大学期末复习试题资料整理健康评估期末复习资料

健康评估

绪论

健康评估:是研究病人的主观资料和客观资料,以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科,是护理专业的重要课程之一,也是学习临床护理课程的基础。

护理程序:由评估、诊断、计划、实施和评价

第一章健康资料

第一节:健康资料的类型与来源

按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料,按健康资料提供时间可分为目的资料和既往资料。

第二章健康史评估

第一节:健康史的内容

主诉:为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征,也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。(一般不超过20个字。)

功能性健康型态模式:健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。

第二节健康史评估的方法

问诊:健康史主要评估的方法。

健康史评估的目的:①发现症状②获得对健康资料的准确定量描述③确保健康事件发生的准确时间④确定健康事件是否对病人的生活产生影响

常见症状评估

第一节:发热

症状:是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变,如疼痛、乏力、食欲减退等。

病因:(1)感染性发热和非感染性发热(变态反应:可见于风湿热) 发生机制:

第三章常见症状评估

症状:是病人主观感受到的不适痛苦的异常感觉,或某些客观病态改变

体征:进行身体评估发现的异常表现

第一节发热

病因:①感染性发热:各种病原体

②非感染性发热:例如变态反应

【临床表现】1:①低热,37.3~38℃ ②中等度热,38.1~39℃ ③高热,39.1~41℃ ④超高热,41℃以上

安全温度:38.5℃

2:临床常见热型的特点及临床意义

第二节疼痛

疼痛的分类及评价

胸痛:是临床上常见的症状,胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同,与病情严重程

度也不完全一致。

心绞痛及心肌梗死,疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下

心绞痛发作,含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解,硝酸甘油,对心肌梗死所致疼痛则无效,一般使用舌下含服

头痛:三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈

第四节咳嗽与咳痰

咳嗽:是人体的一种防御性反射动作,通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。蛋壳上可使呼吸道内感染扩散

咳痰:痰是气管,支气管的分泌物或肺泡内的渗出液,借助咳嗽将其排出成为咳痰【临床表现】2.咳嗽的时间和规律:咳嗽时声音嘶哑多为声带炎症,夜间阵发性咳嗽常见于左心衰竭和肺结核

4:痰的性质和量:①急性呼吸道炎症常为白色黏液痰

②肺炎球菌肺炎为铁锈色痰

③肺水肿成粉红色泡沫痰

④肺结核、肺癌、支气管扩张和肺部曲霉菌病

可有血痰

⑤棕褐色痰常见于阿米巴肺脓肿

⑥厌氧菌感染的痰液有恶臭

⑦肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎可咳出

大量脓性痰,葡萄球菌肺炎,肺癌可有脓血痰

第五节咯血

℃℃℃【临床表现】

2.症状和体征小量咯血(小于100ml/d)多无症状；中等量以上咯血(100~500ml/d)咯血前病人可有胸闷,喉痒,咳嗽等先兆症状；大咯血(500ml/d或一次咯血

100~500ml/d)时常表现为咯出血液或短时间内咯血不止,常伴呛咳、脉搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感。

℃℃℃3咯血的颜色和性状

①鲜红色常见与于肺结核

②铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎

③砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎

④二尖瓣狭窄肺淤血的咯血多为暗红色

⑤左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样

⑥肺梗死的咯血多为黏稠的暗红色

第十二节呕血与黑便

呕血与黑便都是上消化道出血的症状

第十五节排尿异常

正常成人24小时尿量为1000-2000ml

＞2500ml为多尿＜400ml为少尿少于100ml为无尿

尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征

尿失禁:是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出

尿潴留:是指膀胱排空不完全或停止排尿

第四章身体评估

第一节身体评估的基本方法

一,身体评估的基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

二,触诊方法

(一)浅部触诊法

(二)深部触诊法:深部滑行触诊法(常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估)、

双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法

三、叩诊的基本要领:紧、翘、直、匀、快

四各种叩诊音的特点及临床意义

五、常见气味来源及临床意义

呼气:浓烈的酒味见于饮酒后或者醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。

第二节一般状态评估

1、生命征:评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括:体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP

2、脉搏:参考值:正常成人脉搏为60~100次/分

3、脉搏节律和强度异常的临床意义

①、脱落脉:二度房室传导阻滞、二度窦房传导阻滞、窦性停博、前期收缩

②、洪脉:高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全

③、细脉:心力衰竭、主动脉狭窄、休克

④水冲脉:主动脉关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭(特点:脉搏骤起骤落,犹如潮水涨落急促有力)

⑤:奇脉:大量心包积液,缩窄性心包炎(特点:吸气时脉搏明显减弱或消失)。

4、呼吸:参考值1、成人在安静状态下,呼吸频率为12～20次/分或者16～20次/分。呼吸与脉搏之比1:4。新生儿约44次/分,随着年龄增长将逐渐减慢。儿童和成男性以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。

Biots呼吸也称间停呼吸,常见于颅内压升高

Cheyne—Storkes呼吸也称潮式呼吸,原因一般为充血性心力衰竭

Kussmaul呼吸原因代谢酸中毒

5、面容与表情

常见异常面容的特点及临床意义:

甲状腺功能亢进面容

粘液水肿面容:甲状腺功能减退症

二尖瓣面容:风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄

肢端肥大症面容:肢端肥大症

苦笑面容:破伤风

满月面容:库欣综合征及长期应用糖皮质激素者

7、常见步态的特点特点及临床意义

第三节皮肤和淋巴结评估

1、黄染:皮肤黏膜发黄称黄染,常见原因,胡萝卜素增高

3、皮下出血:瘀点小于2毫米,紫癜3~5毫米,瘀斑:5毫米以上, 血肿:片状出血, 显著隆起

淋巴结:直径0.2~0.5厘米。头颅:新生儿头围34厘米,18岁以上可达53厘米

4、上睑下垂:重症肌无力

结膜充血时黏膜发红并可见血管充盈,见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸

瞳孔:直径:3~4毫米

病理情况下瞳孔变化的临床意义

6,扁桃体增大三分为三度:不超过咽腭弓为|度；超过咽腭弓为‖度；达到或超过咽后壁中线者为|||度。

7、右心衰竭引起肝淤血增大时,压迫右上腹部时可出现劲静脉怒张或怒张加重,称为肝劲静脉回流征阳性。

第五节胸壁和胸廓评估

1、胸骨角由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成,其两侧分别与第2肋骨连接,是计数前胸肋骨及肋间隙的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、主动脉弓水平及相当于第5胸锥的水平。

2、胸廓:成人胸廓前后径较左右径为短,两者比例约为1:15

扁平胸:常见于肺结核；桶状胸:常见于肺气肿；佝偻病胸:常见于儿童

佝偻病胸有:佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸

3、乳头:出现血性分泌物,常见于导管内良性乳头状瘤、乳癌；浆液性分泌物常见于慢性囊性乳腺癌。

第六节肺脏评估

1呼吸困难:吸气性呼吸困难:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷,称为三凹征。

2、语音震颤:为病人发出语音时,声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣振动,用手掌可触及,故又称触觉震颤。

3、语音震颤变化及临床意义

语音震颤减弱或消失:肺气肿、阻塞性肺不张；语音震颤增强:肺不张

肺上界:正常约为4~6厘米；正常肺上界移动范围:6~8厘米。

4、啰音:是呼吸音以外的附加音,正常情况下并不存在,按啰音的性质不同可分为湿罗音和干啰音。

℃听诊特点:

1,、呼吸以外的附加音。

2、断续而短暂。

3、一次常连续出现多个。

4、干吸气时或吸气终末较为明显,有时也出现于呼气早期。

5、部位较恒定。

6、性质不易变。

7、中湿罗音、细湿罗音可同时存在。

8、咳嗽后可减轻或者消失。

干啰音:发生机制:气管阻塞。

听诊特点:1、一种带有乐音性的呼吸附加音。2、音调高,持续时间较长。3、吸气和呼气均可闻及,但以呼气时较多而明显。4、强度和性质易改变。5、部位易改变,6有时不用听诊器亦可闻及。

5、心尖搏动:一般位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5~1.0厘米处,距前正中线7.0~9.0厘米,搏动范围直径为2.0~2.5厘米。

6、震颤: 有震颤时一定可以闻及杂音,但有杂音时不一定触诊到震颤。

第七节心脏和血管评估

心脏和血管评估是心血管疾病评估的基本方法,按视、触、叩、听的顺序进行评估。

二、触诊

1.震颤,是器质性心血管疾病的特征之一

2.心包摩擦感的特点:

①在胸骨左缘第四肋最清楚；

②收缩期更明显；

③前倾坐位和呼吸末更明显；

④与呼吸无关(屏住呼吸时心包摩擦感仍存在)。

叩诊

叩诊方法①叩诊法:采用间接叩诊法,且宜采用轻叩诊；

②体位与指板:病人取仰卧位时,左手指板与肋间平行；病人取坐位时,左手扳指与肋间垂直。

2.叩诊顺序①先叩左心界,后右心界,由下而上,由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊,逐个肋间向上,直至第2肋间。

②右界叩诊,先叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间。

听诊

听诊是心脏评估的重要方法,其听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、额外心音和心包摩擦音等。

心脏瓣膜听诊区及听诊顺序

1.心脏瓣膜听诊区 :心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清部位。(传统心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区)

★★考点:①主动脉关闭不全心脏浊音界(靴形心)

②二尖瓣狭窄心脏浊音界(梨形心)

2.听诊顺序:心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向,从二尖瓣听诊听诊区开始(因二尖瓣病变最常见,且辨别第一、第二心音最清楚),依次是肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区。

★★内容:

1.心率?每分钟心跳的次数。成人大于100次/分,婴儿大于150次/分为心跳过速；低于60次/分为心动过缓。

2.心律?心脏跳动的节律。

第一心音产生机制,主要是二尖瓣、三尖瓣骤然关闭,瓣叶及其附属结构突然紧张引起振动；S1标志心室收缩期开始。心尖部听诊最清楚。

第二心音产生机制,主动脉瓣和肺动脉瓣关闭,血流冲击大动脉根部及心室内壁引起的振动；S2标志心室进入舒张期,其强弱反映主动脉和肺动脉血压力的高低。心底部听诊最清楚。

心包摩擦音的听诊特点和临床意义主要包括以下内容:

一、听诊特点

①心包摩擦音的声音粗糙,似手指擦耳廓声,近在耳边。②心脏摩擦音与心脏活动一致,收缩期、舒张期都能听到,以收缩期明显。③心前区均可闻及摩擦音,常在胸骨左缘第2、4肋间心脏绝对浊音界以内最清楚前倾坐位更明显。

二、临床意义

见于各种感染性心包炎,也可见于心脏损伤后综合征、急性心肌梗死、尿毒症和系统性红斑狼疮等非感染性情况。

第八节腹部评估

为避免触诊引起胃肠蠕动增加,使肠鸣音发生变化,腹部评估的顺序为视诊、听诊、触诊和叩诊。

腹部四区及其所含的器官

分区器官

右上腹部肝脏、胆囊、幽门、十二指肠、

左上腹部肝左叶、脾脏、胃、小肠

右下腹部盲肠、阑尾、

左下腹部乙状结肠

腹部九区分法

右上腹(右季肋部) 肝右叶胆囊

右侧腹部(右腰部) 升结肠空肠

右下腹部(右髂部) 盲肠阑尾

上腹部胃肝左叶

中腹部(脐部) 十二指肠空肠

下腹部(耻骨上部) 回肠乙状结肠

左上腹部(左季肋部) 脾脏胃

左侧腹部(左腰部) 降结肠空肠

左下腹部(左髂部) 乙状结肠淋巴结

全腹凹陷:主要见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓、髂嵴和耻骨联合显露,使腹外形如舟状,称为舟状腹。

腹壁静脉:门静脉高压所致的循环障碍,或上、下腔静脉回流受阻称为腹壁静脉曲张。

门静脉高压:曲张的腹壁静脉常以脐为中心四周放射。

下腔静脉阻塞:曲张的腹壁静脉大多分布,在腹壁两侧,脐水平以下腹部浅静脉血流方向由上而下。

上腔静脉阻塞:脐水平以上的曲张静脉的血流由上而下。

触诊

触诊技巧:自左下腹部开始逆时针方向触诊全腹,然后再触诊肝脾及肾脏。

腹部紧张度

一、腹壁紧张度

1．腹壁紧张度增高-全腹壁紧张度增高常见于:

（1）肠胀气,气腹或大量腹腔积液

（2）急性弥漫性腹膜炎:由于急性胃肠穿孔或器官破裂所致,腹膜受刺激而导致腹肌痉挛；腹壁紧张度明显增高,甚至强直如模板称为板状腹（3）结核性腹膜炎、癌性腹膜炎或其他慢性病变,对腹膜刺激较缓和,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连,使腹壁柔软但有抵抗力,不易压陷,称为揉面感或柔韧感。

腹部的压痛点及临床意义

胆囊点:右锁骨中线与肋缘交界处。

临床意义:胆囊病变。

麦氏点:脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处

临床意义:阑尾病变。

反跳痛:此时病人感觉疼痛加重,并常伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。

腹膜刺激征:腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛,称为腹膜刺激征。

肝脏触诊的内容

质地:肝脏质地可分为三种:质柔软:①触之如口唇。②质韧:触之如鼻尖。

③质硬:出具、触之如前额。

表面及边缘:表面是否光滑、有无结节,边缘是否整齐及厚薄。

胆囊触诊:当胆囊增大未超过肋缘下,不能触及时,可采用Murphy征评估胆囊触诊。因剧烈疼痛而导致吸气终止,称为Murphy征阳性,提示胆囊有炎症。

脾大分度及临床意义

高度:深呼气时脾脏下缘超过脐水平或前正中线(巨脾)

临床意义:慢性粒细胞白血病最常见

液波震颤:腹腔游离液体超过3000-4000ml以上时才能检查出液波震颤。

腹部扣诊音:腹部大部分区域扣诊为鼓音,只有肝脏、脾脏所在的部位叩诊为浊音或实音。

移动性浊音:当腹腔内有1000ml以上腹腔积液时,由于重力的作用下,仰卧位时液体多积聚在腹腔两侧,此处叩诊浊音,而腹中部由于含气的肠管在液面浮起而叩诊呈鼓音。

肠鸣音:正常情况下肠鸣音约为4-5次/分。

异常肠鸣音的特点及临床意义

肠鸣音消失:持续听诊3~5分钟后还未闻及1次肠鸣音,且刺激腹壁后仍无肠鸣音。

临床意义:弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。

肠鸣音活跃:肠鸣音每分钟达10次以上,为音调不特别高亢的一阵快速的隆隆声。

临床意义:急性胃肠炎

肠鸣音亢进:每分钟10次以上,同时伴有响亮高亢的金属音

临床意义:机械性肠梗阻

脑膜刺激征:为脑膜受到激惹得体征,见于脑膜炎,蜘蛛网膜下腔出血和颅压增高。