整体护理病历
整 体 护 理 病 历
一、病人入院评估单 住院号：
科别 床号 姓名 性别 年龄 民族 职业 婚否
文化程度 地址 入院时间 入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱
入
入院诊断： 主管医生： 责任护士：
简要病史：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
呼 吸：平稳 困难 端坐呼吸 咳嗽：有 无
皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿
褥 疮：无 部位： 面积 分度：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日
情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应
自理能力：自理 需帮助 完全依靠他人
口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂
对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
住院顾虑：无 经济顾虑 其他
家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃
专科检查：
第1页 注：此单病人入院24小时完成
说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名
第4页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名
第5页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名
第6页
三、护 理 计 划 单
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期 时间 P及 相关因素 预期目标 I 解决日期 O 签名
第7页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期 宣 教 内 容 方法 效果 护士签名
书面 讲解 看录像 了解 基本 掌握 掌握
第8页
四、疾 病 健 康 宣 教
科别： 姓名： 床号： 诊断： 住院号：
日期 宣 教 内 容 方法 效果 护士签名
书面 讲解 看录像 了解 基本 掌握 掌握
第9页
五、病人出院评估及指导单
科别： 姓名： 床号： 出院诊断： 住院号：
入院时间： 出院时间： 住院天数
治疗结果：痊愈 好转 死亡 自动出院
护理小结：
签名：
出院指导：
1、营养：膳食
限制
2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药 物 名 称 剂 量 时 间 用 法 注 意 事 项 及 药 物 作 用
3、活动与休息
4、特别指导：
（1）如出现下列症状需要及时就医：
（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：
（3）来我院复诊时间： 地点： 联系电话：
第10页
ICU护理查房病历
患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、 高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁 心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性 休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有 待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力 于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训 和交流，提高团队整体素质和协作能 力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程 ，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查 呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工 作，同时注意观察患者呼吸情况，预 防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格 遵守操作规程，确保治疗过程安全有 效。
持续培训：对新入职护士进行系统、 全面的培训，提高其专业水平和操作 技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
整体护理病历质量的监控与管理
观 察 等 工 作 的落 实 ， 现 缺 陷 及 时 纠 正 ， 证 基 础 护 理 发 保
质 量
３ ４ 遵 循 人 本 原 理 转 变 管 理 方 法 根 据 以病 人 为 ． 中心 的 整 体 护 理 思 想 要 求 ， 渐 杜 绝 护 理 管 理 者 见 物 逐 不 见 人 ， 钱 不 见 人 ． 技 术 不 重 人 ， 依 靠 权 力 的 管 见 重 仅 理 作 风 ， 逐 渐 摆 脱 “ 家 婆 、 家 长 式 好 管 家 ” 管 理 也 管 “ 的 形象 ， 护理管理者靠人格魅力 ， 使 了解 护 士 ， 重 护 士 ， 尊 关 心 护 士 ， 措 施 上 激 发 大 家 的工 作积 极 性 和 成 就 感 ， 从 使 每 位 护 理 人 员 的 才 干 充 分 得 到 发挥 。通 过 采 用 公 开 的 、 对 面 的 、 室 及 本 人认 可 的方 式 进 行 综 合 护 理 质 面 科 量 排 名 ， 彰 先 进 科 室 及 个 人 ， 彤 的激 发 了成 绩 不 够 表 无 理 想 的 科 室 及 个 人 ， 策 她 们 继续 努 力 ， 来 年 的护 理 鞭 使 工 作 有 潜 力 可 发 掘 ， 管 理 工 作 落 到 实处 。 使 参 考 文 献
［ ］ 祷 绍 山 ． 方 敏 ， 始 掘 ． 代 护理 管 理 学 ［ ． 京 ： 学 技 术 １ 孙 黄 现 Ｍ］ 北 科
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１ ６ 。
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成 绩 收 集 、 纳 、 计 后 排 名 ． 各 项 成 绩 从 高 分 向 下 归 统 将 排 列 ， 成 多 媒 体 幻 灯 具 体 内 容 ： 护 理 单元 全 年完 制 ① 成 任 务 情 况 ； 护 理 综 合 质量 达 标 情 况 ； 住 院 、 ② ③ 出院 病 人 对 护 理 工 作 服 务 满 意 度 ； 护 理 人 员操 作 考 试 成 ④ 绩 ； 护 理 人 员 护 理 理 论 考 试 成 绩 ； 护 理 单 元 杂 志 ＠ ＠ 刊 出 情 况 ； 年 度 护 理 差 错 发 生 情 况 及 分 析 ： 护 理 ⑦ ⑧ 单 元 教 学 情 况 ； 全 院护 理 人 员 出 勤 情 况 ； 全 院 护 ⑨ ＠ 理 人 员 夜 班 情 况 等 ２ ２ 召开 年 度 护 理 工 作 总 结 大 会 在总 结 大 会 上 ． ． 护 理 部 主任 将 全 年护 理 工 作 用 多 媒 体 幻 灯 形 式 向全 院护 理 人员详 细介绍 ， 结 先进 的一面 ， 出不足之处 ， 总 找 提 出来 年 的 工 作 计 划 ： 彰 病 人 满 意 度 达 ９ 以上 的 科 表 ５ 室 ； 人 提 名 表 扬 的 前 十 名 的 个 人 ； 台 护 理 质 量 前 三 病 综 名 科室 ； 理 操 作 考 试 前 三 名 科 室 及 个 人 ； 理 理 论 考 护 护 试前 三 名科 室 及 个 人 ； 秀 带 教 科 室 及 个 人 ； 请 院领 优 并 导 为 她 们颁 奖 。 ３ 科 室 综 合 护 理 质 量 排 名 的 体 会 ３ １ 围 绕 医 院 工 作 中 心 开 展 护 理 质 量 排 名 护 理 ． 部年初布置工作 ． 年终 总结 工 作 ． 理 人 员 及 护 士 长 明 护 确工作思路 ， 自觉 、 自愿 地 完 成 本 职 工 作 ． 力保 证 护 努 理 工作质量， 自觉 将 病 人 满 意 度 作 为 评 价 自己 工 作 质 量 的 有 效 指 标 ， 注 意 力 和 精 力 转 移 到 所 护 理 的 病 人 把 身 上 ， 力 地 促 进 了 护 理 质 量 的 提 高 有 ３ ２ 通 过 护 理 质 量 排 名 增 强 专 业 竞 争 意 识 实 行 ． 综 台 护 理 质 量 排 名 ， 护 士 长 及 全 体 护 理 人 员产 生 努 使 力 学 习 ， 力工 作 ． 力更 新 专 业 知识 的 内 驱 力 几 年 努 努 来 ． 院 许 多 护 士 长 改 变 了过 去满 足现 状 ． 守 常 规 的 我 墨 状 态 。一 方 面 ， 她们 参加 自学 及 函授 护 理 本 科 学 习 ． 努 力 完 善 自身 素质 和 知识 结 构 ； 一 方 面 ， 另 她们 在 Ｅ 常 工 ｌ 作中 ． 开动 脑 筋 ， 力 把 科 室 护 理 质 量 工 作 放 在 首 位 ． 努 采 用 跟 班 指 导 ， 意 人 员 搭 配 ， 会 授 权 ， 分 发 挥 科 注 学 充
整体护理病历书写中的问题与对策
进行反复讨论认为 ， 以患者实 际 出现的 临床表现 而定 ， 应 如
上述三种情况分别可 以“ 活动 无耐力 ” “ 、 胃肠 道组织灌 注量 改变” “ 、 心输 出量减少 ” …作为护理问题 。
因此 ， 在提 出护 理 问题 时 ， 必须对 所收集 的资料 进行 全 面仔细地分析 ， 出充足 的依据 ， 找 然后 确定 比较确 切 的护 理
视患者生理、 心理方 面 的问题 ， 而对疾 病 的预防和 改善 影响 患者健康的不 良行为式 方及 环境 因素 的认识 还较欠 缺。如
一
例冠 心病 、 心绞痛男性 ， 在入 院评估 中有长期烟 、 嗜好 记 酒
录， 这种不 良生活行为是冠心病的主要易 患因素之一 。但 责 任护师 因为对患者整体 的认识不足 ， 而未能及 时将这一不 良 生活行 为作 为该患者需要解决 的护 理问题提 出来 ， 以致该 患 者在住 院期 间经 常抽烟 或外 出喝酒 。护 士长 和主管 护师在 护理查房 时发现这 一情 况后 ， 即组织病 区护 士进行讨 论 ， 立 确立护理 问题与措施 ， 对该 患者反 复进行健 康教 育 ， 并为其 提供有关 书籍和 资料 ， 患者 真正 意识到 吸烟 、 让 喝酒 对 自身 疾病 的危害 。然后帮助患者制订戒烟 、 的计 划。在出 院后 酒
中 图分 类 号 ： Ｒ ７ ４１
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ： １７ ０ ６ （０ ０ １ ２ ５ ０ ６ ２— ３９ ２ １ ） ８— ３９— ２
在系统化整体护理实施过程 中， 病历书写遇 到的 困难 比 较多 。现将我院 ２ ０ ０７年 ５月至 ２ ０ ０９年 ４月在实践 中所遇到 的问题与解决方法介绍如下 ： １ 整体观念缺乏及对策 由于长期的功能制护理 ， 使许多护士 的思维方式在 短时 间内难以彻底改 变 ， 导致实施整体护理 中缺乏整体观念 。 １ １ 思维局限 ． 护 士在资 料 的评 估和 分析利 用 中， 比较重
护理病历模板
护理病历模板篇一：护理病历模版(1)护理病历病历名称：学校：专业：年级：姓名：指导老师：一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院 2022级A班李丽丽入院评估单护理记划单篇二：护理病历范文示例护理病历范文【病人资料】姜某，男性，15岁，高一同学。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。
约1000ML/d,到医院检查，发觉血压上升〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，养分中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异样，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异样发觉。
试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。
整体护理病历.pdf
床号 姓名
文化程度 地址
入院诊断： 简要病史：
整体护理病历
一、病人入院评估单
住院号：
性别 年龄 民族
职业
婚否
入院时间
入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/ 抱 入
主管医生：
责任护士：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征： T ℃ P
次 / 分 R 次 / 分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
看录 像
了解
效果 基本 掌握
护士签名 掌握
科别：
姓名：
第 9页
五、病人出院评估及指导单
床号：
出院诊断：
住院号：
入院时间： 治疗结果：痊愈 护理小结：
好转 死亡
出院时间： 自动出院
住院天数
出院指导： 1、营养：膳食
签名：
限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药物名称
剂量 时间 用法
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 4页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标I诊断：ຫໍສະໝຸດ 解决 日期住院号：
O
签名
第 5页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 6页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
护理整体病历模板范文护理病历书写范文
护理整体病历模板范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。
在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
整体护理病历书写现状及展望
１３ ３ 将 护 理 计划 的措 施 与 ＰＯ ． Ｉ 记录 中的措施 相混 淆， 如在 ＰＯ记 Ｉ 录中 出现 的“ 必要 时” “ 日一 次” 、每 等 。护理 计划 的措 施是 全 面 的 带 有计划 性 而 ＰＯ 记 录 中 的措 施 Ｉ 是落实 到病人 身 上的 记 录， 有采 投 取的 不 必 记 录 ， 实 的 记 录要 简 落 化 、 化 、 体。 量 具
述。
清 。同一 病 人 往 往 有 不 同 的 护理 问题 ， 些 护 士 在 记 录 耐 主 次 不 有 分 、 列 随 意， 很 不 科学 的。 应 排 是 将危 及生命 、 急需 解 决 的问题 放在
第 一位， 后再记 录次要 的问题 。 然
１２ ２３ 使用 已经 取 消 的护理 诊 ． ．
须是 原 始 资 料 的 收 集，而 不 是 应 用结 果 代 替 原 始 资 料。 在 记 录 健
对性 ， 能 结 合 病 人 的 具 体病 情 、 不 个体 需要 给 予 个 体 指导 。 如脑 梗 塞病人 饮食 都为 低盐低 脂饮食 等 。 １５ 护士 方面 ． 由于 护 士受 护 理 观 、 务 能 力 、与病人 的人 际关 系 业 协调能 力等 因素影 响， 致 护理 病 导 历 的质量参 差 不齐 ． 在 定程 度 上
１ 护理 评 价不及 时。如本 班 ３ ４
１ ２ ３ 医护 合作 性 问 题 概 念 不
清， 书写 合 作 性 问 题 时 ， 写上 潜 要
在并发症 （ ｃ ， Ｐ ） 这才 能说 明此 情 境 是 需 要 由 护 士 参 与 干 预 的。 否 则 就会 被 误认 为 医 疗 诊 断 １ 也 有
写成 忧虑 。 １２ ２ ２ 护 理 诊 断 不 完 整 ， 意 ． ． 如 识 障碍应 写 明急性 或 慢性 。
神经内科整体护理病历存在的问题及对策
等， 有休克者应积极改善微循环 。
护 理
一
般 护理 ： 观察 血压 、 体温 、 脉搏 、 呼 吸 的变化 ； 迅速建 立静脉通路 ， 尽快 补充
１ ０中国牡 区医 师 ・ ７ 医学专 业半月刊 ９ １ 年 第 １ ００ ２期 （ ２ 第１ 卷总第 ２７ ３ 期
一
关键词
理
急性 胃黏 膜 病 变 出血
１ ３０黑 龙 江 黑 河 市第 一 人 民 医院 ４ ６ ０
摘 要 目的 ： 结 急性 胃黏 膜 病 变的 护 总 理经验。方法： ４ 对 ０例 确 诊 的 急 性 胃黏 膜病变患者在 治疗 期 间进行 严 密观 察和 加 强 心 理 疏 导 护 理 。 结 果 ：０例 急 性 胃 ４ 黏 膜 病 变 患 者 ， 过 精 心 护 理 ， 临床 疗 通 使 效 显 著提 高 ，８ 以上 患者 内科 治 疗 得 到 ９％ 治愈 ， 均 住 院天 数 为 １ 平 ２天 。结 论 ： １ 第 次 出血 者 ， 论 病 情 轻 重 及 年 龄 大 小 ， 不 均 表现 出异 常紧张和 恐惧的心理 ； 再次 出血 者， 受年龄、 家庭、 文化背 景、 格等 的影 性 响 ， 心理反应较 复杂 ， 其 因此 心 理 护 理 显
书写 水 平 。 讨 论 抽 取 护 理 病 历 书 写 质 量较 好 的 ， 每月组织全科护士进行阅读 、 交流 、 讨论 ，
互相学 习 ， 长补短 ， 取 促进 提高 。加 强对 护理病历 书写 质量 的控制建 立科室 质控 小组 ， 质控人员 不定期检 查 ， 以保证 整体
护理 病 历 的书 写 质 量 。 整体 护 理 病 历 是 护 士 运 用 护 理 程 序 为 患 者实 际解 决 问 题 的 过 程 和 效 果 的 具 体体现及 凭证 ， 它不单具 有临 床医疗 、 护
中医整体护理病历书写存在的问题及对策
２ １ 部 分 护 士 对 开 展 整 体 护 理 认 识 不 够 ， 为 护 理 病 历 书 写 ． 认 太 浪 费 时 间 ， 没 有 大 的 临床 价值 ， 取 应 付 了 事 的 态 度 。 且 采 ２ ２ 部 分护 士 护 理 业 务 素 质 较 低 ， 别 是 中 医 院 护 士 大 多 未 ． 特 系统 学 习 中 医 基础 理 论 ， 病历 书 写上 尚有 一定 困难 。 在 ２ ３ 护 理 人 员 编 制 不 足 ， 重 制 约 了 整 体 护 理 的 开 展 ． 也 是 ． 严 这
吸 四次 ， 时 因工 作 忙 往 往 只 测 一 、 次 正 常 就 不 再 记 录 。 有 二 １ ４ 护 理记 录不 全 面 ， 录不 连 贯 ， 的 像 记 流 水 帐 ， 有 详 ． 记 有 没 细 记 录病 情 变 化 和 治 疗 、 药 后 的 效 果 。 用 １ ５ 出 院 指 导 不具 体 ， ． 内容 简单 ． 篇 一 律 。没 有 交 待 复 查 的 千 具体时间， 锻炼 的方 法 ， 及饮 食 的宜 忌 等 以 １ ６ 中 医 术语 欠 准 确 ， 能熟 练 运 用 中 医术 语 书 写 护 理 病 历 ， ． 不 常 常 出 现用 医学 诊 断 代 替 护 理 诊 断 。 １ ７ 护 理 病 历 完成 不 及 时 ， 少护 理 病 历 存 在 着 回顾 性 记 录 ， ． 不 缺 乏 指 导 性 和 时效 性 。 ２ 分 析
１８ ６
管理 、 用 者 的 工 作 守 则 等 方 面 制 定 了 完 整 全 面 的 规 整 制 度 并 使 悬挂 于 每 个 实 验 室 的墙 面 ， 《 训 室 使 用 安 全 、 理 、 护 规 如 实 管 维 定 》《 导 教 师 工 作 守 则 》《 验 室人 员 岗位 职 责 》《 生 实 训 、指 、实 、学 守 则 》 实 验 室 仪 器 设 备 管 理 制 度 ” “ 验 室 低 值 耐 用 品 管 理 ；“ 、实 制度 ” “ 验 室 物 品 出借 制 度 ” “ 验 物 品损 坏 及 丢 失 赔 偿 制 、实 、实 度 ” 多项 制 度 来 规 范 和 完 善 实 验 室 管 理 。护 理 实 验 室 严 格 遵 等 守 财 务 纪 律 ， 范 地 进 行 采 购 并 具 有 内 部 监 督 机 制 （ 购 小 组 规 采 由校 领 导 、 财务 处 、 备 科 、 计 处 和 学 院 领 导 组 成 ） 做 到 下 达 设 审 ， 经 费 专 款 专 用 ， 实 验 购 置 的 仪 器 设 备 及 时 人 账 和 表 册 ， 到 对 做 账 目 、 签 和实 物 相 符 。定 期 对 实 验 室 的仪 器 设 备 进 行 常 规 的 标 维 护 保 养 操 作 护 理 实 验 室 制 定 了 “ 理 实 训 规 则 ” “ 理专 护 、护 业 护 生 １ 细则 （ 取 和 护 生 毕 业 操 作 考 核 成 绩 挂 钩） ； 学 Ｏ分 采 ”每 期 盘 点易 耗 品 ， 学 期 末 对 各 项 操 作 物 品 进 行 清 点 、 理 。对 每 整 贵 重 仪 器 ， 呼 吸机 、 护 仪 、 颤 仪 、 肺 复 苏 训 练模 型 、 Ｃ 如 监 除 心 ＥＳ 高 端 模 拟 人 和 教 学 电教 监 控 设 备 等 ， 行 “ 理 教 师 专 责 管 理 实 护 制 度 ” 即 每 台贵 重 仪 器 均 有 专 门 的 护 理 教 师 兼 管 ， 任 明 确 ， ， 责 及 时跟踪， 好使用及维修记录 ， 理到位 。 做 管