诊断学期末复习资料

第一部分 物理诊断学 一、体格检查 1、症状学与一般检查： （1）发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，体温超出正常范围，称为发热。 a.驰张热：又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2摄氏度，但都在正常水平以上。常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症等。 b.稽留热: 是指体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 c.发热原因：由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。（p17） d.发热分度：低热：37.3-38℃ 中等度热：38.1-39℃ 高热：39.1-41℃ 超高热：41℃以上。 （2）水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部的水肿，如脑、肺水肿等。水肿可分为全身性与局部性水肿。 （3）黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤，粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1umol/l(1.0mg/dl),超过34.2umol/l(2.0mg/dl)时出现黄疸。按病因学分类：溶血性黄疸，肝细胞性黄疸，胆汁淤积性（阻塞性）黄疸，先天性非溶血性黄疸。按胆红素性质分类：以非结合胆红素（游离胆红素UCB）增高为主的黄疸，以结合胆红素（胆红素葡萄糖醛酸CB）增高为主的黄疸。 （4）紫绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。 （5）颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，由于充盈的水平与体位有关，其测量以胸骨角为准。静脉压测量值在胸骨角上3cm或可能高到4cm可视为升高。静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。肝颈静脉回流是右心功能不全的一个较明显的表现。压迫充血肿大的肝脏时颈静脉怒张可更为明显，肝颈静脉回流阳性。 （6）蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝形扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 （7）呼吸困难：是指患者主观感到空气不足，呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸，鼻翼扇动，端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率，深度，节律的改变。 （8）膀胱刺激征：膀胱刺激征是指尿频、尿急、尿痛,也称尿道刺激征。正常人白天平均排尿4～6次，夜间0～2次，如果排尿次数明显增多，超过上述范围，称为尿频；尿急是指尿意一来就有要立即排尿的感觉；尿痛是指排尿时膀胱区及尿道口产生的疼痛，疼痛性质为烧灼感或刺痛。 （9）脑膜刺激征：软脑脊膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征。（为脑膜受激的体征，见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅压增高等情况）颈强直，Kernig征（柯氏征），Brudzinski征（布氏征）。 （10）意识障碍的不同程度表现： a.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 b.意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间，地点，人物的定向能力发生障碍。 c.昏睡：是接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 d.昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。分为轻，中，深度。 （11）浅表淋巴结检查顺序： 头颈部：耳前，耳后，枕（后）部，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上淋巴结。上肢：腋窝淋巴结（腋尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群和外侧群）（是上肢最大的淋巴结组群），滑车上淋巴结。下肢：腹股沟部（先查上群，后查下群），腘窝部。 2、胸部检查 （1）胸部标志 a.胸骨角标志意义： 又称Louis。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。还标志支气管分叉，心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。 b.肩胛下角标志意义： 肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋的标志。 c.胸廓形态：两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者比例约为：1:1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。 （2）肺与胸膜检查 a.胸膜摩擦音与心包摩擦音的鉴别： 屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦（心搏一致）音仍可听到。 b.触觉语颤减弱、增强见于何种疾病： （语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。） 语音震颤减弱主要见于：1肺泡内含气量过多，如肺气肿；2支气管阻塞，如阻塞性肺不张；3大量胸腔积液或气胸；4胸膜高度增厚粘连；5胸壁皮下气肿。语音震颤增强主要见于：1肺泡内有炎症浸润，因肺组织事便是语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；2接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿。 c.胸腔积液的体征： 胸腔积液：胸廓患侧饱满，呼吸动度患侧减弱，气管位置移向健侧，语音震颤减弱或消失。积液区，中量为浊音，大量或伴有胸膜增厚粘连的患者叩诊为实音。呼吸音和语音共振减弱或消失。少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸运动减弱。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线，积液区后上方的Garland三角，积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维索性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音。 d.肺气肿体征： 肺气肿：胸廓呈桶状，（呼吸动度两侧减弱，语音震颤减弱。双肺叩诊呈过清音。肺沟呼吸音减弱。）早期可无明显体征。急性发作时常可有散在的干、湿啰音，多与肺底听及，咳嗽后可减少或消失。啰音的量与部位常不恒定，合并哮喘者可听到较多的干啰音，并伴呼气延长。 e.气胸体征： 气胸：是指空气进入胸膜腔内而言。少量胸腔积气者，常无明显体征。及其量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。 （3）循环系统 a.主动脉关闭不全体征： a.视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并有点头运动。 b.触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征。 c.叩诊：心界向左下增大而心腰不大，心浊音界轮廓似草化形。 d.听诊：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音。若有二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中起隆隆样杂音。周围血管可听到枪击和Duroziez双重杂音。 b.心脏瓣膜的5个听诊区： 1．二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。 2．肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 3．主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。 4．主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区。 5．三尖瓣区：在胸骨左缘第4、5肋间。 c.心房颤动的特点及常见病因： 听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉率少于心律，后者称脉搏短绌，原因是过早的心室收缩(心室内仅有少量的血液充盈)不能将足够的血液输入到周围血管所致。常见病因：二尖瓣狭窄，高血压病，冠心病和甲状腺功能亢进症等。少数原因不明称特发性。 d.心脏杂音机制： 正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。具体机制：1血流加速；2瓣膜口狭窄；3瓣膜关闭不全；4异常血流通道；5心腔异常结构；6大血管瘤样扩张。 e.器质性和功能性收缩期杂音的鉴别： 鉴别要点 器质性 功能性 年龄 不定 儿童、青少年多见 部位 不定 肺动脉瓣和（或）心尖区 性质 粗糙，吹风样，常呈高调 柔和，吹风样 持续时间 较长，常为全收缩期 短促 强度 常在3/6级以上 一般为3/6级以下 震颤 3/6级 无 传导 沿血流方向传导较远而广 局限，传导不远 f.周围血管征：枪击音、Duroziez双重杂音、毛细细血管搏动征。 （周围血管征阳性：出现以上体征及水冲脉）主要见于主动脉瓣重度关闭不全，甲状腺功能亢进和严重贫血。

3、腹部检查： （1）肝触叩诊的正常范围： 正常成人的肝脏，一般在肋缘下出不到，但腹部松软的瘦人，与深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。再剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。 均匀体型：（在右锁骨中线上）上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘。(右腋中线上)上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。（右肩胛线上）上界为第10肋间。 （2）胆囊的体表位置：胆囊位于右季肋区，肝的下方胆囊窝内。胆囊底的体表投影：右锁骨中线与右肋弓交点稍下方。 （3）阑尾的体表位置：阑尾位置因人而异，根部的体表投影以右髂前上棘至脐连线的外、中1/3交界处作标志，此处称麦氏（MacBurney）点，阑尾炎时该点有压痛。 （4）脾触叩诊的正常范围：正常情况下脾不能触及 （5）肝硬化的体征：肝硬化患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤巩膜黄染，面颈和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣，手掌的大小鱼际和指端有红斑称为肝掌，男性常有乳房发育并伴压痛。肝脏由肿大而变小，质地