
（6）一般危险因素：患者的整体情况也需要引起关注，它们可能导致延迟拔管。
包括：呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等。
▪2、拔管的分类：▪根据拔管危险因素的评估结果，可将拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。
（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中无气道相关风险增加，再次气管插管较容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。
（2）“高风险“拔管：指患者存在术前为困难气道、术中气道管理风险增加、术后再插管受限、饱胃、合并一项或多项拔管危险因素，拔管后可能需要再次插管且再次插管困难的情况。
二、拔管准备拔管准备是检查并优化拔管条件、选择气道和全身情况的最佳时机，以降低拔管风险，减少并发症。
▪1、评价并优化气道情况▪手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。
（1）上呼吸道：拔管后存在呼吸道梗阻的风险，故应做好相应准备。
“高风险”拔管患者可以使用普通喉镜、可视喉镜、可视插管软镜检查气道有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲等。
（2）喉：套囊放气试验可以用来评估气道有无水肿。
以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要延迟拔管。
（3）下呼吸道：下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等可限制拔管实施。
胸片、超声和可视插管软镜有助于评估喉部、气管和支气管的解剖及胸部病理改变。
（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通工具正压通气时，建议进行经鼻或经口胃管减压。
▪2、评估并优化患者的一般情况▪应在患者的气道保护性反射完全恢复后拔管，并拮抗肌肉松弛药。
维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节患者的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。
▪3、评估并优化拔管的物品准备▪拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应配置与插管时相同级别的设备及人员。
与手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。
三、实施拔管拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。
拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发性状况，确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。
制定方案要依据手术、患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合考虑。
理想的拔管方案是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。
▪1、拔管需要注意的事项▪所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。
（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，吸入纯氧以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争取时间。
（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有拔管的患者，目前主要倾向于头高脚低位（半卧位）和半侧卧位。
头高脚低位尤其适用于肥胖或患有睡眠性呼吸暂停的患者，左侧卧头低位常用于未禁食和禁饮的患者。
（3）吸引：拔管前必须保证充分吸引分泌物和血液，直视下吸引损伤更轻。
（4）肺复张措施：在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拨出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。
（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中患者咬闭气管导管导致气道梗阻。
（6）拔管时机：根据拔管时机可将拔管分为清醒和深麻醉下拔管。
▪2、“低风险”拔管▪尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插管非困难的患者，可以选择常规拔管。
“低风险”患者可选择清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。
减轻拔管期应激反应的方法有：静脉注射右美托咪定、静脉或气管内应用利多卡因、头抬高以及与地面呈60°拔管等。
表1 “低风险拔管的清醒拔管步骤”1、纯氧吸入2、吸引口咽部分泌物，最好在直视下3、置入牙垫4、合适的体位5、拮抗肌松残余6、保证自主呼吸规律并达到足够的分钟通气量7、意识清醒，能睁眼并遵循指令8、避免头颈部移动9、肺活量正压通气膨肺，松套囊拔管10、面罩纯氧吸入，确认呼吸通畅且充分11、持续面罩给氧至完全恢复表2 “低风险”拔管的深麻醉拔管步骤1、无手术刺激2、良好镇痛，无呼吸抑制3、纯氧吸入4、保证足够麻醉深度5、合适的体位6、吸引口咽部分泌物，最好在直视下7、松套囊，如咳嗽加深麻醉8、正压通气下拔出导管9、再次确认呼吸通畅且充分10、手法或口（咽）鼻咽通气道，保持气道通畅至患者清醒11、持续面罩给氧至完全恢复12、继续监测至患者清醒且自主呼吸完全恢复▪3、“高风险”拔管▪“高风险”拔管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的患者。
“高风险”拔管的关键在于拔管后患者是否能保证安全，如果考虑能安全拔管，清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。
（1）相对安全拔管A、清醒拔管：“高风险”患者的清醒拔管在技术上同“低风险”患者没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险”患者，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道患者。
但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对患者更有利。
对拔管后的“高风险”患者进行经鼻高流量氧疗和无创机械通气会减少再插管的发生率。
B、瑞芬太尼输注技术：对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的患者，为避免拔管引发的呛咳、躁动及血流动力学波动，可采用输注瑞芬太尼输注技术，使患者在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表3）。
表3 瑞芬太尼输注技术的拔管步骤1、保证有效术后镇痛，可静注吗啡2、手术结束前，将瑞芬太尼调至合适的输注速度3、手术后适当阶段给予肌松拮抗药4、停止使用其他麻醉药物（吸入麻醉药或丙泊酚）5、若使用吸入麻醉药，高流量洗脱6、持续正压通气7、尽量直视下吸引8、合适的体位9、不催促、不刺激，等待患者按指令睁眼10、停止正压通气11、自主呼吸良好者拔管并停止输注12、自主呼吸欠佳者鼓励深吸气并减少输注量13、呼吸改善后拔管并停止输注14、拔管后严密监护至完全苏醒15、注意瑞芬太尼无长效镇痛作用16、注意瑞芬太尼可被纳洛酮拮抗C、喉罩替换技术：该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的患者，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏患者可能更有好处，对饱胃风险的患者不适用（表4）。
插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位和引导再插管更容易。
足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。
表4 喉罩替换技术的拔管步骤1、纯氧吸入2、避免气道刺激，深麻醉或肌肉松弛剂3、喉镜下直视吸引4、气管导管后部置入未充气喉罩5、可视插管软镜检查确保喉罩位置正确6、喉罩套囊充气7、松气管导管套囊，正压通气下拔出导管8、使用喉罩通气9、置入牙垫10、合适体位11、持续监护至完全清醒D、气道交换导管（airway exchange catheter, AEC）辅助技术：对再次插管有风险的情况，可在拔管前把气道交换导管、插管软探条或硬质鼻胃管等工具置入气管内（表5），使气道可以在需要时快速重建（表6）。
AEC是一种内径很细的中空半硬质导管，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和喷射通气的通道，使麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。
表5 AEC辅助技术的拔管步骤1、判断AEC插入深度，成人不超过25cm2、按预定深度插入AEC，避免超过隆突3、充分吸痰4、拔出气管导管，避免AEC过深或脱出5、固定AEC6、记录AEC插入深度7、使用麻醉回路确定AEC周围有气体泄漏8、标记固定AEC9、患者送至AICU或ICU护理10、面罩吸氧或持续面罩正压通气供氧11、拔出AEC前需充分吸引口腔分泌物12、呛咳时确认是否过深，可经AEC注入局麻药13、患者多可保持咳嗽和发声能力14、建议AEC保留时间不超过72h表6 AEC引导重插管步骤1、合适体位2、面罩吸纯氧，持续正压通气3、选择尖端柔软的小号气管导管4、重新麻醉诱导或表面麻醉5、喉镜挑起舌体，AEC引导下置入气管导管6、根据呼末二氧化碳波形图确认导管位置(2)不安全拔管A、延迟拔管：当气道损害严重时，往往需要延迟拔管。
延迟拔管几小时或几天待气道水肿消退后再拔管可增加拔管的成功率。
如果患者在24小时内有再回到手术室的可能，明智的做法是保留气管插管。
B、气管切开：当患者由于预先存在的气道问题、手术（如游离皮瓣重建）、肿瘤、水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时，应考虑行气管切开。
四、拔管后处理拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管导管拔除后即刻，拔管后仍应持续管理监测，注意以下几方面问题。
▪1、人员配置和交流▪患者气道反射恢复、生理情况稳定前需要专人持续监测与护理，保证随时能联系到经验丰富的麻醉医生。
对于困难气道患者，麻醉医生应在手术结束前与手术医生进行充分沟通麻醉恢复问题。
将患者转运至恢复室或相关ICU时，必须进行口头及书面交接。
▪2、监测和预警信号▪拔管后监测意识、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、体温和疼痛程度。
使用特制的CO2监测面罩能早期发现气道梗阻。
喘鸣、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题，而引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成常提示手术方面问题。
▪3、设备▪拔管后早期患者停留区域应包括困难气道抢救车、急救车、监护仪和CO2监测等设备。