建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表
特种设备作业人员证复审表格填写样板
特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。
特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。
单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。
委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书延期申请表填写说明【模板】
建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书
延期申请表
企业名称
申请人姓名
身份证件号
申请时间
中华人民共和国建设部编制
填写说明
1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。
2．除封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名，其余用计算机打印。
3．“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。
4．“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写因事故受处罚的情况。
5．“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。
基本情况
企
业
审
核
意
见（公章）
年月日
市
建
委
初
审
意
见（公章）
年月日
省
建
设
厅
审
批
意
见（公章）
年月日
备
注
建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期
申请名单汇总表
申报企业：（盖章）申报日期：年月日
第页共页本页人数小计人（其中A类本；B类本；C类本。
）累计总人数人（其中A类本；B类本；
C类本。
）
填写人：联系电话：
备注：1、“证件类型”填写安全生产考核合格证书类型。
2、“证件号”填写证书号码；
3、本页不够可另附页。
特种设备作业人员资格复审申请表
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作业经历及培训教育情况
复审资料
☑《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☑未发生过 □发生过
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
2寸照片
通信地址
邮政编码
学历
姓名
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历安全教育培训和 Nhomakorabea实习情况
用人单位意见（注）
（公章）
年月日
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表一式两份，内容应填写齐全、规范，并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工
作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
持证期间工作情况证明
***同志在我公司从事***，与持证项目一致，工作期间中断该项目作业未超过一年。
同时，该同志在持证工作期间，严格遵守国家有关法律法规及标准要求，严格按照操作规程进行操作，工作期间未出现违章作业等现象，无不良记录。
特此证明
（单位印章）
****年**月**日
安全教育和培训证明
***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事
故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。
经考核，成绩合格。
（单位印章）
****年**月**日。
特种设备作业人员复审申请表
种类
作业项目
项目代号
1
特种设备相关管理
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理
A8
2
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业
起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):年月日
注:“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
申请考核作业种类及项目
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号)
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件）
□持证期间安全教育和培训证明
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
特种设备作业人员复审申请 表
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业 压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学 历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ 级操作人员具有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉 水处理具有高中以上（含高中）学历；
管理
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理 A8
2
电梯作业 电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业 起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7
流动式起重机司机
特种设备作业人员复审申请表
姓
性别
名
通信
地址
学 历
邮政编码
身份 证号
联系电话
申请
复审
申请复审作业项
作业
目(代号)
种类
证件 编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是
用人单
位
单位地
址
单位联 系人
联系电话
照片 □否
工作 简历
安全 教育 和 培训 情况
□《特种设备作业人员证》(原件) □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 复审 □其他 资料
声明：本人对所填写的内容和所提交资料 的真实性负责。
广州市特种设备作业人员操作证复审申请表
广州市特种设备作业人员复审申请表
复审提交资料：
1、《广州市特种设备作业人员复审申请表》一份，要求如实填写，贴好照
片，并须有单位盖章；
2、《特种设备作业人员证》原件；
3、身份证复印件一份（第二代）；
4、近期免冠32mm×40 mm白底彩照2张。
复审合格要求：
1、提交的复审申请资料真实齐全；
2、男性年龄不超过60周岁，女性年龄不超过55周岁；
3、复审期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过12个月，无违规、违
法等不良记录；
4、没有造成事故的；
5、经过安全教育和培训，掌握从事持证项目有关的更新知识，包括国家法
律、法规、规章、安全技术规范和标准。
6、任何时候如发现弄虚作假，一律吊销该作业人员证。
特种设备作业人员复审申请表
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份(适用于锅炉水处理作业人员)
□持证期间安全教育和培训证明原件1份
□持证期间工作情况证明（含用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年和没有违章作业等不良记录的内容）原件1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人 （签字）： 年 月 日
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
男
（照片）
通信地址
学 历
中专
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否
用人单位
单位地址
单位联系人ຫໍສະໝຸດ 联系电话工作简历2006年6月至今在迁安轧一工作
安全教育和
培训 情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》原件及复印件1份
特种设备作业人员复审申请表(2021年参考新格式)
姓名 通讯地址 文化程度
身份证件号 复审作业项目
证件编号 用人单位 单位地址
单位联系人
持 证 期 间 作 业 经 历
性别
邮政编码 联系电话 复审项目代号 首次发证日期
联系电话
（近期 2 寸正 面免冠白底 彩色照片 2
张）
复 审
□ 《特种设备安全管理作业人员证》（原件）
资 料
自
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
我
承
□未发生过
诺
□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填 写的内容负责。
申请人（签字）：
年月日
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附表格
建筑施工特种作业操作资格证书延期复核申请表
姓 名 性 别 文化程度
贴
一
寸
照
片
身份证
号 码
手 机 家庭电话
通讯地址 邮政编码
工种类别
1.建筑电工
□
2.建筑架子工 □ 3.建筑起重 信号司索工 □ 4.建筑起重机械 司机□ 5.建筑起重机械
安装拆卸工□
普通 □ 附着升降 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 塔机 □ 施工升降机
□
6.高处作业吊篮 安装拆卸工□ 7.高处作业吊篮 操作工□ 8.建筑起重机械 维修工□ 9.建筑起重机械
检测工□
10. 桩工机械操作工 □ 11. 混凝土机械操作工 □ 12.钢筋机械连接操作工
□
发证单位 发证时间
培训单位 证书编号
考核
发证
机构
意见
（盖章） 年 月 日
提
交
材
料
□ 身份证复印件1份
□ 县级以上医院体检合格证明
□ 操作资格证书原件
□ 年度安全教育培训证明或继续教育证明
□ 用人单位出具的特种作业人员管理档案记录
声明：本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
说明：工种类别选择请在“□”内打勾。
附件2
企业年度安全生产教育培训合格证明
企 业 名 称
地 址 邮 编
培训老师姓名 联系电话
培训人员姓名 职务职称
培 训 地 点 本公司会议室 时 间
培 训 学 时 24学时 培 训 形 式 （脱产、半脱产等） 脱产
培 训 内 容
（科目）
1．《安全生产法》及相关法律 法规
2．建筑施工安全标准规范
3．建筑施工安全生产管理
4．公司安全规章制度
培 训
考 核
成 绩
合 格
工作单位（公章）
年 月 日