鼻咽癌的放疗进展
局部晚期鼻咽癌放射治疗联合化疗的研究进展
鼻咽癌的治疗进展
鼻咽癌的治疗进展作者：朱雪莹李忠来源：《家庭医学·下半月》2021年第10期鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。
是我国高发恶性肿瘤之一，发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。
鼻咽癌与Epstein-Barr病毒密切相关。
临床常见症状为鼻塞、血涕、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。
目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗。
随着调强放疗等在鼻咽癌治疗中广泛应用，鼻咽癌的局部控制率和总生存率得到显著提高，远处转移成为最主要的失败模式。
肿瘤治疗药物近年来发展迅速，包括化疗、靶向治疗等。
选择合适的治疗模式，有利于提高治疗效果及预后，本文就放化疗、手术、靶向治疗及治疗副作用的研究进展情况予以介绍。
鼻咽癌的放射治疗1.二维常规放疗和三维适形放疗。
鼻咽癌对放射治疗比较敏感，因此，放疗是治疗鼻咽癌的根基。
在二十世纪五十年代，常规的二维放射治疗是标准的放疗方式。
但是二维放射治疗的同时会造成周围正常组织结构的损伤。
现在三维适形治疗运用CT图像对肿瘤结构进行三维重建，可以提高靶区的照射剂量，减少正常组织的照射剂量，提高了放疗的有效率。
2.调强放射治疗（IMRT）。
IMRT 是二十世纪末兴起的一种精准放射治疗技术，具有显著的剂量学分布优势，即在提高肿瘤靶区放疗剂量的同时，降低邻近器官辐射剂量，极大提高了放疗的精准度。
临床研究显示，鼻咽癌患者行IMRT治疗时，脊髓的最大照射剂量下降了10Gy，腮腺的照射总剂量也下降了18Gy，能提高对腮腺和脊髓的保护。
3.容积弧形调强放疗（VMAT）。
VMAT 是在图像引导放射治疗技术的基础上发展形成的新型精准放疗技术，可在治疗前、治疗过程中对肿瘤及周围组织进行实时的CT扫描监控，根据肿瘤情况选择弧形射野数目及入射角度，准确调整射线的照射范围，实现肿瘤的精准治疗。
与IMRT 相比，VMAT的靶区剂量适形度更高，优化后的剂量分布更准确。
4.质子治疗（IMPT）。
鼻咽癌放疗抵抗研究进展
鼻咽癌放疗抵抗研究进展放疗抵抗是指患者接受放射治疗后肿瘤细胞对治疗产生的抵抗性增强，从而导致放疗失败或复发。
研究发现，鼻咽癌细胞具有一些特殊的生物学性质，这些性质可能是导致放疗抵抗的主要原因之一、例如，鼻咽癌细胞具有较高的放射抗性、DNA修复效率高、放射治疗诱导的细胞死亡通路异常等。
在研究鼻咽癌放疗抵抗的机制和寻找治疗方法方面，科学家们取得了一定的进展。
首先，针对鼻咽癌细胞的放射抗性，研究人员发现一些与放射抗性相关的信号通路。
例如，磷蛋白激活的信号转导途径（P38MAPK）可以调节细胞对放射的抗性。
通过抑制P38MAPK信号通路，可以增加鼻咽癌细胞对放疗的敏感性。
此外，放射治疗可以诱导鼻咽癌中乳酸脱氢酶的表达，而抑制乳酸脱氢酶信号通路可以增强鼻咽癌细胞对放疗的敏感性。
其次，DNA修复机制在放疗抵抗中起到重要作用。
研究发现，多个DNA修复相关的基因（如PARP、ERCC等）在鼻咽癌的放疗抵抗中发挥重要作用。
治疗方法方面，PARP抑制剂和ERCC1抑制剂等药物可以增强鼻咽癌细胞对放疗的敏感性。
此外，放疗抵抗还涉及细胞死亡通路的异常。
研究发现，鼻咽癌细胞通过调节凋亡、坏死和自噬等细胞死亡方式来适应放射治疗的压力。
近年来，研究人员发现通过抑制鼻咽癌中的自噬途径，可以增强细胞对放疗的敏感性。
除了研究鼻咽癌放疗抵抗机制和治疗方法，一些新的放疗技术和辅助治疗方法也取得了一定的进展。
例如，质子放疗、免疫治疗和分子靶向治疗等新型治疗方法正在逐渐应用于临床。
质子放疗可以提供更准确的剂量分布，减少对正常组织的伤害，从而提高疗效并减少副作用。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，目前已有一些免疫检查点抑制剂在临床上显示出了一定的疗效。
分子靶向治疗则通过针对特定的分子靶点来干扰肿瘤细胞的生长和增殖。
总的来说，鼻咽癌放疗抵抗的研究仍在继续深入进行中，虽然目前尚未找到完全解决该问题的方法，但通过对鼻咽癌细胞的放射抗性、DNA修复机制和细胞死亡通路等方面的研究，我们对该疾病的治疗和预后能够有更深入的认识，为临床治疗提供更精确、个体化的方法。
鼻咽癌的治疗与进展
Ｃｈｎｓ ｅ ｅａ Ｐ ａ ｔ ｅ ｉｅｅＧ ｎ ｒ＇ ｒ ｃｉ ，Ａｐ ｌ ０ ２， Ｖｏ． ４ ｃ 与进 展
灞君 彦
放射 治疗 一直是鼻咽癌 的基本治疗方法：因为鼻晒癌 绝大 多数为低 分化鳞癌 ，对放射续比较戢感 ；同时，鼻咽癌常有局 部组织浸 润或颅 底骨质 破坏 ，手术 常不 能彻底 切脒病灶 ＝蛋 此，公认鼻咽癌 的治疗 以放射 治疗为 最有效年 首选 的治疗 手 口 段，而化疗 、手术 治疗及其 他一些方法常在放疗疗效 不够满意 或有残余病灶及复发情况下采用 ，有甘 也作 为联合治疗的一种 ÷
用。立体定 向放射外科 （ 伽玛刀）常用 于对常规放疗后 鼻咽癌
的残 留组织或常规放疗后仍不能控制及 艘疗后再坡复发者。 患 者需带无创 型 治疗 面膜 ， 麒 ２ｌ ￣ ｒ 厚连 续 无 间 隔 Ｃ 扫 描或 ｍ Ｔ
化疗作 为另一个重要的治疗方 法，其药物种 类很多，有较 经典的抗肿 瘤 药 物，如 ５一氟脲 嘧 嚏 （ ＦＪ 、环 磷 酰胺 ５ １） （ Ｔ ）等 ；也有近 年来发 展的药物，如表 阿霉素 （ Ｐ ） Ｃ Ｘ Ｅ Ｉ 、紫 杉酵等。化疗的方法也很 多，有单一药物化疗 ，也有联合用 药 化疗 ，而吡联合 用 药的方法 为 多，但联合 用 药的方 案各家 不 同。单 药 使 用 的 药 物 吡 顺 铂 （ ＤＰ） Ｆ Ｄ 、５ Ｕ、 阿 霉 素 （ Ｄ 、氧 甲嘌略 （ ） Ｔ Ａ Ｍ） Ｍ１ 、ｃ ｘ、博莱霉素 （Ｌ ） 等为多 ＢＭ 见，堤 解 率 大 多 在 ３ ％ 左 右 。Ｓ ｉ 等 采 用 大 剂 量 Ｄ Ｐ ０ ｌｎ ａ Ｄ
效 。 因此 ， 有 些 学 者 重 新 提 出 了 用 手 术 方 法 治 疗 鼻 咽 癌 的 观 点 ，这 种 观 点 也 得 到 了国 内 外广 大 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外科 专 家 的
中晚期鼻咽癌的同期放化疗的研究进展
鼻咽癌 （ ａｏ ｈ ｒｎ ｅｌ ａｃｎ ｍａ ＮＰ ｎ ｓｐ ａｙ ｇ ａ ｃ ｒｉｏ ． Ｃ）是我
国南方 和 东南 亚常 见 的上皮源 性 恶性 肿瘤 ，一 直 以 来 放 射治疗 是 鼻 咽癌最 主要 的治 疗手 段 ，近年 来尽 管 在 放 射 治 疗 技 术 和 设 备 上 不 断 更 新 ， 特 别 是
关键词 ：中晚期鼻咽癌；新辅助化疗； 同期放化疗；辅助化疗
中图分类号：Ｒ７ ９ ２ ３． ６ 文献标识码 ：Ａ
Ｒｅ ｅ ｒ ｈ Ｐ ｏ ｒ ｓ ｏ Ｃｏ ｃ ｒ ｅ ｔ Ｃｈ ｍｏ ａ ｉｔｏ ｉ Ａｄ ａ ｃ ｄ ｓ ａ ｃ ｒ ｇ ｅｓ ｆ ｎ ｕ ｒｎ ｅ ｒ ｄ ａｉｎ ｎ ｖ ｎ ｅ Ｎａ ｏ ｈ ｒ ｎ ｅ ｌ ｓ ｐ ａ ｙ ｇ ａ
Ｋｅ ｒ ｓ ａｖ ｃｄｎ ｓｐ ａｙ ｇａ ａｃ ｏ ；ｉｏｄｕ ａｔｃ ｅ ｔｅａｙ ｏ ｃｒ ｎ ｈｍｏａ ｉ ｉ ； ｙｗｏｄ ： ｄ ａ ｅ ａｏ ｈ ｒｎ ｅｌｃｒｉ ｍａ ｒ ａｊｖ ｎ ｈｍｏ ｒｐ ；ｃｎｕｒ ｔｃ ｅ ｒｄａ ｏ ｎ ｎ ｅ ｈ ｅ ｔｎ
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难 以确 定 。
其生存率有所提高 。但 由于鼻咽部位较深 ，解剖结 构 复 杂 ，早期 患者 自觉 症状 不 明显 ，故约 ２３的初 ／
诊 患者 已经 达 Ｉ／ Ｉ Ｉ ，单 纯 放 疗 的疗 效 却 不尽 人 ＩＶ期 意 ，其 ５年生 存率 较低 。 治疗 失败 的主要 原 因是鼻 咽腔 原 发灶 、颈 部淋 巴结 转移 区域 复发 以及 远处转 移 。鼻 咽 癌 是一 种 化 疗 相对 敏 感 的肿 瘤 ，最近 ｌ ０ 余年 来 ，肿瘤 界 专家 学者 不断 的寻 找针对 鼻 咽癌 的
鼻咽癌的放疗技术VMAT与TOMO的应用与优势
鼻咽癌的放疗技术VMAT与TOMO的应用与优势鼻咽癌是指起源于鼻咽的恶性肿瘤，常见于华南地区。
由于鼻咽癌的位置特殊，容易侵犯周围重要组织，如视神经、颈动脉等，因此放疗是鼻咽癌治疗的关键环节之一。
随着医学技术的发展，越来越多的放疗技术被引入鼻咽癌的治疗中，其中VMAT和TOMO两种技术备受关注。
本文将重点介绍鼻咽癌放疗技术VMAT与TOMO的应用与优势。
一、鼻咽癌放疗技术概述放疗作为鼻咽癌的主要治疗方式之一，旨在通过高能射线照射瘤体，达到杀死肿瘤细胞的目的。
传统的放疗技术包括立体定向放疗（3DCRT）和强度调控放疗（IMRT），它们都有一定的局限性，如辐射剂量分布不均匀、副作用较大等。
而VMAT和TOMO作为新型放疗技术，能够更好地解决这些问题。
二、VMAT的应用与优势VMAT（Volumetric Modulated Arc Therapy）是一种以强度调控放疗为基础的技术，它通过改变射束的强度和辐射源的运动轨迹，实现对瘤体的精确照射。
相比传统放疗技术，VMAT有以下应用与优势：1. 高精度的照射：VMAT技术具有更高的精度，可以更准确地照射靶区，减少对周围正常组织的损伤。
2. 快速的治疗时间：VMAT技术通过优化照射计划，缩短了整个治疗过程的时间，减轻了患者的负担。
3. 适应不规则瘤体：VMAT技术适用于不规则形状的瘤体，可以更好地覆盖瘤体，避免辐射漏斗现象。
4. 副作用减少：由于VMAT技术的精确性和准确性，辐射副作用得到有效的控制，可以降低患者的不良反应。
三、TOMO的应用与优势TOMO（Tomotherapy）是一种立体定向放疗的改进技术，它采用旋转调强技术来实现放疗。
TOMO的应用与优势包括：1. 高剂量精确递送：TOMO技术采用螺旋扫描方式逐层递送辐射，具有非常高的剂量精确性，可有效抑制肿瘤生长。
2. 整体调控：TOMO技术可以根据患者的病情和肿瘤特点，制定个体化的治疗方案，实现对肿瘤的全面调控。
鼻咽癌的放疗计划与剂量调整
鼻咽癌的放疗计划与剂量调整鼻咽癌是指起源于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤。
鼻咽癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗等，其中放疗在鼻咽癌治疗中起到至关重要的作用。
本文将探讨鼻咽癌的放疗计划以及剂量调整的相关内容。
一、放疗计划1. 肿瘤定位与模拟放疗前，首先需要进行肿瘤定位与模拟。
通过CT扫描等影像学检查，确定鼻咽癌的位置、大小和扩散情况。
在模拟过程中，可以采用头颈部定位器，使患者能够保持头部的固定位置，确保治疗时的准确性。
2. 靶区划定根据肿瘤的位置和扩散情况，确定放疗的靶区。
常用的靶区包括原发肿瘤灶、颈淋巴结等。
靶区的准确定位是放疗计划的关键，需要综合考虑肿瘤的解剖学位置、临床病理特征、转移风险等因素。
3. 剂量分配放疗过程中，需要根据肿瘤的特点和患者的个体差异，合理分配剂量。
常见的放疗方案有标准分割、加速分割和超分割等。
标准分割指将总剂量均匀地分为若干个小剂量，每日或每周给予一次。
加速分割则是将总剂量分为更多的小剂量，每日给予一次。
超分割在加速分割的基础上更快地进行，每日或每周给予多次。
二、剂量调整放疗过程中的剂量调整是为了达到更好的治疗效果，并减少放射治疗所带来的副作用。
剂量调整需要根据患者的实际情况和医生的指导进行。
1. 副作用的观察与处理放疗可能引起一系列的副作用，如口腔黏膜炎、咽喉炎、皮肤反应等。
在放疗期间，医生会密切观察患者的反应，并根据情况进行处理，如适当调整剂量、给予支持治疗等。
2. 总剂量的调整放疗的总剂量调整是根据肿瘤的分期、患者的耐受性和治疗效果来确定的。
对于早期鼻咽癌，一般采用标准分割的放疗方案，总剂量为70-74Gy。
而对于晚期鼻咽癌，可能需要加速分割或超分割的放疗方案，总剂量可以增加到常规剂量的1.2-1.5倍。
3. 靶区的调整靶区的调整主要是针对颈淋巴结的治疗。
如果放疗期间出现颈淋巴结的进展或转移，可以对靶区进行调整，增加剂量或扩大靶区范围。
4. 治疗时间的调整治疗时间的调整主要考虑到既要保证肿瘤的灭活效应，又要减少放射治疗对正常组织的副作用。
鼻咽癌放疗疗效评估标准
鼻咽癌放疗疗效评估标准
鼻咽癌放疗疗效评估标准通常根据肿瘤的缩小程度、生物学效应、临床症状和生存率等方面进行评估。
以下是一些常用的鼻咽癌放疗疗效评估标准：
1. 肿瘤缩小程度：通过影像学检查（如CT或MRI）观察肿瘤的缩小情况。
根据肿瘤缩小的比例，常分为完全缩小（CR）、部分缩小（PR）、稳定（SD）和进展（PD）等几个等级进行评估。
2. 生物学效应：通过观察肿瘤的组织学改变、细胞凋亡情况、血管形成和免疫反应等方面，评估放疗对肿瘤的生物学效应。
3. 临床症状改善情况：通过观察患者的疼痛、吞咽困难、发热、头痛等症状的改善情况，评估放疗对患者临床症状的影响。
4. 生存率：通过观察患者的总生存率、无病生存率、远处转移生存率等方面，评估放疗对患者的生存状况的影响。
此外，还可以结合其他辅助检查，如血液学检查、内镜检查、功能评估等，综合评估放疗的疗效。
需要注意的是，不同的研究机构和医生可能会采用不同的评估标准，具体的评估方法和标准应结合具体情况进行评估。
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鼻咽癌的放疗进展
鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。
很不幸，中国是鼻咽癌高发国之一，全世界近80％的鼻咽癌都发生在我国。
在世界上多数国家发病率为0～1／10万，但在我国发病率高达10／10万～30／10万，其中尤以我国南方地区为甚。
在我国，鼻咽癌发病率居头颈部肿瘤首位，其病理类型98％属低分化鳞癌，恶性程度较高，早期即可出现颈部淋巴结转移。
放疗是鼻咽癌公认的首选治疗方法，以往常规分割放疗采用每周连续5次照射，每次照射2Gy，放疗总剂量为70～8O Gy的方法，单纯放疗的5年总生存率可达到40％一70％。
但是对于Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率低，远处转移和局部复发是治疗失败的主要原因。
因此，如何降低转移及复发率是当前研究的热点。
近年来随着影像学及放射生物学的发展，伴随放疗技术的进步，许多学者试图通过非常规分割照射如超分割放疗或加速超分割放疗，或通过一些放疗新技术如三维适形放射治疗(3DCRT)及调强(IMRT)的应用，以期提高生存率的同时，减少正常组织的受量，提高患者的生活质量。
下面针对此方面作一些介绍：
1 非常规分割治疗
超分割及加速超分割放疗是近年来用于局部晚期鼻咽癌的放疗研究，以缩短总治疗时间，提高局部剂量。
1.1超分割放疗(HFRT) 超分割照射是指相对目前的常规分割照射而言，即每天照射2次以上，每次间隔≥6～8h，总的照射次数增加，分割剂量减小(1.1～1．2GY／次)，总疗程同常规分割，但总剂量比常规分割增加l5％～20％。
超分割照射是基于放射生物学的研究结果而提出的。
20世纪80年代，研究人员在动物肿瘤实验中发现，放疗后肿瘤群体中标记指数增加，潜在性倍增时间由3～5天缩短至l～2天。
人体肿瘤实验中也发现，肿瘤在放疗后4周左右出现加速再增殖，故认为克隆源性肿瘤细胞在放疗中的加速再增殖是治疗失败的主要原因。
进一步研究表明，肿瘤的加速冉增殖与放疗疗程的长短有关，疗程越长，再增殖的细胞数越多，放疗疗程每延长l天，需要额外增加0.6Gy的剂量才能杀死新增殖的肿瘤细胞，可见要提高肿瘤的局部控制率就要在相同的疗程时间内增加放疗剂量。
我内学者应用每次照射1.1Gy，每天2次，总剂量为72Gy的超分割治疗28例鼻咽癌患者，其3年局部控制率达86．7％，明显高于常规分割的64．6％ <0．05)。
1．2 加速超分割(HART) 加速超分割采用超分割的办法，总剂量同常规分割或稍缩小，但总疗程时间明显缩短，可在较短的时间内给予相对较高的剂量，减少放疗期问的肿瘤增殖，有加速和超分割的特点，但其急性反应重为最大的局限性。
目前，临床应用的主要是后程加速超分割照射。
目前研究认为鼻咽癌后程加速超分割放疗疗效稍优于常规分割放疗，同时缩短放疗时间，未增加放疗后遗症的发生率。
2三维适形放射治疗(3DCRT)
三维适形放射治疗(three—dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)是一种使照射在三维方向上与靶区（肿瘤病灶）形状相似，在有效保护正常组织的同时，将高剂量集中于肿瘤组织，提高治疗增量的物理措施。
这种方法特别适用于治疗与重要器官邻近的恶性肿瘤。
鼻咽癌浸润性生长、向四周侵犯的生物学特性和规律，3DCRT治疗鼻咽癌的指征应严格把握，对初治鼻咽癌不宜使用3DCRT作为常规放疗手段。
目前3DCRT使用于鼻咽癌治疗过程中的局部推量治疗，如初治鼻咽癌后程的缩野推量，或者根治性放疗的局部残存病灶追加剂量，或复发病例的全程放疗或后程再放疗。
3调强放疗(IMRT)
调强放射治疗（intensity modulated radiation theraphy，IMRT) IMRT的特点是根据目标函数的需要，对各个方向射野内的剂量分布进行调整，从而更好地在三维方向上使高剂量区与病变形状相一致。
IMRT最大限度地将放射线的剂量集中到靶区内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，使放射治疗的增益比大大提高。
IMRT利用逆向
治疗计划设计功能得出最优的治疗方案，形成较常规放疗和三维适形放疗更为适形的剂量分布。
口干是鼻咽癌放射治疗中一个最常见的晚期并发症。
常规外照射治疗鼻咽癌时，由于腮腺受到高剂量照射，功能受到严重损害，唾液分泌量下降，导致口干等常见并发症，严重影响患者的生活质量，IMRT的最大优势是在PTV（计划靶体积)和PRV(危及器官计划靶区)之间得到更适合的剂量分布，使腮腺功能得到最大程度的保护。
因此IMRT在减少组织器官的放射损伤及改善患者生存质量方面具有突出优势。
鼻咽癌的局部控制率与放射剂量呈正相关。
但鼻咽癌所处的解剖位置特殊，周围毗邻晶体、视神经、脑干、脊髓、腮腺、颞颌关节等重要器官，成为局部剂量提高的一个瓶颈问题。
在这方面IMRT较常规放疗及3D—CRT具有无可比拟的优势。
IMRT可以显著地提高靶体积剂量，改善靶体积剂量覆盖，明显地减少了周围敏感器官的受照体积和剂量，因此IMRT可以明显提高鼻咽癌的局部控制率。
鼻咽癌调强放射治疗有以下3种：①作为根治性放射治疗手段，从治疗开始即采用调强放射治疗，即全程凋强放射治疗，是目前临床最常用的方法；②作为补量的手段，在常规外照射的后半程或者在外照射达到根治量时的残存灶进行推量照射。
此种方法虽然能够减少危及器官如脑于和脊髓的照射剂量提高靶区的照射剂量，但是由于腮腺等影响患者生活质量的脏器的功能无法得到保护，而且脑干／脊髓的保护也没有调强放射治疗好，此方案已被全程调强放射治疗替代；③首程常规治疗失败后的再程治疗。
对首程常规放射治疗失败的患者进行再程放射治疗时，利用调强放射治疗能够降低正常组织的照射剂量，靶区剂量分布更均匀，较之常规放射治疗有明显的优势。
4 结语
随着放疗技术及放射生物学发展，鼻咽癌的放疗疗效取得很大的提高。
以IMRT为代表提高了肿瘤治疗增益比，肿瘤的局部控制率比过去明显提高，患者的生存质量得到改善，而远处转移仍然是中晚期鼻咽癌治疗失败的主要原因。
因而，对于中晚期的鼻咽癌患者，在放疗的基础上，给予化疗及生物治疗等综合治疗也是十分必要的。