全直肠系膜切除术(TME)
全直肠系膜切除术(TME)
TME存在的问题
• 吻合口瘘
–
–
原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8%
吻合口瘘
• 解决途径
–
–
–
临时性预防性结肠造口 提高手术技巧，缩短手术时间 临床医师专业培训
结论
• 经过20年的实践，TME效果肯定 • TME在骨盆自主神经降低直肠癌术后局部 复发中是极为重要的环节 • 五年内癌局部复发70％降低到30 ％, 保肛 30％提高到70 ％ • 早诊断，早手术及综合治疗是目前直肠 癌治疗发展的趋势
直肠系膜
包绕直肠周围脂肪结缔组织
直肠系膜矢状位
直肠系膜水平位
直肠系膜的CT影像
直肠系膜的MRI影像
直肠系膜的相关解剖
骨盆自主神经
直肠侧韧带
直肠中动静脉
Denonvilliers’ fascia 筋膜
直肠骶骨筋膜
骨盆自主神经
上腹下（骶 前）神经丛 射精
骨盆自主神经
下腹下（盆神 经）丛 勃起，排尿
TME手术注意事项
• • • • 直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困 难，术后复发率高
TME的手术操作
切断肠系膜下动脉
切断乙状结肠 锐性分离系膜
切断直肠
保留植物神经 吻合器吻合 保护性造瘘 系膜长于肠管 CRM无癌残余
– The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616
全直肠系膜切除术（TME）
全直肠系膜切除术（TME）一、外科治疗观念的转变20 世纪80 年代，医学模式逐渐向心理学、社会学模式转变，直肠癌的外科治疗模式亦悄然发生了变化。
Miles以来的近一百年，直肠癌外科治疗遵循的原则一直是：“彻底根治、提高生存率”，腹会阴联合直肠切除术(Miles术)作为直肠癌外科治疗的经典术式被广为接受。
随着人们生活水平的提高，直肠癌患者已不只满足于长期存活，生活质量已成为一项检测治疗效果的新的综合指标，直肠癌的外科治疗从“单纯追求手术彻底性”向“根治性和生活质量并重”的方向发展，Miles术已成为直肠癌根治性切除术中的最后一种选择。
自20世纪90年代，全直肠系膜切除术(TME)已经逐渐取代Miles术成为治疗中低位直肠癌的金标准。
二、TME的解剖学基础1. 直肠系膜：解剖学上，直肠中、下段并无系膜结构；临床上，将由盆腔筋膜脏层包绕直肠后壁及侧壁的血管、神经、脂肪及淋巴组织所形成的结构称为直肠系膜。
腹膜反折以上的直肠有腹膜覆盖，反折以下的直肠没有腹膜覆盖，而代之以盆筋膜。
盆筋膜分为脏层和壁层，脏层由腹膜下筋膜向上进入腹膜反折以下的盆腔后，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而构成。
与脏层筋膜相对应，腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周，成为盆筋膜的壁层，输尿管及供应盆腔内脏的血管、神经走行于壁层下，腹膜反折以下的直肠及直肠系膜为盆筋膜的脏层所包绕，脏、壁层之间为疏松结缔组织构成的无血管区，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛管括约肌，在侧方和尾方处脏层和壁层筋膜相融合。
在S4椎体前方，盆脏筋膜和盆壁筋膜汇合形成直肠骶骨筋膜(或韧带) 。
在直肠骶骨筋膜的尾侧，盆脏筋膜呈双层结构，分为前叶和后叶，支配泌尿生殖系统的内脏神经穿行于两层之间，在侧方与环绕血管和腹下丛的结缔组织及“侧韧带”融合。
2. Denonvilliers’筋膜：即腹膜会阴筋膜或尿直肠膈。
1836年，法国学者Denonvilliers首次描述直肠与精囊之间有一层类似肉膜样的膜，是盆脏筋膜的增厚部分。
什么是直肠癌手术的TME手术
什么是直肠癌手术的TME手术？直肠癌手术中的TME手术，即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)，也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, CCME)，是1982年Heald等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率。
现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。
近年来，随着我国国民生活水平的改善，结直肠癌的发病率不断上升，目前结直肠癌是全身各系统疾病中第三位常见的癌，在消化系统中的癌症中发病占第一位。
如果及时、合理地治疗，直肠癌患者中大约50%-60%能够根治性切除。
传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为20%-30%，复发率与病理分期有关，也与患者就诊早晚有很大的关系。
Dukes C期患者局部复发率为40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。
通过对直肠癌术后复发病例的研究，表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。
TME手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率，而且可以增加保肛手术的机会。
有资料表明，TME可以使保肛率升至77%，TME组的复发率为4%,而其它手术组则高达47%。
因此其在直肠癌手术中受到越来越来的推广，也为患者所接受。
直肠全系膜切除术（TME)一．TME的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。
盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。
在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。
被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7] 。
直肠癌--MR分期2
MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中， MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与 肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜 行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿 瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上， 直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高 信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现
肿瘤的位置
直肠自肛直肠交界延伸到乙状结肠，直乙交界 人为定义为肛直肠角上15cm。肛直肠角上方 15cm以上的肿瘤被认为和看做乙状结肠肿瘤。
直肠肿瘤可分为：
低位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角0-5cm。 中位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角5-10cm。 高位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角10-15cm。
如果淋巴结短径大于等于9mm，通常都归 于可疑淋巴结之列。
当存在疑点时，临界可疑淋巴结不应当归 为可疑淋巴结，相应地N分期指定为低一级。
DWI
弥散加权（diffusion weighted imaging, DWI） 对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮 助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9 点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图 和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受 限。
DWI应用于再分期 DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。 下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。
治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者 作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助 放疗的适应者，决策取决于MRI所见。
介绍
直肠全系膜切除 1979年，外科医生Richard John Heald介绍了
TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形 态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、 所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它 们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗 方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技 术，也是诸如低位前切除术（low anterior resection, LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴 切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。
全系膜切除术在直肠癌根治术中的应用
2012NO.18CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT论著直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤疾病，具有恶性程度高、预后差、易复发等特点。
治疗上，直肠癌治疗以外科根治性手术为主，直肠全系膜切除术（TME）是目前治疗直肠癌的一种较佳手术方法，它与传统根治术相比具有手术副损伤小、复发率低等优点，有效提高了直肠癌患者的生存率。
本文观察了TME与传统根治术治疗直肠癌的临床效果及预后情况，并进行了对比分析，旨在进一步探讨TME在直肠癌根治术中的应用价值及临床意义，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本次研究共120例，均来自2002年11月~2006年11月在我院接受治疗的直肠癌患者，全部患者均经临床病理或实验室检查证实为直肠癌患者。
根据手术方法的不同将患者分为观察组和对照组各60例，观察组：男43例，女17例；年龄29~82岁，平均年龄（47.64±8.65）岁；Dukes分期：A期13例，B期19例，C 期28例；分化程度：高分化13例，中分化39例，低分化8例；腺癌48例，粘液腺癌9例，其他3例。
对照组：男45例，女15例；年龄31~80岁，平均年龄（45.64±7.65）岁；Dukes分期：A期11例，B 期20例，C期29例；分化程度：高分化11例，中分化40例，低分化9例；腺癌50例，粘液腺癌8例，其他2例。
两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法观察组60例患者均采用TME术：手术时，患者取截石位，头高脚低，在下腹正中做手术切口，绕脐逐层切开，开腹后，常规探查腹腔内情况。
首先将左侧乙状结肠系膜分离以促使乙状结肠松弛，将肿瘤近端肠管结扎并且提起。
在肠系膜下血管根部逐步向下清扫淋巴结，待降结肠动脉分出后，将肠系膜下动、静脉结扎切断。
然后将肠系膜下动静脉周围淋巴和脂肪组织清除。
直视下，沿骶前间隙盆筋膜脏层与壁层用电刀进行锐性分离，分离时避免损伤盆腔神经丛及下腹神经丛，在直肠前方锐性分离直肠、膀胱壁、精囊、前列腺之间的筋膜，女性为宫颈及阴道后壁之间的筋膜，然后用电刀锐性分离直肠下1/3段前外侧的直肠侧韧带，一般不做结扎，以免对自主神经造成损伤。
经肛门微创手术(TME)
• 2008年，Sylla以猪做为非存活和存活实验模 型，通过TEM经肛门进行结直肠切除并使用器械 吻合19例
尸体实验
临床应用
• 2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始使用
• TEM术后并发症明显小于TME (8.2 vs 47.2%）
• TEM和TME比较局部复发率 低危组（4 vs 3%），高危组（33 vs 18%）
• TEM术后高危险组追加TME
低危组和高危组复发率相同6%
低危组和高危组5年生存率（94 vs 93%）
经肛门微创手术扩展应用
• 双镜联合ELAPE：腹部操作腹腔镜，会阴操作
千佛山医院
• 106例直肠肿瘤行TEM，平均手术时间90 min(47~133 min)。平均住院时间4.8d(3~7 d)。主要并发症6%
• 平均随访16个月(3~40个月)。直肠腺瘤(T0期)77例中 3例复发,复发率3.9%,直肠类癌22例中复发1例,复发率 4.5%;原位癌3例无复发。
T1期直肠癌TEM与TME
TEM经肛门直肠癌切除的临床应用
• 2012年Leroy首次报告完全的经肛门NOTES结
直肠切除术
• 2013年 Ｚｈaｎｇ Ｈ • 2014年汪建平，三军医大平医院，等 经肛门
腔镜下全直肠系膜切除术
经肛门内镜直肠切除术
手术操作
• 全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统
• 在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后方进 入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠两侧 游离直肠系膜至骶骨岬
• 切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋膜和
直肠MR扫描技术及TNM分期
直肠MR扫描技术及TNM分期结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。
问直肠磁共振检查的目的是什么？答直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。
然而其局部复发率可高达40%。
1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术（TME）。
多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从40%下降到11%。
磁共振成像的目的：是要确定TME 手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME，即磁共振主要判断肿瘤分期。
直肠解剖直肠长约15cm，上端为乙状结肠，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。
直肠MR扫描技术01检查前肠道准备直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。
MRI扫描前能灌肠的尽量做灌肠准备，检查前给药抑制肠道蠕动，检查前排便，还可使用开塞露。
【灌肠前】【灌肠后】02线圈选择及扫描范围相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。
03扫描序列选择及定位直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。
需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。
尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。
临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描时扫全盆腔。
TME
中华胃肠外ointeet Surg,January 2007.Vol 10.No.l
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ＴＭＥ 手术的要求：
① 直肠后方分离在直视下进行， 沿骶前筋膜与直肠固有筋膜 之间的间隙行锐性分离， 术中注意保护盆腔神经丛， 避免损 伤直肠固有筋膜， 保证直肠及全部脂肪系膜组织被完整切除， 切除标本盆筋膜脏层完整无损； ② 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少， 其远端系膜 均应完整切除， 超过骶骨直肠韧带达到肛提肌表面水平； ③ 直肠侧方韧带在根部切断； ④ 直肠近端系膜在肠系膜下动脉根部完整切除。
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TME （全直肠系膜切除术 ）
青海大学附属医院普外 二科
秦 伟 教授
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直肠癌定义 直肠癌是乙状结肠交界处至齿状线之间的癌。
示乙状结肠
示齿状线
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直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一。我国直肠癌占 整个结直肠癌的60%～70%。占消化道肿瘤的第二 位。
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全直肠系膜切除术对比传统手术治疗
直肠癌的荟萃分析 以直肠癌、TME为检索词，检索MEDLINE数据库1986年1 月至2006年5月间发表的有关TME对比传统手术治疗直肠癌 的文献。 独立地对入选文献中有关试验设计、研究对象的特征、研究结 果等内容进行摘录，并用RevMan 4.2软件进行统计分析。 结论：TME是目前治疗直肠癌的标准术式，它比传统直肠癌根 治术明显降低术后局部复发率、提高生存率。
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直肠癌特点
直肠癌中以腹膜反折平面以下的中低位直肠癌最多，占 3/4。 直肠癌在临床上早期无症状，或症状无特异性，往往表 现为排便习惯改变或便血，常被误诊为痔疮。 随着癌肿的增大，可出现肠梗阻症状。
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• TME的理论基础
– 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面
– 直肠癌浸润通常局限于此范围
– TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶
概述
• 直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤 • 治疗效果不满意
– 术后5年生存率50% – 术后复发在10~45%
全直肠系膜切除术（TME）
• 全直肠系膜切除术
射精 ejacul ation
骨盆内脏神经 勃
直肠侧韧带
• 由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂 肪和结蒂组织构成
• Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在 • 骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支 • 根治的前提下，贴近直肠操作可避免损
伤神
British Journal of surgery 1996,83:384-388
TME手术适应证
• 直肠中下段癌 • T3期以上的肿瘤 • 癌肿未侵出浆膜层 • 大多数适合低位前切除的直肠癌病人
TME手术适应证
• 癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官
– TME已经失去了原有的意义
• 上段直肠癌
– 和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上 段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行 TME
• 高于传统手术的平均生存率
Arch Surg 1998,133:894-899
Ann Med 1997;29:127-133
TME的疗效评价
• 增加保肛率
– Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘1－2 – 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 – Heald：TME可以使保肛率升至77％ – Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性
TME操作注意事项
• 加做J型袋
TME操作注意事项
• 尽量避免钳夹、分离与结扎 • 直肠侧韧带电凝切开止血 • 怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检
查 • 预防性回肠造口，5～6周放回
TME操作注意事项
• 直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔 • 有经验的医师进行操作 • 对有一定经验的医师进行TME培训 • 目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达
TME操作注意事项
• 直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之 间锐性分离
• 处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离
TME操作注意事项
• 尽量避免钳夹结扎 • 避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损 • 保护自主神经丛 • 术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤
TME操作注意Biblioteka 项• 肿瘤远端系膜切除 ﹥5cm
• 直肠下端应切除2cm 肠管
4CM • 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难
度大术后复发率高
TME 手术要点
直视、锐性、间隙、
• 直视、锐性(电刀)
• 后--沿骶前筋膜 • 前--Denoviller’s筋膜
与直肠固有筋膜无
血管间隙分离
• 切除标本的盆脏层筋
膜完整
TME与传统的手术差别
TME
Miles’手术
电刀锐性分离
徒手钝性分离
环 绕 切 除 完 整 直 肠 系 膜 强调切缘长短 （5cm和2cm）
锐性分离侧韧带
钳夹，剪开，结扎, 不强调自主神经的保护
TME疗效评价
• 直肠癌术周边切缘
（Circumferential Resection Margin,CRM)
– 将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切 片
– 观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯 – 是评价TME手术效果的重要指标
• 直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似 于筒状或称之为信封状结构。其间在直 肠的血管、神经和淋巴组织
直肠系膜的相关解剖
• 直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和 淋巴管
• 骨盆的自主神经 • 直肠中动静脉 • Denonvilliers’ fascia • 直肠骶骨筋膜
骨盆的自主神经
腹下神经 • 骨盆自主神经
直肠中动静脉
• 髂内动脉的细小分支 • 在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行 • 穿过骨盆神经丛至直肠 • 完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获
得较好的血
Denonvilliers’ Fascia
• 男性精囊腺或前列腺 • 女性阴道后层与直肠间的间隙 • 从腹膜返折至尿生殖膈 • TME操作时应在此间隙内进
直肠骶骨筋膜
• 盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成 • TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞
开 • TME的理论基础 • 65%~80%直肠癌有直肠周围局部病变 • 直肠系膜的残留与局部复发有关
TME的理论基础
• 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 • 直肠癌浸润通常局限于此范围 • TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶
TME的疗效评价
• 降低局部复发率 • 提高生存率 • 增加保肛率 • 改善术后性功能和膀胱功能 • 减少骶前出血
TME的疗效评价
• 降低局部复发率，提高生存率
– Heald(1998):519例直肠癌TME手术
• 术后5年局部复发率仅为6％ • 10年局部复发率为8％
– Enker(1997):TME术后Duckes B及C期直肠癌 病人5年生存率为75％
– Total Mesorectal Excision,TME
• 直肠周围系膜全切除术
– Complete circumferntial Mesorectal Exision,CCME
• 1982年英国学者Bill Heald提出
什么是直肠系膜？
• 所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供 给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的 的结构
增加20－25％