肺炎护理诊断与护理措施

-- -- 肺炎的护理诊断及护理措施 一、清理呼吸道无效 1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 ２、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入,以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅。 4、指导并鼓励病人有效地咳痰,床旁备有负压吸引装置、开口器,必要时吸痰 5、鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素,保证充足的能量。 6、给予口腔护理，以保持口腔清洁。 7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道,促进痰液排出。 二、气体交换受损、低效型呼吸型 1、卧床休息,抬高床头，有利于呼吸,协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难。 2、遵医嘱给予低流量吸氧,一般1－2/min,同时保持输氧装置通畅,及时清除呼吸道分泌物。 3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸),以增加肺活量。 4、环境安静舒适、空气洁净,温湿度适宜。 -- -- 5、心理护理 ： 因不良情绪可以加重呼吸困难,医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。 6、用药护理 支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，观察疗效和副作用。 7、嘱患者戒烟、酒,减少其对肺部的刺激。 ８、遵医嘱监测动脉血气分析。 三、睡眠型态紊乱 1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型态,如早醒、入睡困难、易醒、多梦等。与医师沟通，遵医嘱用药。 ２、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病;及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。 3、心理护理措施:通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度,从而改善病人的睡眠医. 四、活动无耐力 1、鼓励病人充分卧床休息。 2、将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 3、根据病情或病人的需要指导陪护协助其日常生活活动,以减少能量-- -- 消耗。 4、鼓励病人树立信心,尽可能进行日常生活自理。 5、指导病人使用床栏、扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。 6、 6、鼓励病人在能耐受的活动范围内,坚持身体活动。 五、活动无耐、躯体活动障碍、床上活动障碍 1、给予患者舒适体位，保持肢体功能位。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、呼叫器放在病人手边,接听呼叫器及时。 3、卧床期间指导陪护协助病人生活护理及两便的护理。鼓励病人寻求帮助。 ４、协助翻身拍背至少Q2h一次,保持皮肤完整。 ５、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。

6、补充充分的水分，多食纤维素丰富的食物，预防便秘。 六、穿衣/修饰自理缺陷： 1、鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。 ２、穿不用系带的鞋。 3、协助病人换衣裤时,注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。 七、卫生/沐浴自理缺陷 1、帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾）甲。 -- -- 2、必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。 ３、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 八、入厕自理缺陷 1、入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。 2、手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。 ３、入厕时注意安全,防止跌倒。 4、鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。 5、必要时给予便器，协助其在床上排便。 九、进食自理缺陷 １、保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。 2、给病人充足的进食时间,进食速度宜慢。 3、有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。 4、对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质,并每天口腔护理2次。 十、营养失调:低于机体需要量 1、监测并记录病人的进食量。 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物。 ３、必要时请营养科会诊，制定病人饮食计划。 4、根据病人的病因制定相应的护理措施。 5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。 6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境。 -- -- 十一、知识缺乏 1、 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,给予解释或指导。 2、鼓励病人有规律地进行锻炼。 3、 在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息,直至理解和掌握。 4、 鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 十二、恐惧、焦虑、对死亡的焦虑 1、加强心理护理,帮助病人了解疾病,认识疾病的性质，消除疑虑。 2、病人严重焦虑时,条件允许可将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，周围的设施要简单,安全，护理有专人（责护 ）来进行。 3、密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理，以安慰、镇定病人的情绪; 4、平时运用良好的护理交流技巧,注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。 十三、体温过高 1、测量体温,同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压。 ２、卧床休息，减少活动。 3、降温：宜用物理降温;物理降温后半小时测量体温。 4、注意保暖。 5、补充营养和水分。 6、做好口腔护理和皮肤护理。 -- -- 7、加强皮肤护理。 8、心理护理; 十四、有皮肤完整性受损的危险 1、 按要求进行患者压疮风险评估。 ２、 病情允许，鼓励下床活动。 3、 按时翻身拍背,避免局部长期受压。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。 4、 翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。 5、 给予持续使用气垫床,骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。 6、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。 7、 保持功能体位。 8、 鼓励摄入充足的营养物质和水分。 十五、便秘的危险 1、培养定时排便的习惯。 2、便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。 3、进行适当的运动。 ４、提供隐蔽环境。 5、协助病人采取最佳的排便姿势,便秘的护理措施以合理地利用重力和 腹内压。 6、进行适当的腹部按摩,顺结肠走行方向作环行按摩,刺激肠蠕动，帮 助排便。 -- -- 7、遵医嘱使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 ８、必要时遵医嘱予以灌肠。 十六、潜在并发症: 感染性休克 胸膜炎及脓胸 心肌炎 蛋白质—能量营养不良 护理诊断 1、营养失调 低于机体需要量 与能量、蛋白质摄入不足和需要、消耗过多有关。 ２、有感染的危险 与机体免疫功能低下有关。 3、生长发育迟缓 与营养物质缺乏，不能满足生长发育有关。 4、知识缺乏 患儿家长缺乏营养知识及育儿知识。 护理措施 1、饮食管理 饮食调整的原则是:由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食,直至恢复正常。 1）能量的供给 ２）蛋白质的供给 3）维生素及矿物质的补充 ４）鼓励母乳喂养 5)鼻导管喂养的应用 6）建立良好的饮食习惯 ２、促进消化、改善食欲 3、预防感染 保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损;做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生,注意做好保护性隔离,防止交叉感染。 4、观察病情 观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现,发现病情变化应及时报告,并做好急症抢救准备。 ５、提供舒适的环境,促进生长发育 6、健康教育 口炎护理 -- -- 护理诊断 1、口腔黏膜改变 与感染有关 2、疼痛 与口腔黏膜炎症有关 ３、体温过高 与感染有关 护理措施 1、口腔护理 溃疡性口炎用3％过氧化氢溶液或0.１%利凡诺溶液清洗溃疡面，年长儿可用含漱剂。鼓励多饮水，进食后漱口，保持口腔黏膜湿润和清洁,减少口腔细菌繁殖。对流涎者,及时清除流出物,保持皮肤干燥、清洁,避免引起皮肤湿疹及糜烂。 2、正确涂药 ３、饮食护理 以高能量、高蛋白、含丰富维生素的温凉流质或半流质为宜，应口腔黏膜糜烂、溃疡引起疼痛影响进食者，于进食前局部涂２%利多卡因,同时避免摄入刺激性食物。对不能进食者，应给予肠道外营养,以确保能量与水分供给。 ４、食具专用 患儿使用的食具应煮沸消毒或压力灭菌消毒 5、监测体温 体温超过3８.5℃时,予以松解衣服、置冷水袋、冰袋等物理降温,必要时给予药物降温。同时做好皮肤护理。 小儿腹泻 护理诊断 1、体液不足 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。 2、营养失调：低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。 ３、体温过高 与肠道感染有关 4、有皮肤完整性受损的危险 ５、知识缺乏 护理措施 １、调整饮食 腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食４~6(不禁水）外，均应继续进食,以缓解病情，缩短病程，促进恢复。母乳喂养者继续