起搏心电图常用的基本概念和心电现象

起搏心电图常用的基本概念和心电现象浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室2011-3-241 起搏脉冲（起搏信号）起搏脉冲（起搏信号）是由脉冲发生器发出的铁钉样刺激信号，常用S表示。

其振幅高低取决于起搏电极的类型、电极间距、起搏输出能量和记录的导联，如单极起搏、输出能量较高均使脉冲信号高大，而双极起搏、输出能量较低，可使脉冲信号低小。

通常在Ⅱ导联最为清楚。

在同一导联上，起搏脉冲的形态、振幅及极性会发生改变，这与脉冲宽度持续时间短暂，数字化记录仪采样频率太慢，丢失了起搏信号较陡的部分和开始下移的过渡部分的信息有关，不能误认为起搏起搏器功能不良（图1）。

图1 患者男性，57岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器3年。

MV5导联心房起搏脉冲的形态、振幅和极性发生改变2 有效起搏与起搏功能不良2.1 有效起搏是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能带动心房、心室除极产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能正常。

2.2 起搏功能不良是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能带动心房、心室除极产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能不良或障碍（图2、图3）。

图2 患者男性，62岁，临床诊断：扩张型心肌病患者、植入DDD起搏器7年。

设置的起搏基本周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期300ms。

MV5、MV1（定准电压10mm＝2.0mV）导联同步记录，第2、7个搏动为窦性搏动，其P-P间期4.95s，下传的P-R间期0.26s，QRS波形呈不完全性右束支阻滞图形（QRS时间0.10s）；可见DDD起搏，其起搏周期1.0s，频率60次/min，其中心房起搏脉冲呈固定型发放，但其后未跟随相应的P′波，表明心房起搏脉冲未能夺获心房，也未能感知窦性P波，而心室起搏脉冲均能夺获心室，也能感知自身下传的QRS波群；MV5导联T波倒置。

心电图诊断：窦性搏动、提示窦性停搏、提示3相性一度房室传导阻滞、DDD起搏器，心房电极感知及起搏功能均异常，提示心房电极脱位所致，心室电极感知和起搏功能均正常、不完全性右束支阻滞。

图3 患者男性，78岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入VVI起搏器8年。

设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。

Ⅱ导联显示窦性P-P间期0.77～0.8 3s，频率72～78次/min，P-R间期长短不一，基本QRS波群宽大畸形，其R-R间期1.48～1. 51s，频率39～41次/min，为室性逸搏心律；可见心室起搏脉冲呈固定型发放，但均未能夺获心室，起搏周期1.0s。

心电图诊断：窦性心律、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律、VVI 起搏器，其感知和起搏功能均异常，提示电能耗竭所致。

3 感知功能与起搏器节律重整3.1 感知功能是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。

这种感知功能使起搏器具有按需性，防止与自身节律发生竞争现象，见于AAI（AAIR）、VVI（VVIR）起搏器。

而双腔起搏器（如VAT、VDD）心房电极感知自身P波后反而触发心室起搏或发生模式转换借以避免快速性房性心律失常的影响。

3.2 起搏器节律重整是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放一次起搏脉冲，即以自身心电活动为起点，以原有的起搏周期发放下一次起搏脉冲。

起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。

若自身心电活动能使起搏器节律重整，则表明起搏器感知功能正常；反之，则属感知功能异常。

4 感知灵敏度与感知过低和感知过度4.1 感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所“看到”是心腔内电图，并不是体表心电图。

灵敏度的高低与所设定的电压mV值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。

如灵敏度设为1mV时，则≥1mV的自身心电信号能被感知，而＜1mV的自身心电信号不能被感知。

4.2 感知过低是指起搏器感知灵敏度设置不当、起搏电极部分游离心内膜等情况时，起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象（图4），易引发快速性心律失常。

感知功能过低有3种表现形式：①感知功能减退：调高感知灵敏度后可恢复正常的感知功能；②感知功能不恒定：感知功能时好时坏，与电极在心腔内来回漂移或亚脱位有关，需重新固定电极；③感知功能消失：电极脱位或电能耗竭所致。

图4 患者男性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器1年余。

设置的起搏基本周期860ms，频率70次/min。

Ⅱ导联未见窦性P波，可见2次提前出现P′-QRS-T波群，其偶联间期相等；可见心房起搏脉冲呈固定型发放，表明心房电极未能感知房性早搏的P′波，起搏周期为0.86s，频率70次/min。

心电图诊断：AAI起搏心律、房性早搏揭示起搏器感知功能不良。

4.3 感知过度又称为感知过强，是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁信号及T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏、使起搏频率转为干扰频率或触发心室起搏（见于VDD、VAT、DDD起搏），系感知灵敏度太高所致（设置的数值太低）（图5）。

图5 患者男性，65岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器2年。

设置的基本起搏周期920ms，频率65～100次/min，心房感知度0.5mV，心室感知度2. 5mV，心室不应期300ms，心室后心房不应期（PVARP）350ms，A-V间期180ms。

Ⅱ导联显示DDD起搏心律，起搏周期呈0.92、1.28s短长两种，仔细测量发现第2、5个搏动的T波顶峰与其后的心室脉冲的间距刚好为0.92s，与起搏周期一致，表明心室电极感知了T波并以此重整了起搏器的节律。

心电图诊断：DDD心律、间歇性感知T波以致出现起搏周期延长，提示心室线路感知过强所致。

5 起搏周期与起搏逸搏周期起搏周期是指连续两次起搏脉冲的间距，与设定的起搏频率一致（具有频率应答、频率自动搜索功能者除外）。

5.1 起搏逸搏周期是指自身心电活动的P波或QRS波群与其后的起搏脉冲的间距。

其值与起搏周期相等或略长，前者与起搏器无滞后功能或未开启滞后功能有关，而后者则与感知并非发生在QRS 波群的起始处、自身心电活动到达感知电极所在位置约需50ms或开启频率负滞后功能有关（图6）。

图6 患者女性，68岁，临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器2年。

设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。

MV1、MV5导联同步记录，显示心室起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期为1.0s，QRS终末部或（和）ST段起始部有逆行P—波重叠，R′-P－间期0.18s；可见提前出现宽大畸形QRS-T波群，其后也有逆行P－波重叠在T波顶峰上，其R′-P－间期0.24s，与其后心室起搏脉冲的间距为1.25s。

心电图诊断：VVI起搏心律伴逆传心房，开启负滞后功能，起搏器功能未见异常、室性早搏伴逆传心房，提示室房逆传双径路。

5.2 起搏房性逸搏周期若是AAI起搏心律，则其起搏房性逸搏周期是从窦性P波或房性P′波测至其后的心房起搏脉冲的间期，即P（P′）-A间期（图7）；若是DDD起搏心律，则其起搏房性逸搏周期是从窦性QRS波群或室性QRS波群测至其后的心房起搏脉冲的间期，即R（R′）-A间期，因绝大多数起搏器的下限频率间期是始于心室事件，是以心室QRS波群为基础的。

图7 患者女性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器1年。

设置的基本起搏周期为1000ms，频率60次/min。

V5导联显示AAI起搏心律，起搏周期1.0s，频率60次/min，A-R间期0.22～0.24s，QRS时间0.11s，其终末S波宽钝；第4个搏动为提前出现P′-QRS-T波群，下传的P′-R间期0.22s，起搏逸搏周期1.10s。

心电图诊断：AAI起搏心律，开启负滞后功能，其功能未见异常、房性早搏、房室传导延缓。

5.3 起搏室性逸搏周期若是VVI起搏心律，则其起搏室性逸搏周期是从窦性QRS波群或室性QRS波测至其后的心室起搏脉冲的间期，即R（R′）-V间期（图6）；若是DDD起搏心律，则其起搏室性逸搏周期是从窦性QRS波群或室性QRS波群测至其后的心室起搏脉冲的间期，即R（R′）-V间期。

6 起搏器的滞后功能通过程控人为地将起搏逸搏周期延长或缩短称为起搏器的滞后功能，它分为负滞后和正滞后2种。

6.1 负滞后是指起搏逸搏周期大于起搏周期者，一般较起搏周期延长10%左右或频率低于基础起搏频率10次/min。

目的是尽可能发挥自身心律的作用，预防起搏器综合征和节约电能，但会造成起搏心律不齐，易误认为起搏系统故障。

6.2 正滞后是指起搏逸搏周期小于起搏周期者，主要用于肥厚性梗阻型心肌病患者，可保证连续起搏心脏（图8）。

起搏逸搏周期与起搏周期相等时，则未开启滞后功能（图9）。

图8 患者女性，79岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器5年。

设置的基本起搏周期为935ms，频率65次/min。

MV5导联显示窦性P-P间期0.91s，频率66次/min；第4个搏动为提前出现P′-QRS-T波群，为房性早搏；第5～7个为AAI起搏，其起搏周期0.93s，起搏逸搏周期（P′-A间期）0.80s小于起搏周期；U波浅倒。

心电图诊断：窦性心律、房性早搏、AAI起搏心律，开启正滞后功能，其功能未见异常、轻度U波改变。

图9 患者女性，71岁，临床诊断：病窦综合征、植入DDD起搏器1年。

设置的基本起搏周期为1100ms，频率54次/min，A-V间期220ms。

MV5导联显示心房起搏脉冲的形态、极性和振幅不一致，其后紧随相应的P′波，起搏周期1.10s，频率54次/ min；部分QRS波群中有心室起搏脉冲重叠，如第2、3、7个搏动；可见连续2次提前出现P′-QRS-T波群，与其后心房起搏脉冲的间距刚好为1.10s。

心电图诊断：DDD起搏器以AA I及DDD伴伪室性融合波模式起搏、成对房性早搏、未开启滞后功能。

7 A-V间期及P-V间期A-V间期及P-V间期均称为房室间期，但前者为起搏的房室间期，是指心房起搏脉冲至心室起搏脉冲发放所需的时间；而后者则为感知的房室间期，是指心房电极感知自身P波后到心室脉冲发放所需的时间。

现代起搏器可分别程控起搏的A-V间期和感知的P-V间期。

通常程控的P-V间期略短于A-V间期30～50ms，但在体表心电图上，P-V间期有可能略长于A-V间期，这是因为自身P 波激动传至心内膜被电极感知约需50ms的时间。

这两者均可通过程控设置至合适时间以确保心房收缩和心室充盈时间，借以优化血流动力学之效应。

设置A-V（P-V）间期时，需要考虑优化心房收缩和心室充盈时间、鼓励自身的房室传导及节约电能，大多设置在150～20 0ms。