第十二章 呼吸训练技术

第十二章呼吸训练技术

第一节基础知识

一、概述

呼吸训练有助于呼吸系统疾病患者和手术后患者尽早地、最大限度地恢复期肺功能，缩短康复时间。

维持正常呼吸和胸廓、呼吸肌、肺组织、气道、呼吸中枢与神经传导系统有密切的关系。任何一个环节出现异常都可以导致通气或换气的功能障碍，从而影响新陈代谢的正常进行，严重时将危及生命。

（一）解剖与生理学方面的依据

维持肺通气量的肌群不是直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应的变化，从而引起肺泡的扩张和回缩，驱动气体出入。这些肌群主要为膈肌、肋间肌和辅助呼吸肌。

1.膈肌

（1）解剖位置位于胸、腹腔之间，呈向上的穹隆状，封闭胸廓下口，构成胸腔的底部及腹腔的顶部。

（2）神经支配C3~C5神经纤维组成的膈神经。

（3）作用膈肌收缩时，膈顶下移，同时肋骨向外、向上移动，从而增加胸腔的容量。（4）活动度正常活动度约为1.5cm；深呼吸时可达7~8cm，甚至10cm。

2.肋间肌

（1）解剖位置肋骨之间，由肋间内、外两层肌纤维组成。

（2）神经支配T1~T11神经纤维。

（3）作用肋间外肌收缩时，肋骨前端拾起，使胸廓向上、向外扩展，胸腔的前后径扩大；肋间内肌收缩时，肋骨下降，胸腔缩小。

（4）肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼吸时才起作用。

3.辅助呼吸肌

（1）组成斜方肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌等。

（2）作用可抬高和固定胸廓于最大前后径位置，并能提高膈肌的呼吸功能。

（3）在安静状态下，辅助呼吸肌不收缩，只有当呼吸困难时，才开始收缩，以便在原有呼吸肌收缩的基础上进一步强化呼吸效应。

4.腹肌

（1）组成腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹直肌。

（2）神经支配T7~L1神经纤维。

（3）作用收缩时压迫腹腔，把胸廓向下拉。

（4）肌电图眼镜表明，无论是正常人或患者，在平静呼吸时或在轻度用力呼吸时，腹肌均不活动。只在深度呼吸时，腹肌才增添辅助呼吸作用。

呼吸在一定程度上可受意识支配，因此可以进行主动训练。通常吸气时主动的，吸气时因胸廓和肺的弹性回缩而被动完成的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。（二）呼吸节律的调控

呼吸运动是节律性运动。大脑皮质对呼吸的调节是有限的，有意识地抑制呼吸很少能超过1min，这是因为当血液中二氧化碳含量升高、氧张力下降达到一定程度时，其兴奋呼吸中枢的作用超过大脑皮质的控制，于是节律呼吸重新开始。中枢神经系统内有的神经元呈节律性放电，并且其节律性与呼吸周期相关，这些神经元被称为呼吸相关神经元或呼吸神经元。在延髓及延髓与脑桥、中脑之间均有呼吸调节中枢。

1. 在延髓背侧有背侧呼吸群，主要属吸气神经元，在吸气时放电。

2. 在延髓腹侧有腹侧呼吸群，主要含有吸气和呼气神经元，其中以呼气神经元为主。吸气神经元根据其功能及分布不同又分为α、β、γ、δ4种。α、β在背侧呼吸群。γ、δ在腹侧呼吸群I。（吸气神经元）的轴突下行至脊髓颈节段支配膈肌运动神经元，I y无下行到脊髓的纤维，但接受I。和肺牵张感受器传来的冲动。I y纤维主要支配肋间外肌，少部分支配膈肌，因而a、y主要是吸气神经元纤维，当这些神经元兴奋后即引起吸气反应。随着吸气的进行，I 受到肺牵张反射的反馈，使兴奋增强，并和脑桥的呼吸调节中枢一起激活吸气中断机制，抑制吸气神经元的活动，促进进入呼气相。而后因肺泡的回缩和呼吸调节中枢活性下降，又抑制了吸气中断机制的兴奋，吸气神经元重新又恢复放电，导致吸气活动再次发生。如此周而复始，形成节律性的呼吸运动。

(三) 肺的功能潜力

肺有非常突出的功能潜力，成人肺活量平均达到3L，而每次呼吸的潮气量只有0.5L，仅占肺活量的1/6。健康人动脉血氧分压为13.3kPa（110mmHg），血氧饱和度为97%，依靠氧离曲线的特殊状态，即使血氧分压降至8kPa（60mmHg），血氧饱和度仍可保持在90%的水平。肺循环有巨大代偿能力，如果做全肺叶切除，在静息状态下肺动脉压仍可在正常范围。即使出现部分症状。通过呼吸训练，仍有可能产生足够的代偿能力。

呼吸运动接受中枢神经系统的调节，尤其是大脑皮质对呼吸运动的调节更为明显。在大脑皮质功能完整的条件下，最大自主通气量每分钟可达100L以上，由此表明呼吸功能的可塑性。

二、呼吸训练

呼吸训练（breathing training）是急性或慢性肺部疾病患者整体呼吸康复方案的重要组成之一。呼吸训练的要点是建立膈肌呼吸、减少呼吸频率、协调呼吸（即让吸气不在呼气完成前开始、调整吸气与呼气的时间比例）。

（一）目的

1.改善通/换气能力。

2.增加咳嗽机制的效率。

3.预防肺部损害。

4.改善呼吸肌的肌力、耐力和协调性。

5.保持或改善胸廓的活动性。

6.建立有效的呼吸模式。

7.促进放松。

8.教会患者对呼吸急促的正确处理方法。

9.提高全身体力，尽可能恢复活动能力。

（二）适应症与禁忌症

1.适应症

（1）急性或慢性肺部疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性限制性肺疾病、肺炎、肺不张、慢性肺实质疾病、急性呼吸窘迫等。

（2）胸、腹部疼痛如手术或外伤导致。

（3）继发性气道阻塞如支气管痉挛或分泌物潴留而导致气道阻塞。

（4）呼吸肌肌力减退如高位脊髓损伤；急性、慢性而渐进性神经、肌肉病变。（5）严重的骨关节畸形如脊柱侧弯和后凸。

（6）精神紧张。

（7）各种疾病的早起恢复阶段。

2.禁忌症

（1）临床病情不稳定、感染未得到控制者。

（2）呼吸衰竭者。

（3）因训练可导致病情恶化的其他临床情况者。

（三）操作程序

1. 选择安静舒适的环境。

2. 对患者说明针对其所进行的呼吸训练目的和原理。

3. 选择患者舒适、放松的体位。

4. 对患者在休息和活动的呼吸模式给予观察和评定。

5. 制定患者需要的呼吸模式。

6. 要求患者在休息、活动过程中，以不同的体位矫正呼吸模式。

第二节常用训练方法

一、膈肌呼吸训练

膈肌呼吸亦称腹式呼吸，是利用膈肌的上下移动来获得最大通气的呼吸方式。

（一）机制和意义

膈肌呼吸不是通过提高每分钟呼吸量，而是通过增大膈肌的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气的。膈肌活动增加1cm，可增加肺通气量250或300mL，深而慢的呼吸可减少呼吸频率和每分钟通气量，增加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度。膈肌较薄，活动时耗氧不多，又减少了辅助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困难缓解。此外，缓慢膈肌呼吸还可防止气道过早萎陷，减少空气滞积，减少功能残气量。

(二）训练方法

1.患者放松全身肌肉、选择舒适体位，如卧位、半卧位、斜倚坐位。

2.治疗者向患者演示正确的腹式呼吸方法。

3.治疗者将手置于前肋缘下腹直肌处。

4.要求患者通过鼻慢而深地呼吸，保持肩部及胸廓平静，允许患者腹部抬高。

5.然后告诉患者有控制地呼气，慢慢将气体呼出。

6.让患者重复3或4次后休息，不要让患者过度通/换气。

7.患者用自己的手置于腹直肌处，体会呼吸时的感觉。患者的手在吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力按压，加强腹部回缩。

8.在患者掌握膈肌呼吸后，要求患者用鼻吸气，用口呼气。

9.逐渐在变化的体位（坐位、立位）和活动过程（行走、上楼）中进行膈肌呼吸。

（三）注意事项

1.呼气与吸气的时间比列控制在1：1。

2.强调适当深呼吸，控制呼吸频率，提高通/换气效率。

3. 注意呼吸训练不应过频，尤其是COPD患者。

二、呼吸肌训练

改善呼吸肌肌力和耐力的训练称为呼吸肌训练，改项技术注重对呼吸肌的训练。

（一）目的