TME,直肠癌全系膜切除术
手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护
手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护摘要目的：探讨手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护方法。
方法：回顾性分析同一医疗小组应用手助腹腔镜完成的直肠癌全直肠系膜切除术35例患者的临床病例资料。
结果：本组无手术及住院期间死亡病例。
手术时间平均110.0±20.5分钟，术中出血＜150ml。
术后近期排尿障碍发生率8.57%，术后勃起功能障碍发生率10.53%，射精功能障碍发生率21.05%。
结论：手助腹腔镜术中能更清晰地显露盆自主神经并加以保护，术中应认清正确的外科平面，根据盆自主神经走行的解剖学特点，采取保护措施。
关键词直肠肿瘤手辅助腹腔镜外科手术盆腔自主神经保护盆自主神经保留(PANP)是全直肠系膜切除术(TME)的重要内容之一，强调了在保证肿瘤学安全的前提下，最大限度地减少直肠癌患者术后的排尿和性功能障碍，提高患者术后的生活质量［1］。
本文总结普外科同一专业组应用手助腹腔镜技术行直肠癌全直肠系膜切除术患者的临床病理资料，探讨术中保护盆自主神经的手术技巧。
资料与方法2011年1～8月同一医疗小组应用手助腹腔镜完成的直肠癌全直肠系膜切除术患者35例，男19例，女16例；年龄35～72岁，平均年龄59岁。
术前均经纤维结肠镜检查，取组织病理切片检验确诊并排除多原发癌；行胸部X线片、腹部及盆腔B超和(或)CT等检查术前分期；没有严重的合并症，可耐受腹腔镜手术。
其中高分化腺癌8例，中低分化腺癌17例，黏液腺癌10例。
Dukes分期：A期5例，B期19例，C期11例。
手术方法：取平卧分腿位，于正中绕脐切口长约4cm逐层切开入腹，置入手辅助器蓝蝶(Lap Disc)，左手通过手辅助器进入腹腔，在手辅助下会阴部正中线旁穿刺l0mm Trocar作为观察孔，于右麦氏点穿刺12mm Trocar作为主操作孔。
按照开腹TME入路和模式，超声刀游离乙状结肠和直肠系膜及其周围的系膜组织，遇小血管给予超声刀固化，遇较大的血管则用钛夹或尼龙夹夹闭后用超声刀切断，并清除周围的可疑淋巴结。
直肠癌诊疗图解
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
直肠癌：MRI与临床
整的结构，下端止于直肠肛管连接处； 2 直肠系膜是由环绕在直肠周围的血管、淋巴管、神经及脂肪等疏松
的结缔组织构成。 本结果与Bisset等[4]的研究相类似。直肠系膜的定义应该是包绕在袖 套样直肠系膜筋膜（即盆脏筋膜，并包括该筋膜在内）之内的直肠周围 所有的血管、淋巴管和淋巴结、神经及脂肪组织等。
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
临床意义：直肠系膜筋膜（MRF）是直肠与周围邻近器官间 的重要屏障，可有效防止直肠炎症或肿瘤等向其它腹膜外间 隙扩散，对阻止肿瘤局部浸润和远处转移有重要意义。
相关基本概念
解剖学研究与MRI影像
明确直肠系膜的解剖学结构是应用全直肠系膜切除术 (total mesorectal excision,TME) 治疗直肠癌的基础。 但至今，有关直肠系膜的报道也仅限于零星的外科解剖资料[1,2]，对直肠系膜形态结构的解剖学研究存 在较大的分歧[3]。该文章进行了专题解剖学研究，以期为临床TME广泛开展提供应用基础理论。
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌临床疗效
何程祖 全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌临床疗效 第 12 期
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降低，均有显著性差异（ 均 P ＜ 0. 05） 。见表 2。 2. 3 两组并发症比较 观察组术后并发吻合口瘘 1 例、切口 感染 3 例、肺部感染 1 例，对照组术后并发吻合口瘘 1 例、切口 感染 3 例、出血 1 例、肺部感染 1 例，两组比较无显著差异（ 均 P ＞ 0. 05） 。
1 资料与方法 1. 1 临床资料 选择我院 2000 ～ 2008 年采用 TME 治疗的 50 例直肠癌患者作为观察组，其中男 35 例，女 15 例； 年龄 60 ～ 78 岁，中位年龄 68 岁； 病理检查均为腺癌，其中高分化 40 例、中 分化 8 例、低分化 2 例； Dukes 分期 A 期 20 例、B 期 15 例、C 期 15 例； 合并高血压 30 例，糖尿病 10 例，慢性阻塞性肺病 10 例。 另选我院 1995 ～ 2000 年采用传统手术治疗的 30 例直肠癌患 者为对照组，其中男 35 例，女 15 例； 年龄 60 ～ 75 岁，中位年龄 65 岁； 病理检查均为腺癌，其中高分化 20 例、中分化 8 例、低分 化 2 例； Dukes 分期 A 期 15 例、B 期 18 例、C 期 17 例； 合并高 血压 20 例，糖尿病 5 例，慢性阻塞性肺病 5 例。两组术前均给 予降血压、降糖、改善肺功能等处理，均达到手术要求。两组基 本资料具有可比性（ P ＞ 0. 05） 。
全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌临床疗效
何程祖 （ 南宁市宾阳县人民医院肿瘤科，广西 南宁 530405）
〔摘 要〕 目的 观察全直肠系膜切除术（ TME） 治疗老年中低位直肠癌的临床疗效。方法 选择 2000 ～ 2008 年 50 例老年直肠癌患者（ 观察 组） ，采用 TME 治疗； 另选 1995 ～ 2000 年的 30 例老年直肠癌患者（ 对照组） ，采用传统手术治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间， 以及保肛率、局部复发率、3 年生存率。结果 观察组手术时间为（ 110 ± 15） min，术中出血量为（ 105 ± 40） ml，住院时间为（ 14. 5 ± 2. 0） d； 对照组分别 为（ 188 ± 24） min、（ 345 ± 119） ml、（ 18. 6 ± 1. 8） d，两组比较差异显著（ P ＜ 0. 05） 。观察组保肛率、肿瘤局部复发率、3 年生存率分别为 80. 0% 、6. 0% 、 84. 0% ，对照组分别为 0、26. 7% 、60. 0% ，两组比较差异显著（ P ＜ 0. 05） 。结论 TME 治疗老年中低位直肠癌可缩短手术及住院时间，减少术中出血 量，降低局部复发率，提高生存率及保肛率。
直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的临床分析
吻合 口 瘘治疗原则： 控制局部感染， 改善全身营养状况， （～９ ） ８ 定期开放。 ｄ 瘘的早期（ 瘘后 １ 行低渣或无渣饮食 ， 周） ２ 周后行高营养高纤维饮食和软化大便保持胃肠道通畅。必 须保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗是治疗直肠癌术 后吻合口瘘的关键步骤。采用以上方法治疗 １ 例骶位直肠 ７
表 １ ＴＭＥ保 肛 术 １ １例 患 者 的情 况 ３
３～ ４ ４～ ５
３９ ４１ ５１ １ ３１
２Ｏ． ５ １ １ ７． ３． ９ １ Ｏ ３．
＞ ５
总计 （ ） 例
１ ２ 治疗 方法 ．
癌全直肠系膜切除术后吻合 口瘘， ２ 除 例行横结肠造口术外 其余 １ 例均行保守治疗后愈合。 ５
其 中发生 吻合 口瘘１ 例 ， ． 。 例中 ， １ 例 ， ７ 占１ ０ １ ３ ７ 男 女 ２ ５ 年龄 ２￣７ 例， ８ ８岁。 肿瘤下缘距肛缘均在 ３ Ｏ ｍ。 ～１ 病理 ｃ
类型： 乳头状管状腺癌 １ ２例， 黏液腺癌及印戒细胞癌 ５ 例。
显降低 了直肠癌术后局部复发率， 患者的生活质量大大提 高。 但吻合口瘘的发生率也随之上升。 如何预防直肠癌术后
必须保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗 ， 术后留置尿管 ２ 结
吻合 口 瘘发生于术后 ３ ２ 术后 ５ ２ 术 ～４ 例， ｄ ～８ １ 例， ｄ
后 ９ ｌ 例。 ～ｌ ｄ３ 表现为骶前引流管有粪便排出／ 或有肠道气 体排出。 １ 有 ５例全身症状不明显， 局部感染不重。２ 例有体
温升高， 甚至腹膜刺激征和盆腔感染。１ 例行保守治疗后愈 ５
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临 床 医药 实践 杂 志
２０ ０ ７年 ３月 第 １ 卷 第 ３期 ６
直肠癌--MR分期2
MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中， MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与 肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜 行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿 瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上， 直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高 信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现
肿瘤的位置
直肠自肛直肠交界延伸到乙状结肠，直乙交界 人为定义为肛直肠角上15cm。肛直肠角上方 15cm以上的肿瘤被认为和看做乙状结肠肿瘤。
直肠肿瘤可分为：
低位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角0-5cm。 中位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角5-10cm。 高位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角10-15cm。
如果淋巴结短径大于等于9mm，通常都归 于可疑淋巴结之列。
当存在疑点时，临界可疑淋巴结不应当归 为可疑淋巴结，相应地N分期指定为低一级。
DWI
弥散加权（diffusion weighted imaging, DWI） 对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮 助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9 点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图 和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受 限。
DWI应用于再分期 DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。 下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。
治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者 作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助 放疗的适应者，决策取决于MRI所见。
介绍
直肠全系膜切除 1979年，外科医生Richard John Heald介绍了
TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形 态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、 所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它 们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗 方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技 术，也是诸如低位前切除术（low anterior resection, LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴 切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。
直肠系膜全切除治疗低位直肠癌21例
１ 资料和方 法
１１ 一般资 料 ．
本组 病人 ２ 例 ，男 １ 例 ，女 ９ ． 年龄 １ ２ 例 ４ ～７ ５ ２岁 ，平 均年 龄 （２±３ ）岁 ．病 理 ：腺 癌 ５ ５ １ 例 ，粘液腺癌 ５ ，低分化腺 癌 ３例．Ｄ ｋｓ ３ 例 ｕｅ 分期 ：Ａ期 ：８ ，Ｂ期 １ ．肿瘤距 肛 门约 例 ３例
第２ ９卷
经丛（Ａ Ｐ和直肠中动脉等 ，在 Ｔ Ｅ中具有重要 ＰＮ） Ｍ 的意义．在保留神经的直肠癌根治术 中，应尽可 能保护 ． ３２ ＴＭＥ的 理论 基础 ． 直 肠癌 Ｔ ＭＥ的理论 基础建 立 在盆 筋膜 脏 层 和 壁层之间存在一个外科平面 ，这个平 面为直肠癌 完整切除设定了切除范 围，并且直肠癌浸润通常 局限于此范 围内＿ 直肠癌中大约 ６％ ８％病例 ５ １ ． ５ ０ 存在直肠周 围的局部病变 ，包括直肠周 围直接浸 润和肠 周淋 巴结 转移 或直 肠 血管周 围淋 巴结 转移 ， 所有这些局部病变均在盆筋膜脏层范围之内嘲 ．因 而， Ｍ Ｔ Ｅ的手术原则是合理 的，能够切除直肠癌 癌肿及 其局 部浸 润病 灶 ． ３３ ＴＭＥ手 术适 应征 ． Ｔ ＭＥ主要 适 用于 无 远处 转 移 的直 肠 中下 段 的 Ｔ～期直肠癌 ，并且癌肿未突破浆膜层． ３４ 手术 方式 ． Ｔ ＭＥ的手 术原 则 是 ： （）直 视 下在 骶 前 间 隙 １
术 （ ｔ ｅ ｓｎｅｉ ｅｃ ｉ ，Ｔ ），经 过 ２ ｔ ａ ｍ ｎｅ ｔ ｃ ｘｉ ０ ０ｌ ｒ ｓ ｎ ＭＥபைடு நூலகம்Ｏ多
年 的临床 实践 ，证 明 Ｔ ＭＥ是 一种 比较好 的 中下 段
直肠癌根治性手术操作方式 ，可 以有效的降低局 部复发率 ，提高生存率『．Ｔ Ｅ正在成 为一种标 ｚ Ｍ ３ ］ 准的直肠癌根治性手术 方式而被越 来越多 的临床 医生所运用．由于受技术水平和地方经济条件制 约， 基层医院能够实施 Ｔ Ｅ手术的还不多．我院 Ｍ 自 ２ ０ 开 始 尝 试 对 低 位 直肠 癌 患 者 实 施 Ｔ ０３年 ＭＥ 手术 ，至 ２０ 年 １ ０７ 月病例数达 ２ 例 ，均获得 满 １
腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术近期疗效评价
腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术近期疗效评价【摘要】目的探讨腹腔镜直肠癌全系膜切除术（tme）治疗低位直肠癌的近期疗效。
方法我院诊治的48例低位直肠癌患者，随机将其分为对照组（开腹tme手术）和观察组（腹腔镜tme手术），对两组术中出血量、术后排气时间、住院时间，以及术后并发症，进行观察和比较。
结果与对照组相比，观察组术中出血量、术后排气时间、住院时间均明显减少，术后吻合口漏、肠梗阻、切口感染术后并发症的发生率显著降低，p<005，差异有统计学意义。
结论腹腔镜直肠癌全系膜切除术治疗低位直肠癌的近期疗效显著，明显改善患者的预后质量，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜；直肠癌全系膜切除术；近期疗效；并发症近年来，直肠癌的发病率呈逐年增高趋势，尤其是低位直肠癌的发病率相对更高。
直肠癌全系膜切除术（total mesorectal excision， tme）不仅切除了肿瘤病灶，并且提高了术后保肛率，提高了患者术后的排便、排尿、性功能[1]。
本研究中，2010年2月至2013年2月期间，我院诊治的低位直肠癌患者，给予腹腔镜tme手术治疗，取得了较好的临床效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2010年2月至2013年2月期间，我院诊治的48例低位直肠癌患者，随机将其分为对照组（开腹tme手术）和观察组（腹腔镜tme手术），每组各24例。
24例对照组患者中，男15例，女9例，年龄310～76.0岁，平均（56.0±4.0）岁，其中中分化腺癌16例、粘液腺癌5例、低分化腺癌3例，根据dukes分期，a期2例、b期16例、c期6例；24例观察组患者中，男16例，女8例，年龄32.0～75.0岁，平均（57.0±4.0）岁，其中中分化腺癌15例、粘液腺癌5例、低分化腺癌4例，根据dukes分期，a期2例、b期15例、c期7例。
在性别、年龄、分化程度方面，两组患者没有明显差异，具有可比性。