腰椎解剖基础

腰椎解剖基础 腰椎解剖基础 一、椎间盘的组成 腰部椎间盘有5个，即L1~2、L2~3、L3~4、L4~5、L5~S1。椎间由纤维环、髓核、透明软骨终板和sharpey纤维组成。纤维由坚韧的纤维组织环绕而成，外层主要是I型胶原纤维，排列密集，部分胶原纤维插入椎体；内层主要是较低密度的Ⅱ型胶原纤维，与外层相比，缺乏明显的板状排列。髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，在年轻人尸体上，外观呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过Sharpey纤维附于椎体骺[hóu]环。透明软骨终板是椎体的上、下软骨面，构成椎体的上、下界，与相邻椎体分开。Sharpey纤维围绕于椎间盘的最外层，主要由胶原纤维组成，无软骨基质。椎间盘通过固定相邻的椎体稳定脊柱并维持其排列，允许椎骨间的相互运动，同时吸收加载到脊柱上的载荷和能量。腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密联系，椎间盘突出或退行性变可继发周围组织的病理变化，引起腰腿痛。

在幼儿期，髓核的结构与纤维环可明显分开，但到老年时，由于椎间盘纤维变粗，两者的分界不明显。不同年龄段髓核的密度不同，密度随年龄的增长而增大。胎儿时期，椎间盘的血管来自周围组织和椎体，椎体的血管穿过软骨板至纤维环的深部；出生后，血管逐渐闭锁，12岁左右完全闭锁。成人除纤维环周边外，其他部分无血管存在，髓核和纤维环的营养靠周边组织渗透供应。 二、椎间盘的解剖特点 腰椎间盘的矢状断面，中部膨出，前后两端较大，稍内有一缩窄，全体犹如横置的花瓶，两侧如瓶口、瓶底及其颈部。同一椎间盘上、下椎体软骨终板断面的厚度，在左、右矢状面前、中、后三点处的厚度差异无显著性。不同平面的椎间盘上、下椎体软骨板厚度略有不同，L1~2较薄，L4~5较厚，L5~S1较L4~5又略薄。性别之间椎间盘面积有明显差异：男性椎间盘面积大于女性，下腰椎椎间盘面积L3~4稍大于L4~5，而L4~5又稍大予L5~S1。椎间盘与相邻腰椎椎体高度比值，成人为0.3~0.6。腰骶椎间盘的后缘正常呈平直或轻度后凸。在腰骶椎间盘的后缘与硬膜囊的前面之间有丰富的硬膜外脂肪，这对解释CT图像有很大帮助，显影清晰的硬膜外静脉通常见于这些脂肪层内。 硬膜囊：由坚韧的结缔组织构成的硬脊膜形成一个包裹脊髓的密封囊腔称为硬膜囊,其内包含有脊髓间隙和各层膜之间的间隙。也就是说硬膜囊是保护脊髓的一种组织。

硬膜外腔是位于椎管内的一个容量约为100ml的潜在间隙，其外周是椎管壁，内为硬膜囊，此腔上至枕骨大孔，下至骶骨裂孔，其中充满疏松结缔组织，动脉、静脉和脊神经均从此腔通过。硬膜外腔呈负压状态，在临床上可作为鉴别穿刺针是否进入硬膜外腔，具有重要的意义。 三、椎间盘的血管和神经 成人椎间盘几乎无血管，仅纤维环周围有来自节段性动脉分支的小血管穿入，多在椎间盘的前后缘。在胎儿和幼儿时期，每个椎间盘皆由三条动脉供血。椎间盘的神经分布与血管相似，在纤维环的周边有丰富的神经末梢，其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维。窦椎神经多发自脊神经后支，也可发自总干，接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管，故又名返神经。 窦椎神经先贴行于椎间盘后面，发升、降支沿后纵韧带两侧上、下行，可各跨两个椎间盘，共分布至四个椎体，其横支可与对侧吻合。窦椎神经分布于椎管内诸结构，组织学观察，其感觉神经末梢在后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、椎管内前静脉丛的静脉壁等处的密度最高，椎骨骨膜及硬脊膜的侧部次之，硬脊膜囊后部及黄韧带内最为稀少。该结构可解释侧隐窝狭窄、腰椎间盘突出压迫而造成的剧烈疼痛。 四、腰椎间盘穿刺入路解剖要点 1、L4~5椎间盘的毗邻L4~5椎间盘的左前面为腹主动脉，右前面为下腔静脉，左、右交感干分别位于椎间盘与腹主动脉、下腔静脉之间，两侧为腰大肌及其筋膜、后腹膜及腹腔脏器，腰丛位于腰大肌深部、横突的前方，腰丛与横突间隔以少量的肌纤维。 2．L5～S1椎间盘的毗邻L5～S1，椎间盘前厚后薄，前面隔后腹膜与腹腔脏器相邻，两侧为髂腰肌、L5神经根、髂总静脉。L5神经根自L5～S1椎间孔穿出后走行于第5腰椎横突、髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道内。腰5根动脉大都是髂腰动脉的分支，少数直接由髂总或髂外动脉发出，进入椎间孔，根静脉汇入髂腰静脉或髂总静脉。在此拱形隧道内，神经根居于内侧，血管在外侧。 何国栋将L5～S1椎间盘穿刺区分为前区、侧区和后外侧区。前区间隙宽，面积大，穿刺安全，缺点是需经过腹腔，操作时要用腹腔镜引导。侧区由于周围神经、血管的位置差异，以及髂腰静脉或其属支的出现率颇高，位置和行程变化莫测，有40％刺伤神经或血管的可能性，若刺破髂总静脉或髂腰静脉主干有大出血的危险。当穿刺角度大于90度时，穿刺针有可能伤及盲肠。后外侧穿刺人路浅，采用直针穿刺时无需在髂骨上钻孔，操作简便，不经过腹腔，所以L5～S1椎间盘宜首选侧后方入路。 五、椎体 腰椎椎体有5块，因负重较大，所以椎体体积大，呈肾行，横径大于矢状径；又因发生腰曲的缘故，其前后缘高度之比较低，仅为0.88。但自腰1以下逐渐升高，腰5最大，达1.17，男女基本相同。 腰椎的椎弓根伸向后外，椎上切迹较小，自腰1向下矢状径顺序下降，而椎下切迹较大．上下区别不大。椎弓板较厚，略向下后倾斜。椎孔呈三角形，较小。腰椎的上关节突由椎弓根发出，向内与上一节腰椎的下关节突相接，椎间关节的方向呈矢状位，但向下逐渐变成斜位。横突关节突间部称狭部。第三腰椎横突最长，附于其上的肌肉若强烈收缩，可产生撕托性骨折。腰椎的棘突呈板状，水平伸向后方。 六、关节突关节 1、结构 关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，其允许两椎骨之间做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。此关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经。 胎儿和婴儿时期，腰椎关节突关节的关节面几近冠状，以后由于关节突关节的外侧缘逐渐向矢状方向生长，使关节面变成弧形且以矢状方向为主。上位腰椎的关节突关节面呈矢状位，而下位的呈冠状位，特别是第5腰椎。腰椎关节突的关节两倾斜度变化较大，两侧常不对称。第5腰椎上关节突的关节面多呈凹形，少数呈平面形；下关节突的关节面变化也较大，以凸面形和平面性为主，其次是凹面形和波浪形(S形)。关节突关节面上覆盖一层软骨，随年龄增长软骨变薄，关节面下部的骨质也变得不规则、增生和硬化。 2、血管和神经关节突关节的血液供应来自腰动脉，走行至椎弓峡部附近穿入椎板发出分支到上、下关节突。上、下关节突的相应静脉则与椎外静脉汇成椎弓静脉，在椎间孔处注入椎内或椎板静脉丛。腰椎关节突关节的神经支配来自腰神经后支的内侧支，向后穿过一骨纤维管，分布予椎间关节及其周围的结构，其整个行程大致为“S”形，以骨纤维管为标志可分为3段：①骨纤维管前段：自起始部至骨纤维管入口，为“S”形的第一个弯曲。②骨纤维管内段：位于骨纤维管内，构成“S”形行程的中间转折部。③骨纤维管后段：自骨纤维管出口至神经分为终末肌支，该段构成“S”段的第二个弯曲，依次分出第一关节支、棘支、第二关节支、棘支和第三关节支。腰神经后内侧支的行程大致为“S”形，这种结构可大大增加其伸缩能力，使神经在运动过程中缓冲牵拉以避免损伤。腰椎关节突关节接受同位或上位甚至上两位神经干前支、后支的分支支配，并有丰富的节段性吻合，为多源双节段分布。 从腰神经的后外侧支的行程来看，有下列易损因索：①骨纤维管入口的边缘与后内侧紧密相贴。②骨性纤维管“S”形转折部最狭窄。③下位节段骨纤维管骨化变窄。④神经穿行骨纤维管时如同绳索在狭窄弯曲的管内滑动、摩擦。因此，当骨纤维管及其周围的结构有炎症或其他病变时，易引起神经损伤而继发腰痛。由于一椎间关节病变可涉及数个节段的腰神经，所以，腰痛的定位不太明确。 3、关节囊 关节突关节囊主要位于关节突的后外侧部，而前内侧的关节囊大部分由黄韧带代替，关节囊的最内层为关节滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱褶。椎间关节囊较紧张，有一定的活动度，囊外有多裂肌附着，内侧与黄韧带相连。关节囊分为纤维层和滑膜层，滑膜层呈光滑半透明状，贴纤维层内面，不易分开。滑膜层约l/3起自关节软骨边缘，滑膜起点与关节软骨缘之间由结缔组织连接，关节腔狭小密闭。滑膜层在相邻关节面之间双层突入形成滑膜皱褶，伸至关节腔内。关节滑膜皱褶出现率为90％，依组织结构分为两类：滑膜脂肪型和纤维软骨型。依滑膜皱褶根部与关节面缘的关系即上、下、内、外四侧缘，分为4型。Ⅰ型：滑膜的皱褶仅出现在关节的一侧缘；Ⅱ型：滑膜皱褶出现在两侧缘，如上、下侧缘；Ⅲ型：滑膜皱褶根部出现三侧缘，如前、后、外侧缘；Ⅳ型：滑膜根部出现四侧(全)缘。 滑膜皱褶的生理功能：填充垫托作用，垫在相邻两关节面之间，或关节软骨表两的凹窝内，使关节面平坦光滑有利关节的滑动；滑膜层和滑膜皱褶能产生和吸收滑液，润滑和营养关节。若关节滑膜皱褶被挤压到相邻的关节面之间，可产生剧烈疼痛，称为关节滑膜嵌顿综合征。正常情况下，关节囊的上、后及外侧有纵行的多裂肌附着，脊柱运动时相应节段的多裂肌纤维收缩，牵拉关节囊带动滑膜皱褶不致嵌于关节面之间；若已有腰椎间盘突出症或腰椎退行性变的患者，在脊柱强烈或不当运动后，突感腰背部剧烈疼痛，可能是滑膜皱褶的炎症、肿胀或移位挤压在相邻关节面的缘故。 关节突关节囊外层纤维组织内包含有丰富的神经末梢，其中以有髓纤维形式存在的机械感受器阈值较低，其对正常生理条件下产生的应力敏感；而另一类以无髓鞘的C纤维形式存在的伤害感受器具有较高的阈值，其受到较强的机械与化学刺激时才反应，这种感受器可能与腰痛的发生过程有关。 七、椎管 椎管是由游离椎骨的椎间孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道，其内容物主要有脊髓及马尾、脊神经根、硬膜囊、硬膜外腔及其内的结缔组织和椎内静脉丛、蛛网膜下腔及其内的脑脊液。 腰段椎管的形态各异，腰1、腰2多呈卵圆形，腰3、腰4多呈三角