超纯透析液

200
据调查：美国51个透析中心中53％透析水超过AMMI标准200CFU/ml 细进数，35％中心透析液细菌数超过2000CFU/ml，12％透析中心的透 析液内毒素查过0.5IU/ml，主要是碳酸氢盐透析液内毒素含量高。
4
膜孔径与滤过功能
0.0001µm 0.001µm 0.02µm 10µm
细菌 （CFU/ml）
内毒素 （EU／ml）
100
n.s 2000 100 n.s n.s 2000
n.s No 0.25 0.25 n.s n.s
德国(1993) 200 日本(1995) n.s
瑞典(1979) 100
加拿大(986) 200
AMMI(1996)

结果表明，超纯透析液可以降低炎症反应。
13
减少细胞因子的释放

Guth HJ：On-line超滤液作HDF的臵换液可以防止
内毒素和其他热原性或细菌产物的污染。 患者先用袋装臵换液作HDF，然后换用On-linne HDF。 在高容量交换时，不仅增加对流传质，也能降低免疫 活性细胞的活化，降低TNF、IL-6水平。
CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析 液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率。
12


减少慢性炎症

Arizono K:超纯透析液减少慢性炎症反应。制备超纯
透析液，使其终端内毒素由70EU／L减少至1.0EU／ L。观察一年，CRP下降（0.16-0.07mg/dl, P<0.05），β2-MG下降（33.2-28.4mg/dl， P<0.01）,Hb升高（10.0-11.0g/dl，P<0.05）。


对免疫系统的影响

增加细胞因子释放，T细胞活化，导致免 疫缺陷。 皮肤移植物存活时间延长，感染易感性增 加，高肿瘤发病率，皮肤迟发变态反应试 验阴性,

20
对残余肾功能的影响
1 补体活化，产生C3a、C5a，诱导活化单核 细胞，释放细胞因子IL-1、IL-6、TNF和 TGFβ，刺激系膜细胞增值，基质合成增多。 2同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶， 在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏。 3 补体活化，形成膜攻击物（C5b-9），损伤肾 脏。 4 透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏。
鲎试验
(LAL)
诱导单核细胞 多粘菌素抑制 细胞因子产物 试验 SLP （NMC）
+ +
+-
+ +
+
?
+
+ + + +
+
+
+
3
B-D-葡聚糖
透析液生物学标准
水
标 准
欧洲(1973)
细菌 （CFU/ml）
内毒素 （EU／ml） 0.25 n.s n.s 0.25 1 ng/ml n.s
透析液
Reverse osmosis
水、Na＋、Cl－
Utrafiltration
白蛋白、VitB12、糖
Microfiltration
血球、细菌、病毒、 DNA、淀粉
1Ao
10Ao
200Ao
100,000Ao
5
P
ERMEABILITY OF DIALYSIS MEMBRANES 透析膜的通透性
透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小
随访一年。治疗前两组有可比性。 结果：一年后超纯透析液，IL-6（19±3 pg/ml to 13±3 pg/ml）和CRP（1.0±0.4 mg/dl to 0.5±0.2 mg/dl）明显下降，干体重、前臂中点肌围、 血清蛋白、PCR均增加；对照组没有变化。 超纯透析液可以改善患者营养状态。
19


14
降低氧化应激

Izuhara Y：超纯透析液可以减少氧化应激的羰基产物－戊糖 苷啶（pentosidine），它来源于碳水化合物和脂类非酶生化 产物。 检查超纯透析液组透析前后患者血浆戊糖苷啶水平。 结果超纯透析液组戊糖苷啶下降（1.55 ± 0.61 to 1.38 ± 0.52 nmol/mL，P < 0.0001，3个月；1.31± 0.50 nmol/mL，P < 0.0001，6个月）。 此外发现，血浆甘油三脂水平下降（150 +/- 116 to 119 ± 75 mg/dL，3个月，P < 0.01； 124 +/- 79 mg/dL ，6个 月，P < 0.01）。
内毒素反向转运的证据4:
10
美国多中心有关致热原反应的报道
11降低心血管病的发Fra bibliotek率Lederer SR 超纯透析液减少慢性透析患者心血管患 病率。60例患者，38例用常规透析液，22例用超纯 透析液。 研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外 周血管事件，每3个月检测一次CRP。超纯透析液组， 87％CRP水平正常。
10 5 1
细 菌
100 000 A
10 000
o
o
A
o
0.5 0.1 0.05
ENDOTOXIN
1 000 A 100 A 10 A
o o o
胞 壁 酰 肽
肽 聚 糖
内 毒 素
0.01 0.005 0.001 0.0005 0.0001
透析膜 最大孔径
1 A
6
内毒素反向转运的证据1：内毒素抗体检测
16
减少β2-MG相关骨病

由于β2-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘， （正常状态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病 理骨折，腕管综合征（40岁以上患者多见，透析时间>8年）
Adapted from Bernland et al, Dialysis fluid and water: their roles in biocompatibility 17 Nephrol Dial Tansplant, 1995.
高通透透析膜组患者抗内毒素抗体水平高于低通透膜患者
7
内毒素反向转运的证据2:
放射性标记的LPS能穿透高通透膜和低通透膜
8
内毒素反向转运的证据3: -IL-1B释放
使用污染的透析液，体内细胞因子IL-1β释放增多, 而用灭菌透析液以后，细胞因子释放有显著减少
血浆
9
IL-6释放 无论使用透析膜的生物相容性如何，在使用灭菌透析液后 IL-6释放都显著减少
Ultrapure dialysate
超纯透析液对患者生存质量的影响
首都医科大学附属北京友谊医院肾内科
王质刚
2005.3.25
内毒素的成分及分子量
外源性热原 细胞壁成分 脂多糖（LPS） 脂质A相关LPS片段 其他LPS片段 肽聚糖（Peptidoglycans） 胞壁酰二肽(muramyl-peptides) 分泌的活性毒素 内毒素A 内毒素A片段 其它外毒素 66 000 < 5 000 20 000～50 000
2
分子量 105～9 105D 2 000～4 000 < 8 000 1 000～20 000 400～1 000
D
内毒素成分的检测
Bacterial Substances
脂多糖LPS (>100kD) 脂类 A LPS 相关片段 (2 to 4 kD) 其他 LPS片段 (<8 kD) 肽聚糖Peptidoglycans (1 to 20 kD) 胞壁酰肽Muramylpeptides (0.4 to 1 kD) 外毒素Exotoxins (20 to 50 kD) 外毒素片段 (< 5 kD)
15


增加对EPO的敏感性


Hsu PY:超纯透析液可以改善铁的利用，增加对EPO 的敏感性。 34例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液， 另组用超纯透析液，先观察6个月，然后交叉再观察6 个月。 结果超纯透析液组，CRP明显下降（7.01±5.095 to 4.461±3.754mg/dl），EPO剂量减少（12500± 7060 to 10440 ± 7050 U/mon, p<0.05），铁蛋 白明显较少（422 ±183 to 272 ±162 mcg/L, p<0.05）；而常规透析组上述参数没有变化。
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Lonnemann G 超纯透析液减少细胞因
子的释放，弱化炎症反应，上调环氧化酶
(cyclooxygenase-2)和金属蛋白酶
(metalloproteinase-1)，减少β2-MG淀粉
样物质在组织和骨的沉积，降低β2-MG相
关骨病。
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对营养状态的影响

Schiffl H.48例患者分为常规透析液和超纯透析液，