直肠癌全直肠系膜切除术及相关解剖

【摘要】 直肠癌的外科疗效取决于手术技术，手术并发症与手术者直接相关。常见的手术并发症包括：输尿管损伤、直肠穿孔、出血、自主神经损伤等。深刻地理解直肠及其周围结构的解剖，在正确的间隙中操作，能大大减少直肠游离过程中的并发症。理解盆腔解剖，对保护脏层筋膜的完整性有重要意义。在游离乙状结肠时应识别和妥善保护好输尿管，在骨盆缘确认脏层筋膜层并紧贴其弧形表面解剖，确保不损伤盆腔神经丛及骶前静、完整切除直肠及其系膜，才能获得最低的局部复发率。

【关键词】 直肠肿瘤·肠系膜外科手术·解剖

直肠癌的外科疗效取决于手术技术，手术并发症与手术者直接相关［１］。只有深刻地理解直肠及其周围结构的解剖，在正确的间隙中操作，才能大大减少直肠游离过程中的并发症。

1 直肠癌手术并发症 常见的手术并发症包括：输尿管损伤、直肠穿孔、出血和自主神经损伤等（表１）［１-２］，手术过程中肿瘤播散将导致术后盆腔复发。紧贴脏层筋膜外表面游离直肠及其系膜，既可以完整切除全直肠系膜，又不会损伤与直肠系膜紧密相邻的自主神经，局部复发率也可以降至最低。

2 盆腔外科解剖 如图1所示，盆腔脏层筋膜（固有筋膜）在后方包绕着直肠系膜，在侧方围绕着侧韧带内侧部分，在前方围绕着脂肪组织［2-4］。脏层和壁层筋膜之间为一薄层疏松结缔组织，其中走行支配盆腔脏器的自主神经。通过对抗牵拉，在有光泽的脏层筋膜表面游离，可以不伤及自主神经并在其内侧建立解剖间隙。

2.1 脏层筋膜 脏层筋膜是一层完整包绕直肠及其系膜的筋膜组织，在新鲜标本上呈现脂肪瘤样光滑表面。脏层筋膜自盆底竖立向上，后方在腹膜后移行于乙状结肠系膜脏层筋膜，前方移行于乙状结肠腹膜下筋膜。

2.2 壁层筋膜 壁层筋膜由附着于盆壁的多层疏松筋膜组织构成，厚度变化较大，在与骶骨骨膜（骶前筋膜）融合处增厚明显，完整的壁层筋膜可以较好地保护位于其背侧的神经和骶前静脉。骶直肠韧带（Waldeyer’s韧带）是直肠系膜后方脏层和壁层筋膜之间的纤维系带，一般在S4水平，距肛-直肠连接处3～5 cm，向前牵拉直肠，即可看到此韧带。此韧带可以是壁层筋膜走向前方附着于脏层筋膜的一条纤维束带，也可以是壁、脏层筋膜之间的广泛粘连。骶直肠韧带远侧，直肠水平部的下方，脏壁层筋膜之间仍存在间隙。

2.3 侧韧带 直肠侧方的腹膜外间隙中存在不同厚度和长度的致密结缔组织束，自盆侧壁髂内动脉分支延伸到中下段直肠的侧壁，上达腹膜，下至肛提肌，像韧带一样将直肠连于盆侧壁，称为侧韧带。侧韧带与脏层筋膜在交汇处交织融合，使脏层筋膜失去光滑表面，难以辨认。沿脏层筋膜外侧走行的下腹神经与盆副交感神经在侧韧带内会合，形成盆丛，以盆丛为界，可将侧韧带分为内外两部分，外侧包括膀胱下动脉和直肠中动脉的外侧部分，内侧包括盆丛发出的直肠支和直肠中动脉的内侧部分（图2）。侧韧带为直肠中动脉和自主神经分支进入直肠提供了通道。侧韧带的另一个作用是为下段直肠淋巴引流提供通路，淋巴管穿过盆丛到达直肠中动脉、髂内动脉周围淋巴结［4］。

2.4 Denonvilliers 筋膜 Denonvilliers 筋膜（男性为直肠精囊筋膜，女性为直肠阴道筋膜），形成于胚胎期直肠精囊窝两叶腹膜的融合［5］。此筋膜在年轻人为白色，较厚，易于识别，但在老年人则变薄弱，识别较难，女性不如男性明显。它位于直肠脏层筋膜之前，起自直肠精囊窝腹膜，向下走行达会阴体（盆底尿生殖膈）。Denonvilliers筋膜与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙，与背侧的脏层筋膜粘连紧密，但通过仔细牵拉和对抗牵拉，也可以在两筋膜之间找到无血管间隙［6-7］（图3）。

2.5 直肠后间隙 直肠后间隙是一个无血管的疏松组织间隙，位于脏层筋膜和壁层筋膜之间，Heald称之为“holy plane”，此间隙下部有骶直肠韧带，侧前方为侧韧带，除此之外仅为覆盖脏层筋膜的疏松结缔组织和自主神经。此间隙在直肠后方易于确立，但向两侧因侧韧带出现，识别较为困难。

2.6 直肠系膜 脏层筋膜包绕直肠上动脉终末支、相关静脉、淋巴系统及起支持作用的脂肪垫共同构成直肠系膜。消瘦患者的脂肪垫薄弱，在直肠系膜的远端几乎消失。虽然在直肠乙状结肠交界处，系膜位于直肠后方，但余下部分却完全环绕肠管1周。如果骨盆狭小、脂肪垫异常肥厚，则手术操作困难。直肠系膜及包含的肠管在骶直肠韧带切断后，于S4水平大角度转向前走行。脏层筋膜包裹直肠系膜，形成直肠内脏筋膜室，在直肠癌手术中应完整切除，不可撕裂，才能有效防止局部复发。

2.7 骶前静脉丛 在直肠手术中损伤低位骶骨凹面的骶前静脉丛，可引起大出血，如果连接骶前静脉丛与骶管内椎静脉丛的骶-椎静脉损伤，则出血更为严重。将骶前筋膜连同骶骨骨膜自骶骨表面撕脱，可以使骶-椎静脉断裂，并缩进骶神经孔内，造成急速大量失血，止血非常困难。保证在骶前筋膜之前游离直肠系膜可以避免。

2.8 盆腔神经 盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏层和壁层筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜（图4），在直肠癌手术中很容易损伤。

2.8.1 上腹下神经丛 上腹下神经丛位于L5椎体之前，两髂总动脉之间，是由T10～L2发出的内脏神经交织成的网络样结构，是交感干在主动脉前方的延续。神经丛在骨盆缘之上位于脏层筋膜背侧，脏层筋膜腹侧是肠系膜下动脉，三者紧密相邻并有粘连，在肠系膜下动脉后方可以轻易扪及这些紧张条索样的神经纤维。当游离肠系膜下动脉时，应特别注意保护此神经丛，大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛，导致射精功能障碍。此神经丛在骶骨岬前方发出两侧下腹神经。

2.8.2 下腹神经 下腹神经自上腹下神经丛发出，向前下沿盆侧壁达盆丛，解剖形态变化较大，呈细丝状散布，宽度约1 cm，为扁平状神经条索，宽度约5～8 mm，在输尿管下内侧1～2 cm，与输尿管平行走行，与盆副交感神经会合形成两侧的盆丛。将直肠拉向前方解剖直肠后间隙时，易损伤此神经，特别是在骨盆缘（骶骨岬水平），因为此处脏壁层筋膜间隙很窄，神经似乎黏附于脏层筋膜表面走行，此神经损伤导致男性射精功能障碍。如果解剖时发现此神经似乎进入直肠系膜，手术者需意识到解剖平面偏后，未紧贴脏层筋膜表面进行，应该重新评估并向前紧贴直肠上动脉背侧建立正确的解剖平面。

2.8.3 盆内脏神经 盆内脏神经（盆副交感神经）起自S3、S4（偶尔S2）前角神经根，出骶神经孔向外侧走行1 cm后穿出梨状肌，继续向外走行于覆盖梨状肌的壁层筋膜的背侧，接近坐骨棘处，穿出壁层筋膜走行于其腹侧，汇入盆丛。因为此神经埋于壁层筋膜深面，紧靠脏层筋膜表面，解剖看不到。

2.8.4 盆丛 盆丛为一致密菱形斑片状神经网，由下腹神经和盆副交感神经汇合而成，位于脏层和壁层筋膜之间，大小约4 cm × 3 cm，如直肠中动脉存在，则多穿经该结构。在全直肠系膜切除过程中，解剖平面位于盆丛与脏层筋膜之间。除了很瘦的患者，很少能见到盆丛。盆丛表浅（内侧）部分发出的分支向内走行至直肠，位于在直肠两侧腹膜返折下方2~3 cm，盆丛及其到直肠的分支走行于侧韧带中，是侧韧带的组成部分。自盆丛发出支配海绵体的勃起神经，紧靠Denonvilliers筋膜的前外侧表面走行，在解剖直肠中下部前外侧时应特别注意。损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。

3 全直肠系膜切除技术 Heald强调“全直肠系膜切除”的解剖标志是脏层筋膜，而不是其外侧的疏松结缔组织。

3.1 游离乙状结肠 切断乙状结肠与腹膜之间的粘连，结扎远近端肠管以阻止肠内容物移动，将乙状结肠牵向中线，沿结肠系膜与侧腹膜愈合处白线锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，不要扰动性腺血管和输尿管。手指自肠系膜下血管后方穿过作为引导，切开乙状结肠系膜右侧后腹膜。腹膜切开向上达十二指肠第3段，捏起肠系膜下动脉，动脉后方任何紧张致密的束带状神经均要仔细游离，与其他腹膜后结构一起推向后方。于左结肠动脉发出处向近侧游离肠系膜下动脉主干，距主干起始点1~2 cm切断，注意勿损伤其根部及主动脉前方的上腹下神经丛。肠系膜下静脉于胰腺下缘水平切断。切断乙状结肠，易于向前牵拉直肠，有利于后方解剖。

3.2 后方解剖 自正确的平面进入盆腔至关重要，向后偏离会伤及上腹下神经丛和下腹神经，在脏层筋膜内解剖意味着切割直肠系膜，导致盆腔复发率增高。脏层筋膜移行于乙状结肠及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜层在骨盆缘（骶骨岬水平）即移行处最容易识别。直肠上动脉在骨盆缘的位置是寻找正确界面的关键。在骶骨岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜内（前）表面下行，紧靠动脉后侧解剖，即可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠系膜后方的脏层筋膜外间隙即开放，沿包裹直肠上动脉的脏层筋膜向下锐性分离即可进入此间隙。用剪刀在筋膜表面顺其弧度滑动分离，防止偏向外侧伤及神经和血管。直肠后方脏层筋膜外间隙位于下腹神经的前内侧，如果下腹神经进入解剖平面，则提示解剖间隙有误。在大约S4水平，脏层筋膜和壁层筋膜（骶前筋膜）之间的骶直肠韧带出现，向前牵拉直肠，锐性切断，进入直肠水平段下方间隙，紧贴脏层筋膜急转向前分离直到肛管-直肠连接处。

3.3 前方解剖 后方解剖越彻底，直肠向后向上牵拉的空间越大，越易于前方解剖。前方解剖可采用两个间隙，即Denonvilliers筋膜前间隙或后间隙。因为盆丛发出的神经正好由Denonvilliers筋膜的外侧走向其前方，所以在此筋膜前间隙分离易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳痿［8］。但如果肿瘤位于直肠前壁，在Denonvilliers筋膜前间隙分离有利于获得无瘤切缘，减少局部复发。高于腹膜返折约1 cm，男性在精囊腺背侧表面、女性在Douglas窝腹膜返折前方，切开腹膜，向下锐性分离，即可顺利进入Denonvilliers筋膜前间隙，沿此筋膜之前向下分离很容易直达盆底。但应当注意，此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤。如果肿瘤位于直肠后壁，为减少自主神经损伤，可采用Denonvilliers筋膜与脏层筋膜之间的间隙游离直肠。于腹膜返折最低处切开，向下即可进入此间隙，此间隙黏连较为紧密，应耐心分离，也可以在脏层筋膜外完整游离直肠系膜。

3.4 侧方解剖 后方和前方解剖完成后，盆腔手术的最复杂的部分，侧方中下1/3（侧韧带区）解剖变得相对简单。沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，在非常瘦的患者可以看到脏层筋膜，大多数患者需将直肠牵向对侧，以显露脏层筋膜外的侧韧带，可以在手指之间扪查侧韧带结构，为获得正确的离断平面，可将侧韧带拉长至1~1.5 cm，在近脏层筋膜处安全切断而不伤及盆丛，过度牵拉可将盆丛牵离盆壁，神经损伤概率增大。直肠中动脉直径一般不超过2 mm或根本不存在，可以直接切断侧韧带而不需结扎，向下分离达盆底，横断直肠行前切除或者行腹会阴联合切除。