池畔全直肠系膜切除术(TME)中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义
38例中下段直肠癌根治术中全直肠系膜切除(TME)的临床应用分析
38例中下段直肠癌根治术中全直肠系膜切除（TME）的临床应用分析摘要：目的：研究全直肠系膜切除术（tme）在中下段直肠癌治疗中的临床疗效。
方法：对38例中下段直肠癌病人行tme技术治疗，其中31例利用吻合器行直肠癌切除保肛术，7例采用tme处理盆腔后行永久性造口术，术后辅助化疗及放疗，近期无局部复发病例。
结果：全组病人无手术死亡。
术后吻合口漏3例，吻合口狭窄2例，排便习惯改变16例，会阴切口感染3例。
本组病例随访6～48个月，性功能障碍2例，局部复发4例，吻合口复发2例，肺转移2例，死亡2例。
结论：tme是降低中下段直肠癌术后局部复发率，提高生活质量的有效措施。
tme直肠癌根治术是非常重要的手术方式。
关键词：中下段直肠癌；全直肠系膜切除术；并发症【中图分类号】r735.37【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）08-0013-02目前外科手术仍是治疗中下段直肠癌的首选方法，中下段直肠癌的外科治疗观念已由单纯手术根治转变为根治与提高生活质量的兼顾[1]。
全直肠系膜切除术（tme）用于中下段直肠癌的治疗，可明显降低术后复发率，提高了5年生存率和保肛率，已成为许多外科医生治疗中下段直肠癌的金标准[2]。
本文总结我院2010年2月至2012年5月tme术式治疗中下段直肠癌共计38例患者的临床资料，并就tme术式在中下段直肠癌根治术中的临床应用加以讨论。
1临床资料1.1一般资料：本组38例，男性22例，女性16例。
年龄35岁～75岁，平均年龄53.4岁。
全部病例均经组织病理学检查确诊。
病变下缘距肛缘2～10cm，平均5.2cm。
肿瘤大体标本溃疡型18例，肿块型15例，浸润型5例。
dukes分期：本组a期6例，b期8例，c期24例。
组织学类型：高分化腺癌12例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例，黏液细胞癌2例。
其中31例利用双吻合器行直肠癌切除保肛术，7例采用tme处理盆腔后行永久性造口术。
吲哚菁绿荧光直肠镜在直肠癌手术中的应用(全文)
吲哚菁绿荧光直肠镜在直肠癌手术中的应用(全文)摘要目的探讨吲哚菁绿（ICG）荧光直肠镜在直肠癌手术中的应用的初步效果。
方法采用描述性病例系列研究方法。
回顾性收集2019年1—6月期间，广东省人民医院普通外科收治行腹腔镜直肠全系膜切除术的5例直肠腺癌患者的临床资料，术中采用腹腔镜荧光系统+ICG荧光直肠镜系统双系统评估直肠吻合口血运情况。
年龄（62.4±7.9）岁，其中男性2例，女性3例，体质指数（23.1±4.2）kg/m2，肿瘤距肛门距离（9±1）cm。
结果5例患者均顺利完成手术，手术时间（124.0±9.6）min。
术后患者恢复良好，术后下床时间为（1.2±0.4）d，术后首次肛门排气时间为为（1.6±0.6）d，术后首次进食流质饮食时间为（3.0±0.7）d，术后均未出现吻合口漏情况，术后淋巴结获取总数为（18.0±1.6）枚。
术后病理分期：Ⅱa期3例，Ⅲa期2例，术后30 d门诊随访，患者均恢复良好，均未再次住院。
结论使用荧光腹腔镜+ICG荧光直肠镜双系统可以较好地对吻合口血运进行全面判断，初步效果较好。
吻合口漏是直肠癌手术常见的严重并发症，其发生率可高达15.9%，其发生与诸多因素相关，如男性患者、吸烟、肥胖、肿瘤巨大、患有糖尿病等，但吻合口血供不足是导致吻合口漏发生的直接原因[1]。
腹腔镜近红外-吲哚菁绿（near infrared-indocyanine green，NIR-ICG）成像系统的应用，即通过吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）示踪血液流动情况，为准确评估吻合口血流灌注提供了新方式，目前已广泛应用于胃肠道手术中[2]。
但其仍有一定的缺陷。
ICG荧光直肠镜可以作为一种补充，更加全面地评估吻合口血运情况。
本文报道5例直肠癌患者行腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）后，使用腹腔镜荧光系统+ICG荧光直肠镜系统双系统评估直肠吻合口血运情况。
直肠全系膜切除治疗直肠癌
１ ２ 手 术 方 法 患 者 取 头 低 足 高截 石 位 。取 下腹 ． 正 中切 口 ， 规 开腹 探 查 ， 定 手 术 方 式 后 ， 于肠 常 确 均 系膜 下 动 脉 根 部 切断 血 管 并 清 扫其 根 部 淋 巴结 ， 切 开腹 膜下 筋膜进 入 盆筋膜 壁 层和 脏 层 的疏 松 组 织 间
达 盆 底 。 至 此 ， 肠 在 盆 底 上 的 游 离 已 完 毕 ， 后 根 直 最
直 肠膜 前方 隔 Ｄｅ ｏ ｖｌｅｓ筋 膜 与 前 方 脏 器 相 邻 ， ｎ ｎ ｉｉｒ ｌ Ｄ ｎ ｎ ｉｉｒ 筋膜 两 层 结 构 ， 厚 之 前 叶 附 着 于 前 ｅ ｏ ｖｌｅｓ ｌ 较 方 器 官表 面 ， 叶与 直肠 间有 一 薄 的 疏松 结 缔 组 织 。 后 直 肠癌 ＴＭＥ技 术 的解 剖 学 基 础 是 建立 于盆 筋 膜 脏 层 与 壁 层 之 间 这一 无 血 管 的外 科 平 面 之 上 的 ， 个 这 平 面 为 直 肠癌 及其 系膜 切 除设 定 了范 围 ， 直 肠 癌 而
远 端 直 肠 系 膜 的 切 断 与 肠 壁 在 同 一 个 水 平 ， 切 除 未
本组 无 手术死 亡 ， 发生 吻合漏 １ ， ５ ， 例 占 经失 Ａ ｏ
直 肠 全 系膜 切 除 的 疗 效 和 并 发 症 等进 行 分 析 。 结 果 本 组 无 手 术 死 亡 ， 术后 吻 合 口 漏 ｌ例 ， 生 率 ５ 发 （ ／ ｏ ， 后 肿 瘤局 部 复发 ｌ ， 发 率 为 ５ （ ／ ｏ 。 结 论 直 肠 癌 术 中 直 肠 全 系 膜切 除 能 有 效 预 防 １２ ）术 例 复 １２ ）
浸 润通 常局 限 于此 范 围内 。
据病 情决 定是 行保 肛 手 术 或行 Ｍｉ ｓ手 术 。术 后 根 ｌ ｅ 据病 情予 Ｆ ＡＭ 方 案化疗 和 （ ） 疗 。 或 放
直肠癌MRI入门口诀
1
MR成像中直肠癌的T分期很大程度上取决于肿瘤、粘膜下层、肌层和直肠系膜间T2信号强度的差异。
T3病变超过固有肌层。
T1直肠癌局限于粘膜和粘膜下层
T2肿瘤侵袭了固有肌层
4
3
口诀二：“T”--T分期
T1和T2：
MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。
口诀二：“T”--T分期
图2b：T3直肠癌MRF-，肿瘤浸润直肠系膜，1-4点钟位置。
图2c：直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右）
2
1
T3累及MRF
MRF阳性导致局部复发的风险增加。
直肠系膜筋膜 (mesorectal fascia，MRF)
在T3肿瘤的描述中，报告应包括肿瘤边缘和MRF之间的最短距离。
为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为阴性，3和4的定义为EMVI阳性
总结：MRI结构化报告
2017 ESMO 直肠癌分层治疗大法
01
T和A其实都应该是被归为T分期，
T为肛提肌水平以上直肠的T分期，
图3a：轴向T2加权图像上，沿着内脏腹膜有肿瘤向内生长（箭头）。
图3b：在同一患者腹膜转移的这种矢状图上（箭头），在直肠内还有可疑的淋巴结。
口诀二：“T”--T分期
T4b - 侵入周围器官 T4 期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类局部晚期患者需要进行长程放化疗和广泛切除。
均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑
具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的
结直肠癌直肠MR扫描技术及TNM分期
结直肠癌直肠MR扫描技术及TNM分期结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。
问直肠磁共振检查的目的是什么？答直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。
然而其局部复发率可高达40%。
1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术（TME）。
多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。
磁共振成像的目的：是要确定TME手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME，即磁共振主要判断肿瘤分期。
直肠解剖直肠长约15cm，上端为乙状结肠，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。
直肠MR扫描技术01检查前肠道准备直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。
MRI扫描前能灌肠的尽量做灌肠准备，检查前给药抑制肠道蠕动，检查前排便，还可使用开塞露。
【灌肠前】【灌肠后】02线圈选择及扫描范围相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。
03扫描序列选择及定位直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。
需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。
尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。
临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描时扫全盆腔。
直肠系膜全切除治疗低位直肠癌21例
１ 资料和方 法
１１ 一般资 料 ．
本组 病人 ２ 例 ，男 １ 例 ，女 ９ ． 年龄 １ ２ 例 ４ ～７ ５ ２岁 ，平 均年 龄 （２±３ ）岁 ．病 理 ：腺 癌 ５ ５ １ 例 ，粘液腺癌 ５ ，低分化腺 癌 ３例．Ｄ ｋｓ ３ 例 ｕｅ 分期 ：Ａ期 ：８ ，Ｂ期 １ ．肿瘤距 肛 门约 例 ３例
第２ ９卷
经丛（Ａ Ｐ和直肠中动脉等 ，在 Ｔ Ｅ中具有重要 ＰＮ） Ｍ 的意义．在保留神经的直肠癌根治术 中，应尽可 能保护 ． ３２ ＴＭＥ的 理论 基础 ． 直 肠癌 Ｔ ＭＥ的理论 基础建 立 在盆 筋膜 脏 层 和 壁层之间存在一个外科平面 ，这个平 面为直肠癌 完整切除设定了切除范 围，并且直肠癌浸润通常 局限于此范 围内＿ 直肠癌中大约 ６％ ８％病例 ５ １ ． ５ ０ 存在直肠周 围的局部病变 ，包括直肠周 围直接浸 润和肠 周淋 巴结 转移 或直 肠 血管周 围淋 巴结 转移 ， 所有这些局部病变均在盆筋膜脏层范围之内嘲 ．因 而， Ｍ Ｔ Ｅ的手术原则是合理 的，能够切除直肠癌 癌肿及 其局 部浸 润病 灶 ． ３３ ＴＭＥ手 术适 应征 ． Ｔ ＭＥ主要 适 用于 无 远处 转 移 的直 肠 中下 段 的 Ｔ～期直肠癌 ，并且癌肿未突破浆膜层． ３４ 手术 方式 ． Ｔ ＭＥ的手 术原 则 是 ： （）直 视 下在 骶 前 间 隙 １
术 （ ｔ ｅ ｓｎｅｉ ｅｃ ｉ ，Ｔ ），经 过 ２ ｔ ａ ｍ ｎｅ ｔ ｃ ｘｉ ０ ０ｌ ｒ ｓ ｎ ＭＥபைடு நூலகம்Ｏ多
年 的临床 实践 ，证 明 Ｔ ＭＥ是 一种 比较好 的 中下 段
直肠癌根治性手术操作方式 ，可 以有效的降低局 部复发率 ，提高生存率『．Ｔ Ｅ正在成 为一种标 ｚ Ｍ ３ ］ 准的直肠癌根治性手术 方式而被越 来越多 的临床 医生所运用．由于受技术水平和地方经济条件制 约， 基层医院能够实施 Ｔ Ｅ手术的还不多．我院 Ｍ 自 ２ ０ 开 始 尝 试 对 低 位 直肠 癌 患 者 实 施 Ｔ ０３年 ＭＥ 手术 ，至 ２０ 年 １ ０７ 月病例数达 ２ 例 ，均获得 满 １
全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌66例临床分析
病例分析本材料中,表现为性腺异常综合征者共3例,均为成人发病。
肾上腺皮质束状带疾病中2例,除Cushing 综合征表现外,其中有1例(腺瘤)女性还表现血辜酮升高和女性男性化,而另1例(腺癌)男性表现雌激素水平升高及女性化。
肾上腺皮质网状带疾病1例,为女性增生患者,表现男性化及典型的Cushing 综合征。
参考文献[1] Blumenf eld JD.Diagnosis a nd t reatment of p rima ry aldo 2steronism[J ].World J Urol ,1999,17:15～21[2] 刘定益,黄承智等.库欣综合征208例闭.临床泌尿外科杂志[J ].2003,18:196～198.[3] 彭依群,廖二元.原发性醛固酮增多症[M ].北京:人民卫生出版社,2004,882[4] 刘定益,邵冰峰等.原发性醛固酮增多症(附507例报告)[J ].中华泌尿外科杂志,2001,2:413～416[5] 张辉,强万明,张素珍,等.肾上腺性征异常症(附20例报告)[J ].中华泌尿外科杂志,2000,11:650～652.作者单位:404000 重庆三峡医药高等专科学校病理教研室全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌66例临床分析金本亮【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)07-0137-02【摘要】目的:总结全直肠系膜切除术(TM E)治疗中低位直肠癌的方法。
方法:132例患者分为TM E 组与传统手术组,比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症等。
结果:TME 组手术时间、术中出血量、局部复发、远处转移等疗效方面均优于对照组。
结论:中低位直肠癌无论是行前切除术还是Mile s 手术都应该遵循TM E 原则,并应在术中采取适当措施保证疗效。
【关键词】全直肠系膜切除术;中低位直肠癌 直肠癌外科治疗的全直肠系膜切除术(TM E )较传统手术方法有明显的降低局部复发率,在降低手术时间及术中出血量方面亦较传统手术方法有明显的优势[1]。
直肠癌全系膜切除术临床疗效论文
直肠癌全系膜切除术临床疗效分析【摘要】目的：直肠癌全系膜切除术临床疗效。
方法：回顾性分析70例直肠癌患者的临床资料，并根据治疗方法分为实验组和对照组。
实验组采用的是全系膜切除术(tme)，对照组采用的是常规的手术方法，观察两组的治疗效果。
结果：实验组患者的复发4例（4.49%），性功能减退患者4例（4.49%），勃起障碍患者5例（5.62%）；对照组患者复发26例（32.10%），性功能减退患者30例（37.04%），勃起障碍患者29例（35.80%）。
结论：直肠癌全系膜切除术相比于传统的手术治疗有确切的疗效和较少的并发症，可在临床上大力推广应用。
【关键词】直肠癌；全系膜切除；临床疗效colorectal cancer is the film resection clinical curative effect analysis 【abstract】 objective: to colorectal cancer all is film resection clinical curative effect. methods: a retrospective analysis of 70 cases of patients with rectal cancer clinical material, and according to the treatment methods are classified into the experimental group and the control group. the use is all is film resection (tme), the control group is the conventional surgical method, observe the treatment effect of the two groups. results: the patients of the recurrence of 4 cases (4.49%), sexual function decline in 4 patients (4.49%), erectile dysfunction patients in 5 patients(5.62%); patients relapse 26 cases (32.10%), sexual function decline patients 30 cases (37.04%), erectile dysfunction were 29 patients (35.80%). conclusion: the film is for rectal cancer than the traditional surgery have the exact curative effect and less complications, generalizing applied in clinic.【key words】 colorectal cancer; all is film excision; clinical curative effect【中图分类号】r574.63【文献标识码】b【文章编号】1004-5511（2012）06-0300-01肠癌高居癌症发病率的第三位，而直肠癌是大肠癌的常见发病部位，是胃肠道的常见恶性肿瘤。
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池畔教授团队：
全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线
的发现和解剖及其临床意义
目的 探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出"终点线"的概念，
以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。
方法 对81例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5~6 cm）和71
例腹会阴联合切除术（APR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘< 5 cm）的直肠末端系膜的大体
解剖进行观察；复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠
外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资
料，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同手术解剖器械（超声刀或电钩）下直肠
末端系膜终点线解剖情况进行观察比较，探讨直肠系膜的分离终点线所在。
结果 在LAR术后大体标本上，发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着；
APR大体标本解剖发现，肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜仅
2 mm厚。108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织越接近肛提
肌裂孔水平，其高信号系膜影逐渐减弱至消失；高清腹腔镜和机器人术中观察发现，围绕盆
底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为TME的"终点线
" 。手术录像的"终点线"总体显露概率为45.4%（49/108），其中腹腔镜"终点线"显露概率为
39.7%（31/78），机器人则为60.0%（18/30），两者差异无统计学意义（P= 0.058）；手术
器械中的超声刀暴露"终点线"的概率为55.4%（41/74），明显优于电钩的23.5%（8/34），
两者差异有统计学意义（P= 0.002）；而腹腔镜技术结合超声刀术中"终点线"暴露概率为52.3%
（23/44）。
结论 环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME的分离"终点线" 。使用超声刀可以保
证TME的手术质量。
【关键词】 全直肠系膜切除术； 直肠系膜终点线；腹腔镜；机器人
自1982年Heald提出应用全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）治疗
中低位直肠癌以来，直肠癌术后复发率大幅下降。直肠系膜切除的完整程度与患者的预后相
关。但直肠系膜分离至何处为全直肠系膜切除？其终点标志在哪里？Heald未描述，也未见
其他文献报道。关于直肠系膜周围的筋膜构成及其与周围自主神经的关系，包括前方间隙、
后方间隙和两侧方间隙，目前有多种学说及争议，导致TME术中混淆。此外，TME术中进
行中低位直肠的游离时，由于缺乏固有的解剖学标志，导致在游离时极易走错层面。本研究
拟对直肠末端系膜的大体解剖和影像学形态进行观察，结合高清腹腔镜和机器人术中活体解
剖结果，探讨直肠系膜的分离终点，提出"终点线"的概念；并通过对在本中心就诊的低位直
肠癌患者的临床病理资料和手术录像进行回顾性分析，探讨"终点线"的发现概率和影响"终
点线"显露的因素；同时，对中低位直肠系膜游离过程中的手术技巧和筋膜关系进行梳理，
探讨"终点线"的筋膜组成和临床意义。
结果
直肠系膜“终点线”的判断大体标本的观察结果，见图1和图2。影像学观察结果见图3。
手术录像观察结果：在复习观看本组患者TME手术录像时发现，围绕着肛提肌裂孔出现了
一个类似腹膜后间隙分离的“Toldt线”的环形白线，将其在腹腔镜和机器人下的特征性表现
命名为TME的“终点线”，结合大体解剖标本上看，“终点线”相对应于肛提肌裂孔。见图4 。
图1 直肠低位前切除术后大体标本所示，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系
膜附着
图2 腹会阴联合切除术大体标本所示，直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛
提肌上缘
图3 MRI的T2加权像提示，直肠系膜组织下厚上薄，越接近肛提肌裂孔水平高信
号系膜影越弱至逐渐消失
图4 高清腹腔镜视野所见 4a.前方终点线； 4b. 右侧终点线及终点线后界； 4c.
左侧终点线
讨论
一、“终点线”的筋膜构成和解剖技巧
中低位直肠的游离过程中，我们遵循先分离直肠后方间隙，然后分离直肠前间
隙，最后分离两侧间隙的顺序进行。据此作者绘制了直肠后方间隙的筋膜构成模式
图、直肠前间隙及邓氏筋膜的筋膜构成模式图和终点线的筋膜构成模式图。见图5-
10。
图5 直肠后方间隙模式图
图6 直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图（矢状面）
图7 S4椎体水平以上直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图
（横断面）
图8 S4椎体水平以下直肠系膜周围筋膜及全直肠系膜切除术中分离切割线模式图
（横断面）
二、“终点线”发现的临床意义
“终点线”是客观存在的，但为什么并不能在每例患者手术时解剖发现？作者认
为原因有二：（1）直肠末端系膜破裂，覆盖在肛提肌裂孔周围的肛提肌筋膜表面；
（2）分离平面在肛提肌筋膜深面，使该筋膜附着于直肠末端系膜表面。如能显露
“终点线”，表明手术分离层次正确，可见黄色光滑的末端直肠系膜，在该"终点线"水
平行直肠环周裸化，可做到真正的TME，从而提高肿瘤学预后。通过对“终点线”相
关膜解剖和NVB关系的理解，有助于TME手术时对盆自主神经的保护，当然，这
些结论尚需进一步前瞻性临床研究给予证实。