04普胸外科手术麻醉
胸外科手术麻醉常规
第二十篇胸外科手术麻醉常规胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。
这些疾病与手术的主要特点有：1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。
2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。
3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。
术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。
4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。
5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。
一、麻醉访视与评估1. 重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。
术前肺功能评估见章，心功能评估见章。
根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。
积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。
有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。
2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。
二、术中处理麻醉监测1.除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。
通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。
除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。
2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。
3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整插双腔管的指征双腔管的选择和定位1. 常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carlens管（左侧双腔管）和White管（右侧双腔管），①红色橡胶制成的Robertshaw管（有大、中、小三种规格），①聚氯乙烯制成的Endobronchiocath。
心胸外科中常用的手术麻醉方法及其注意事项
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1. 全身麻醉。
胸外科麻醉标准操作流程
麻醉实施
3.麻醉诱导 (1)全麻诱导: 1)镇静药:咪达唑仑 0.05mg/kg。 2)麻醉性镇痛药:舒芬太尼 0.2~0.4μg/kg。 3)静脉麻醉剂:丙泊酚 1.5~2mg/kg。 4)肌松药:罗库溴铵 0.6~0.9mg/kg
麻醉实施
(2)全身麻醉联合连续硬膜外麻醉: ▪ 连续硬膜外麻醉穿刺点选择 T8~T9或T7~T8间隙。按椎管内麻醉常规
胸外科主要手术麻醉
2.肺叶及全肺切除麻醉 ▪ 肺叶或全肺切除术的对象主要为支气管扩张、肺囊肿和肺恶性肿
瘤，或是肺部严重感染者。麻醉前应了解患者的肺功能，麻醉时 要防止分泌物肺内扩散。 ▪ 术中输液输血的原则是适量，输血量不得超过出血量。手术结束 时，以 3~4kPa(30~40cm H20)压力将塌陷的肺组织吹张后方可关胸。
麻醉实施
(2)支气管封堵器: ▪ 支气管堵塞法是将支气管堵塞囊通过单腔气管导管送入支气管实
现肺隔离的一种技术。由于手术操作的影响，尤其是在右侧支气 管堵塞时易发生堵塞囊移位。
麻醉实施
(3)单腔气管导管: ▪ 将单腔气管导管通过一定手法送入支气管达到肺隔离的目的。右
侧支气管内插管较容易，左侧支气管插管在患者头右转 90°的情况 下较易成功。
湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等；相对指征 是指为方便手术操作而采用肺隔离技术的情况，包括全肺切除、 肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。
麻醉实施
2.肺隔离技术的禁忌证 ▪ 肺隔离技术并无绝对禁忌，但有些情况使用肺隔离技术时可能会
增加风险，如主动脉瘤、前纵隔肿瘤等，此外插入双腔管时误吸 的可能性会增加。
麻醉前准备
4.麻醉设备 (1)麻醉机: ▪ 麻醉前对麻醉机、呼吸回路和监护仪及相关抢救设备进行严格检查。 (2)插管用具: ▪ 喉镜、单腔气管导管/双腔气管导管/支气管封堵器、导管芯、牙垫、润
胸外科手术麻醉方法
胸外科手术麻醉方法1.2开胸手术患者术前做好肺部感染预防性治疗，以减少术后肺部感染并发症的发生。
需处理以下几个问题：吸烟者禁吸烟2周；有慢性肺部疾患，如慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，术前应作有效治疗，使病情基本控制再做手术；控制支气管痉挛，应用氨茶碱和皮质激素治疗；做好麻醉器械、插管导管、吸痰管等消毒工作；做好深呼吸及咳痰的训练。
2.麻醉处理2.1麻醉的特点胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。
所以该类手术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。
2.2麻醉药和肌松剂选择2.2.1静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、安定、氯胺酮、普鲁卡因复合全麻，不抑制缺氧性肺血管收缩(HPV)，不引起支气管痉挛，可应用胸科手术麻醉。
但手术后期不宜应用氯胺酮，以免引起苏醒延迟[2]。
2.2.2吸入麻醉药：如异氟醚、安氟醚对呼吸道无刺激性，并有舒张支气管作用，同时可吸纯氧，排出又迅速，可以选择。
但对缺氧性肺血管收缩(HPV)有一定程度抑制，增加单肺通气时低氧血症发生，因此单肺通气时应慎用。
2.2.3肌松剂：可选用泮库溴铵、维库溴铵、司可林等，它的应用便于术中呼吸及管理，减少全麻药用量，术后可早期苏醒，更重要的是消除自主呼吸，避免纵隔移动造成对呼吸和循环的不利影响。
2.3术中呼吸管理2.3.1消除开胸带来的呼吸功能紊乱，维持良好的气体交换和氧合。
2.3.2机械通气：VT7～10mL/kg，F12～14次/min；气道压力0.98～1.57kPa(10～16cmH2O)，吸呼比1：2。
2.3.3行单肺通气时，每小时以手法吹张双肺1～2次。
2.3.4监测：维持气道压力不高于2.45kPa(25cmH2O)，单肺通气时则<2.94kPa(30cmH2O)，时刻关注SPO2值变化，避免低氧血症和CO2蓄积发生。
2.4单肺通气绝对适应证：①支气管胸膜瘘和支气管断裂，可确保健侧肺的通气。
胸科手术麻醉知多少？
胸科手术麻醉知多少？根据现代外科学的分类而言，位于表层的疾病，如胸壁上皮下的脂肪瘤、乳腺肿块等属于普通外科范畴；位于胸腔后部的脊柱（胸椎），以及锁骨、肋骨的病变或损伤属于骨科的范畴；而胸壁软组织良性瘤、胸膜、肺、气管、食管、膈肌、胸腺、心脏及胸腔内大血管的病变是属于心胸外科的范畴。
胸科手术的部位主要包括呼吸、循环以及消化，主要包含肺手术、气管重建手术、心脏手术、胸内大血管手术、纵隔手术以及食道手术等。
胸部手术对机体的病理生理变化影响较大，需要进行胸部手术的患者病情普遍较为复杂。
胸科手术麻醉管理以及处理难度较大，且风险性极高，对麻醉医生的要求极高。
胸科手术的通气策略现在是提倡小潮气量肺保护性策略，新鲜气体是空氧混合，防止肺不张，塌陷，以保护非手术侧肺免受血液、肿瘤或感染性物质的污染，并维持非术侧单肺通气。
胸科手术麻醉方法就胸科手术的麻醉管理而言，绝大多数选择的都是全身麻醉。
除非是胸壁局部的病变，如简单的胸壁伤口清创缝合术、胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。
胸膜、肺、气管、食管等的手术，都会选择全身麻醉。
胸科手术之所以选择神经阻滞麻醉、椎管内麻醉的原因在于麻药的危害以及机体呼吸需求。
从支配胸部器官的神经走形来说，它们来自于从颈3（颈3-5脊神经的前肢支配膈肌）到胸12脊髓节段的分支。
这些神经并没有如支配上肢或下肢的神经那样集结成束，因而不能一次集中阻滞：而如果分别单个阻滞，需要耗费麻药量巨大，大量的局部麻药对病人有害的。
机体呼吸运动靠的就是胸部肌肉（与呼吸运动有关的肌肉，包括肋间肌和膈肌）的收缩来完成，如果选择椎管内麻醉或是多点的神经阻滞，不可避免地阻滞与呼吸运动有关的肌肉，使它们不能运动，从而不能呼吸，进而产生更加严重的后果。
现在胸科手术患者的肺脏疾患要严重得多，故以前全身麻醉的排除标准现在认为过于保守。
很早以前，麻醉界的医生们还会选择高位的胸段硬脊膜外麻醉（给予低浓度的局麻药）实行乳腺肿瘤切除术，但是由于安全性和有效性的问题早已被摒弃。
专科手术麻醉之胸科手术麻醉
专科手术麻醉之胸科手术麻醉一、术前评估（一）肺功能评估1．呼吸力学诸多呼吸力学的指标与胸科手术的预后相关，包括FEV1、FVC、MVV 和RV/TLC等，这些指标常以预计百分比（如FEV1％）来表示。
预测胸科术后呼吸并发症最有效的指标是术后FEV1预测值（ppo FEV1％），若其低于40％则发生严重呼吸系统并发症的风险增加，低于30％则表示风险极高。
2．气体交换一氧化碳的弥散能力（DLco）与功能性肺泡－毛细血管总表面积相关，是反映气体交换和预测围术期死亡率的有效指标。
通过计算得出肺切除后DLco值（ppo DLco），若低于预计值的40％则预示呼吸和心脏并发症风险增加，若术前FEV1或DLco低于20％的患者围术期的死亡率极高。
3．心脏呼吸的相互作用运动试验是评估心肺功能的“金标准”，最大氧耗量（VO2max）是预测胸科手术预后的最好的指标。
若术前VO2max高于20ml/（kg·min）的患者很少发生并发症，而术前VO2max低于15ml/（kg·mi n）的患者则术后并发症的发病率与死亡率较高。
按照切除的有功能的肺组织的量可以预测患者肺叶切除术后的运动能力，若肺切除后最大氧耗量（ppo VO2max）预测值低于10ml/（kg·min）可能是肺切除术的绝对禁忌证。
目前其他一些简易评估手段如爬楼梯试验、6分钟步行试验等仍然非常常用。
通常将20级、每级6英寸的楼梯作为一“段”。
如果能爬5段楼梯则意味着VO2max大于20ml/（kg·min）；能爬2段楼梯则VO2max为12ml/（kg·min）；如果患者不能爬2段楼梯或爬2～3段楼梯其SpO2下降超过4％则表明手术风险非常高。
6分钟步行距离测试（6MWT）也与VO2max具有很好的相关性，6MWT的距离少于610米表明相应的VO2max低于15ml/（kg·min）。
4．通气－灌注（V/Q）扫描 V/Q扫描可以更精确地评估将要切除的肺或肺叶在术前的功能状况，特别适用于全肺切除的患者。
胸外科手术的麻醉体会
胸外科手术的麻醉体会标签：单肺通气;双腔支气管开胸手术麻醉,目前采取常规插双腔支气管进行单肺通气管理,一方面为了方便暴露良好的手术术野,另一方面使两肺隔离,避免患侧肺的分泌物和血液流至健侧,确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散,同时手术中对上腔静脉的压迫,使得患者的生命体征出现短时间的波动。
这些都对胸外科手术的麻醉提出很高的要求,现将30例胸外科手术的麻醉体会介绍如下。
1 资料与方法1.1 一般资料胸外科手术30例,男20例,女10例,年龄30～60岁,平均45岁。
手术类型为,食道癌15例,重症肌无力4例,肺叶切除5例,肺大泡破裂行肺大泡修补术3例,胸腔积液3例。
术前所有患者均无明显的心脑血管疾病。
1.2 麻醉方法术前半小时肌注苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg,诱导前面罩给氧5 min,予咪唑安定2～4 mg,维库溴胺0.08～0.1 mg/kg,异丙酚1.5 mg/kg,利多卡因1～2 mg/kg,芬太尼2 ug/kg进行静脉诱导,置入Robertshaw双腔支气管导管,男性为37F,女性为35 F,听诊后定位固定,设定潮气量(VT)350～550 mL,呼吸频率(RR)12～14次/min。
吸入异氟醚或七氟醚,间断注入芬太尼、维库溴胺维持麻醉。
行患侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管,监测有创血压及呼吸末CO2分压(PETCO2)。
患者侧卧位时,重新听诊双肺。
手术开始后行单肺通气,适当凋整VT及RR,机械通气期间维持PETCO2于正常范围,每15～30 min吸引肺部分泌物1次,手术结束前行胸腔闭式引流,并对患肺行低气道压鼓肺后行双肺通气。
术毕停药,患者清醒后呼吸空气氧饱和度(SpO2)>94%,呼吸频率300mL后再拔管。
如有呼吸欠佳,潮气量不足,SpO2<90%者,辅助吸氧观察10～20 min,必要时更换单腔管,送ICU病房。
并行术后镇痛。
2 结果单肺通气后有18例患者SpO2能维持于90%以上,12例SpO2低于90%,其中4例向患肺支气管导管吹入2 L/min的纯氧后能够维持;6例加用呼吸末正压通气(PEEP)5 cmH2O后恢复正常,有2例加用PEEP后SaO2后仍低于90%,后改用单、双肺间隔通气至手术结束。
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Shanghai Chest Hospital
麻醉中
• 循环的维持 – 围术期输液量与术后急性肺损伤（ALI）
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 1,428 例肺癌手术 – 术后ALI 76 例（ 5.3% ），死亡率25% – ALI 独立预测因素 1. increased perioperative fluid administration (OR 1.2/ 500ml) 2. decreased postoperative predicted lung function
麻醉中
• 麻醉深度指标 – 肌松程度 – 神经反射 – 循环参数 – 靶控
Aug, 201011.12.2020
Shanghai Chest Hospital
麻醉中
• 呼吸的控制 – 维持生命 – 手术操作（VATS vs. 开放手术） – 保护性肺通气
Aug, 201011.12.2020
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麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
中危因素
轻度心绞痛 病史或Q波提示既往心梗史 （6个月以上） 代偿性或既往充血性心衰 糖尿病
Aug, 201011.12.2020
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正系数1.27，此校正系数是为了排除由于手术早期创伤等所致的降低
Aug, 201011.12.2020
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麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 胸部手术呼吸功能评估：
– 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症
• 48例肺切除病人，均因常规肺功能检查发现中等程度肺功能减退，而加 行放射性核素肺灌注扫描试验，按Ali公式计算结果。
项目 FEV1% DLCO% 预计术后FEV1 预计术后FEV1% 预计术后DLCO% %运动试验中最大氧耗
低风险域值 >60% >60% >800ml >40% >40% >15ml/kg/min
Aug, 201011.12.2020
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麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 胸部手术呼吸功能评估：
– 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症
1. Juhl公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*(1-[S*5.26]/100) S代表切除的支气管肺单位，每个楔形切除的肺组织按1个支气管肺单位计算,左右肺
下叶各占5个肺单位,右中叶占2个肺单位,右上叶占3个肺单位,左上叶占4个肺单位 2. Markos公式：预测术后肺功能＝术前肺功能*（1-切除肺组织所占的功能比例） （局部肺功能比例由放射性核素肺灌注扫描试验） 3. Ali公式：预测术后肺功能＝ 术前的肺功能（1-A/B.f.k） A为被切除的肺段数，B为术侧总段数，f为术侧肺灌注占总肺灌注的百分比，k为校
• PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1% c≦60%、PPODLCO c ≦50%三项中： – 1项都不符合者，术后无一发生心肺并发症（0％） – 符合1项者，35.7％发生术后心肺并发症 – 符合2项以上者，83.3％发生术后心肺并发症
Aug, 201011.12.2020
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至今为止尚没有通过冠脉旁路手术（CABG）或冠脉成形 术（PTCA）减少开胸手术后心脏并发症的报道
良性病变患者或可考虑暂缓手术而先行CABG或PTCA，
Aug, 201011.12.2020
Shanghai Chest Hospital
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 胸部手术呼吸功能评估：
– 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症
Aug, 201011.12.2020
Shanghai Chest Hospital
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
高危因素
不稳定冠心病症状
充血性心衰失代偿 严重心律失常
近期心梗（3个月以内） 严重或不稳定性心绞痛
麻醉中
• 呼吸的控制
– 气道压力与术后急性肺损伤（ALI）
University Hospital of Geneva，879例肺切除术
– Total incidence of ALI was 4.2% (n= 37)
– Primary ALI 27例，Mortality 26%
– ALI 独立预测因素：
1. high intraoperative ventilatory pressure index （ OR=3.5 ）
2. excessive fluid infusion （ OR=2.9 ）
3. pneumonectomy （ OR=2.8 ）
Aug, 201011.12.2020
Shanghai Chest Hospital
麻醉中
• 呼吸的控制 保护性肺通气策略：
1. 定压通气 2. 高频率低容量 3. CPAP（iNOS ）
气管插管到位
Aug, 201011.12.2020
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麻醉中
• 循环的维持 – 维持生命 – 保护内环境 – 急性肺损伤！
Aug, 201011.12.2020
麻醉前
• 镇痛方式 – 术后镇痛 – 术中镇痛 – 术前镇痛
Aug, 201011.12.2020
Shanghai Chest Hospital
麻醉中
• 麻醉深度 – 麻醉医生？ – 外科医生？ – 病人的情况！ – 利己利人
Aug, 201011.12.2020
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高度房室传导阻滞 器质性心脏病所致有症状的室性心律失常 心室率未能控制的室上性心律失常
Aug, 201011.12.2020
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麻醉Байду номын сангаас-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡） 高危因素对策 仔细权衡手术的风险和益处
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
中危因素对策
要求患者活动能力良好 无创伤性运动试验（如平板试验） 同位素心肌灌注扫描 超声心动图（多巴酚丁胺）负荷试验 24小时心电监测（Holter）对心脏危险因素评估价值不大