学生心理健康总体状况排查月报表
心理健康排查表
班级：年 月 日
序号
心理或行为异常原因
学生姓名
主要异常心理和行为表现
1
谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。
&
2
不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。
3
情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。
~
12
因严重网络成瘾行为而影响其学习及社会功能的学生。
13
有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
14
出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生,如新生适应不良者。
·
15
由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。
8
身体发现严重疾病的学生如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。
9
个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等。
#
10
人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。
11
性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。
4
在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。
~
5
由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习努力但仍然ห้องสมุดไป่ตู้法通过考试的学生。
学生心理状况月汇报表范本
心理委员
汇报人
年级
班级
汇报日期
班主任
班级人数
第几次汇报
总体心理状况
Байду номын сангаас
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
学习状态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
情绪状态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
人际状态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
睡眠状态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
（0代表状态极差，10表示状态非常好，根据实际状况对在对应的数字上打”V“
近两周内班级 发生的重大事
件
近两周内班级 1.同伴交往 发生重大事 件，需关注的 5.自我问题 普遍心理问题 有哪些？ 10.其他：
2.亲子关系 3.青春期困惑 4.考试焦虑、学习问题 6.师生矛盾 7.睡眠问题 8情绪问题 9.异性交往
（在对应的序号上打”V“）
需要重点关注 的同学（包括 学生基础信 息，主要问题 及寻求帮助等 详细信息）
班级同学出现 的问题班主任 是否知情或采
取的措施
这两周所做的 心理服务及感
想
汇报人遇到的 困难及希望得 到的帮助等
班级心理健康状况月报表范文
班级心理健康状况月报表范文一、基本信息。
1. 班级：[具体班级]2. 班主任：[姓名]3. 汇报月份：[X]月。
二、整体情况概述。
这个月咱们班的心理健康状况啊，就像坐过山车一样，有高有低，但总体还在轨道上呢。
大部分同学都像小太阳一样积极向上，但也有几个同学有点小乌云。
三、具体情况分析。
# （一）积极方面。
1. 阳光小群体。
有一群同学那简直就是班级里的开心果和正能量制造机。
像[同学名字1]、[同学名字2]和[同学名字3]，每天都嘻嘻哈哈的，他们凑在一起就像一个欢乐的小剧团。
课间的时候，总能听到他们讲笑话，什么冷笑话、搞笑段子，一个接一个，周围的同学都被逗得哈哈大笑。
这笑声就像魔法一样，能驱散好多学习带来的压力。
而且这几个同学在小组活动中也特别积极，总是带动小组里那些比较内向的同学一起参与，就像小火车头带着车厢跑一样。
2. 学习抗压小能手。
随着这个月考试和各种学习任务的增多，有些同学的表现真让我刮目相看。
比如说[同学名字4]，这孩子以前一到考试就紧张得不行，这次啊，他就像换了个人似的。
我偷偷观察他，他在考试前还能镇定自若地做深呼吸，告诉自己“我能行”。
考完试之后，不管成绩怎么样，他都能认真分析错题，还说“这就是我进步的阶梯”。
他这种积极面对学习压力的态度，就像一阵清风，吹到了其他同学的心坎里，不少同学都受到了他的感染，开始改变自己对待学习压力的态度呢。
# （二）存在问题。
1. 小乌云同学。
不过呢，也有几个同学像是被小乌云遮住了阳光。
[同学名字5]这个月不知道怎么了，变得特别沉默寡言。
以前他可是个活跃分子，现在下课就一个人坐在座位上发呆，也不跟同学们一起玩了。
我找他谈过话，感觉他像是有什么心事，但是他又不愿意说。
还有[同学名字6]，这孩子脾气变得有点暴躁，一点点小事就容易发火。
前几天因为同桌不小心碰掉了他的笔，他就像被点燃的鞭炮一样，一下子就炸了，把同桌都吓了一跳。
这可不像他以前的样子，以前他可是很温和的。
班级学生心理健康状况月报表范文
班级学生心理健康状况月报表范文尊敬的领导、老师：您好！为了了解和关注我国青少年学生的心理健康状况，及时发现和解决心理问题，提高学生的心理素质，根据上级部门的要求，我们特制定本月的心理健康状况报表。
以下是我们班本月心理健康状况的详细报告：一、学生心理健康状况总体分析本月，我们班学生在心理健康方面表现总体良好，但仍有一部分学生在学习、生活、人际交往等方面存在一定程度的心理压力。
通过与学生交流、观察和问卷调查，我们发现以下几个方面的问题较为突出：1.学习压力：随着学习任务的加重，部分学生出现焦虑、恐慌等情绪，担心成绩下滑，影响升学前途。
2.人际交往：部分学生在与同学、老师交往中存在沟通障碍，导致人际关系紧张，影响心理健康。
3.家庭因素：部分学生受到家庭环境、家长期望等方面的影响，心理负担较重。
4.自我认知：部分学生对自己缺乏信心，自我价值感低，容易陷入自卑、抑郁等情绪。
二、针对问题采取的措施为了帮助学生解决上述心理问题，我们采取了以下措施：1.开展心理健康教育讲座：邀请专业心理教师为全班学生讲解心理健康知识，提高学生的心理素质。
2.个别辅导：针对学习压力较大的学生，安排老师进行个别辅导，帮助他们制定合理的学习计划，缓解学习压力。
3.加强班级管理：加强班级纪律，营造良好的学习氛围，关心学生的生活，及时发现和解决学生之间的矛盾。
4.开展课外活动：组织丰富多彩的课外活动，让学生在轻松愉快的氛围中释放压力，增强自信心。
5.家长沟通：加强与家长的沟通，共同关注学生的心理健康，为学生创造一个良好的家庭环境。
三、本月心理健康状况改进方案针对本月学生心理健康状况，我们将继续加强以下工作：1.加强心理健康教育：继续开展心理健康教育讲座，提高学生的心理素质，增强心理承受能力。
2.完善心理辅导机制：建立健全心理辅导制度，为学生提供及时、有效的心理支持。
3.加强班级凝聚力：通过开展班级活动，增强班级凝聚力，让学生在集体中得到关爱和支持。
心理健康月报表
附件二：系（分院）学生心理健康状况月报表系（分院）电工系班级总数117 学生总人数3647已进入《学生心理危机预警对象库》人数17新发现有心理问题的学生名单黄刚成,李媛媛施昊,王茂墣,肖霄,刘铭扬,黄珂，祖晓华，韩少军，谢松楠，黄刚成，李媛媛，施昊，王茂墣，范凯，尹萍，吴治霖,王敏瑞,耿英飞已进入《学生心理危机预警对象库》学生心理异常情况王敏瑞--曾患精神疾病，在校期间有摸女生头发、肩部头部不自觉抽动等异常行为，且情绪不太稳定。
5月中旬要求其回家到医院诊治。
医院鉴定其不影响正常学习、生活。
于是继续让学生骨干及同寝室同学随时关注其情况，跟家长保持联系，经常也学生谈心，掌握其思想动态,同时联系心教中心进行咨询。
耿英飞--之前无心学习，在外创业，办理休学，后经家人劝说，半年后复学，但仍不想学习，经常旷课，不参加学校组织集体活动，与之谈话，发现其思想偏激，行为异常。
班主任辅导员经常与其谈心，要求其参与所有教学活动。
并让学生骨干与他为伴，掌握其情况及思想动态。
与家长保持联系，随时关注其动态。
肖霄：因室友打游戏很晚，且近期出现感情问题，经常彻夜不眠；本身胃不好，却以酗酒的方式解压；白天独自外出至傍晚才归校等。
辅导员经常与其沟通，让其认清事实，找到解决问题的根本办法，重新振作。
刘铭扬同学：90年出生，现任通本七班班长。
性格较为开朗，学习情况良好，爱好音乐和运动，家庭经济一般。
因为最近与女朋友分手，心里积压了若干负面情绪，一直闷闷不乐。
对生活产生了悲观的态度，从而造成了对生活对学习不积极的态度。
辅导员与其进行深度谈心，分析该学生的目前现状，看到自己的优势，重新燃起对生活的热情。
黄珂：10408303班学生，单独与其他专业一个寝室，稍孤僻，不太善于和同学交流，在班集内活跃程度较低。
心理委员与辅导员常与他沟通，安排任务给他，这样多与同学接触、交流，建立更多交际圈，让他多认识朋友，找回自信。
黄刚成——男，22岁，恋爱史一次，无职务，学习情况一般，性格内向，兴趣爱好很少，知心朋友少。
xx学校学生心理健康月报表
XXXX学校学生心理健康总体状况排查月报表
所在院系填表时间
学院学生总体基本状况（%）
学生人数人男生% 女生% 城镇学生% 农村学生% 双亲家庭% 单亲家庭% 重组家庭% 孤儿%
学院学生心
理健康总体
状况
总体状况良好，个别问题学生，各年级辅导员都能掌握情况并及时处理
心理教育工作记录我院心理健康教育辅导工作按照：宿舍心理委员→班级心理委员→辅导员→院系副书记的顺序逐级反映情况，能够及时发现问题，反映问题，并在第一时间掌握学生的心理动态，及时解决学生的心理问题，并保存有完整、详实、针对性强的心理教育工作记录。
心理异常学生基本情况
基本信息
（姓名、学号、性别、年级、联系方式等）
症状表现
（情绪、行为、社会
功能、自知力、认知、
时间等）
干预措施效果评估
郝淑利女10级编导二班该生感觉特别空虚无
聊，产生离开学校到
社会上历练体验的想
法，不愿上学
教育引导，通过深入的
谈心交流，让其思想稳
定，确保其在校学习期
间的安全。
重点观察对
象
目前一切稳定，暂
时没发现有什么思
想波动。
班级学生心理健康状况月报表(新表)
（注意保密）
班级：填表时间：
学院学生整体情况
1、关注学生（排除改善者）人，其中男女人；大一大二大三大四人
2、问题类型
A、学习人；B、人际人；C、恋爱人；D、家庭人；E、适应人；
F、择业人；G、身体疾病人；H、心理障碍人；I、其他人；
3、问题程度评估
A、非常严重人（如存在自杀、杀人危险、精神障碍），分别是；
性别
班级
心理或行为表现
干预措施
干预效果
转介
关注次数
注：“转介”计关注几个月
负责人：（班长手写签字）填表人:（心理委员手写签字）
B、严重人（如存在自伤、伤人危险或行为、人格障碍），分别是；
C、中度人（如长时间抑郁、焦虑），分别是；
D、轻度人（一般心理问题）；
4、本月新增关注对象人，分别是；
5、备注：
已关注对象情况（排查以前关注，但本月已改善者）
姓名
性别
班级
心理或行为变化
干预措施
干预效果
转介
关注次数
新增重点关注对象及干预情况
姓名
班级学生心理健康状况月报表(新表)
C、中度人（如长时间抑郁、焦虑），分别是；
D、轻度人（一般心理问题）；
4、本月新增关注对象人，分别是；
5、备注：
已关注对象情况（排查以前关注，但本月已改善者）
姓名
性别
班级
心理或行为变化
干预措施
干预效果
转介
关注次数
新增重点关注对象及干预情况姓名Fra bibliotek性别班级
心理或行为表现
干预措施
干预效果
转介
关注次数
注：“转介”是指是否已转介学校心理咨询中心；“关注次数”是指本学期已累计关注几个月
负责人：（班长手写签字）填表人:（心理委员手写签字）
（班级）学生心理健康状况月报表
（注意保密）
班级：填表时间：
学院学生整体情况
1、关注学生（排除改善者）人，其中男女人；大一大二大三大四人
2、问题类型
A、学习人；B、人际人；C、恋爱人；D、家庭人；E、适应人；
F、择业人；G、身体疾病人；H、心理障碍人；I、其他人；
3、问题程度评估
A、非常严重人（如存在自杀、杀人危险、精神障碍），分别是；
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学生人数
男生
女生
城镇学生
农村学生
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
孤儿
学院学生心理健康总体状况
心理教育工作记录
本月对心理普查中筛选出的心理问题学生，有心理/精神疾病家族史、诊疗史，以往出现过心理危机，日常需定期关注等重点学生进行排查后，
心理问题严重学生基本情况
基本信息
（姓名、学号、性别、年级、联系方式等）
症状表现
（情绪、行为、社会功能、自知力、认知、时间等）
相关家族史、疾病史、诊疗史、服药史
干预措施
效果评估
注：须在本表后附本月心理问题严重学生谈话记录。
填表人：主管领导：学院公章：