慢病示范区-指导方案、管理办法、考核标准-刘
创建慢性病综合防控示范区实施方案
创建慢性病综合防控示范区实施方案背景慢性病是指发病缓慢、进展缓慢、长期持续的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据统计，全球超过三分之一的人口患有至少一种慢性病，而慢性病也成为全球公共卫生领域的重要问题。
为了提高慢性病的诊断、治疗和预防能力，很多国家和地区都提出了创建慢性病综合防控示范区的构想。
本文将探讨创建慢性病综合防控示范区的实施方案。
目标创建慢性病综合防控示范区的目标是通过提供全方位的医疗、健康教育和社区支持等服务，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
实施步骤创建慢性病综合防控示范区需要经过以下步骤：1.确定示范区范围：选择适当的地区作为示范区，考虑到地区的人口密度、慢性病患病率等因素。
2.成立专家组：组建由医生、公共卫生专家、营养师、社会工作者等组成的专家组，负责制定防控策略和指导示范区的实施。
3.建立健康档案：对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，为慢性病的早期识别和干预提供基础数据。
4.推广健康教育：通过开展健康讲座、宣传活动等方式，向示范区居民普及慢性病知识，提高健康意识和行为。
5.加强医疗服务：建立慢性病诊疗中心，提供全面的慢性病诊断、治疗和管理服务，同时加强医疗机构间的合作与信息共享。
6.强化社区支持：建立社区健康管理组织，提供定期随访、康复指导、社区活动等支持服务，促进患者的康复和生活质量提升。
7.评估与改进：定期评估示范区的防控效果，根据评估结果进行改进和优化，不断提升综合防控水平。
防控策略创建慢性病综合防控示范区的防控策略包括以下几个方面：提高慢性病的早期识别和干预能力通过对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，及时发现慢性病的高危人群并进行干预和管理，包括生活方式干预、药物治疗等。
加强健康教育和宣传开展健康讲座、宣传活动等形式，普及慢性病知识，提高居民的健康意识和行为，推动健康生活方式的养成。
建立规范化的管理机制建立慢性病管理中心，负责慢性病的诊断、治疗和随访管理等工作，制定相关的管理规范和流程，提高患者的管理水平。
慢性病综合防控示范区建设管理办法
XX市慢性病综合防控示范区建设管理办法为落实《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》的有关要求，进一步推动全市慢性病综合防控工作，确保慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）的顺利建设和可持续发展，特制定本办法。
一、慢性病综合防控示范区的组织机构（一）XX市卫生和计划生育委员会负责全市慢性病综合防控示范区工作的统一领导和管理，组织开展市级考核、督导、复审和评估。
（二）XX市慢性病综合防控示范区工作办公室设在XX 市疾病预防控制中心，负责慢性病综合防控示范区建设工作的业务指导和日常管理。
（三）各区卫生健康委在辖区政府的领导下，与各有关部门密切配合，组织示范区的自评与申报等工作。
二、慢性病综合防控示范区建设的目标和任务（一）政策完善。
发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制，保障慢性病防控经费，建立有效的绩效管理及评价机制。
（二）环境支持。
推进全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。
设立自助式健康检测点，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。
开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。
开展烟草控制，降低人群吸烟率。
（三）体系整合。
建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，加强慢性病防控队伍建设。
（四）健康教育与健康促进。
通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育，提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平，发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。
（五）慢性病全程管理。
规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。
建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。
在重点人群中开展口腔疾病防治。
完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。
发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。
做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案(最新)
创建国家慢性病综合防控示范区实施方案为进一步加强我县慢性病预防控制工作，推进省级慢性病综合防控示范区创建成果，根据《X省卫生计生委办公室关于印发X省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（X卫办疾控发〔X〕X号）精神，经县政府研究，决定在我县开展“国家级慢性病综合防控示范区”创建活动，特制订本实施方案。
一、指导思想以创建健康X为引领，坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
二、创建目标（一）总体目标X年完成市、省级申报评审，通过国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评验收。
（二）主要指标1.知识知晓率：人群自我体重、腰围血压水平知晓率达70%；18岁以上高血压、糖尿病知晓率分别≥60%和≥50%；居民重点慢性病核心知识知晓率≧60%，居民健康素养水平达到20%。
2.健康行为形成率：开展工间健身活动单位覆盖率≧80%；中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，经常参加体育锻炼人口比例≧40%。
15岁以上成人吸烟率低于25%。
食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。
3.慢性病早期发现率：高危人群登记率100%，纳入健康管理率≥30%，4.慢性病管理率：35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%。
5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。
三、工作内容（一）将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划，将烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。
成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标管理和绩效考核。
慢性病防控示范区 考核方案
考评方法
总分＝基本分＋附加分
总分1280分 基本分1000分，其中核心分占240分 附加分280分
考评等级
省级示范区总分≥700分 国家级示范区东中西部地区考评标准不同
▪ 核心分是准入标准
有资格参加示范区考评
核心指标1
核心指标2
核心指标3
核心指标4
核心指标…..11
注意：核心分240分是基本分，附加分不算
《申报国家级慢性病 综合防控示范区上报材 料要求说明》
注意事项
截止时间 材料真实、齐全 提交下列材料
申报表 自评表 示范区工作报告 社区诊断报告
材料评审
时间：7月 评审形式：
国家示范区办公室核对材料完整性 专家评审会初审，不合格的淘汰
使用材料：
《参评国家级慢性病综合防控示范区材料核 对说明》
使用材料：
《国家级慢性病综合防控示范区现场考评方案》
注意事项
围绕社区/街道、医院、功能单位等场所，现 场重点查看内容： 核心指标涉及相关工作； 初审材料中不明确、给分依据不清晰的相 关工作； 当地特色和亮点工作
综合评审
时间：11月或12月 评审形式：综合评审专家从示范区专家组和慢病
本年度考评时间安排
5月底前，各省完成省级示范区的自评 6月：推荐一定比例省级示范区，统一
上报材料至国家工作办公室 7－11月，组织国家级示范区材料评审
和现场考评 11月，专家综合审议会 年底，公布结果
国家区示范区管理
示范区动态评估和管理
建立复查机制 建立示范区动态评估指标体系，对已创建示范区相关信
合计
基本分
20 20 20 20 20 20 30 10 40 20 20 240
卫生健康系统慢病示范区工作方案
卫生健康系统慢病示范区工作方案一、工作目标。
咱们的目标啊，就是要把咱这片区域打造成慢病防控的模范区。
具体来说呢，就是要让慢性病患者得到更好的管理，提高大家对慢性病的认识，降低慢性病的发病率，让咱这儿的居民都健健康康的，把那些慢性病啊，都尽量挡在门外。
二、工作内容。
# （一）健康宣教。
1. 社区宣传。
咱们得像小喇叭一样，把慢性病的知识传播到每个社区角落。
在社区里办宣传栏，定期更新关于高血压、糖尿病这些慢性病的预防、症状、治疗啥的知识。
而且要用大白话写，别整那些文绉绉的专业术语，让大爷大妈们一看就懂。
比如说高血压吧，就告诉大家“血压高了头会晕乎乎的，就像脑袋里有个小气球在打气，那可不好受，平时少吃盐就能少犯病”。
2. 媒体助力。
再和电视台、广播电台、本地的公众号合作，做一些有趣的节目或者文章。
可以找些慢性病患者来分享他们的故事，就像聊天似的，讲讲他们生病后的感受，怎么治疗的，还有在生活中怎么注意的。
这可比干巴巴地讲知识吸引人多了。
# （二）健康生活方式推广。
1. 运动促进。
咱们要让大家动起来，把社区里的小广场、公园啥的都利用起来，组织健身活动。
比如说广场舞比赛，不过这可不光是为了热闹，得请个专业的健身教练在旁边指导，告诉大家跳舞的时候怎么活动关节，怎么调整呼吸，这对控制慢性病可有好处了。
还有组织徒步活动，沿着河边或者风景好的地方走，一边走一边给大家讲讲运动对身体的好处，像运动能让血管里的“垃圾”少一点，身体就更轻松啦。
2. 饮食指导。
在社区办一些饮食讲座，邀请营养师来讲课。
告诉大家怎么吃才健康，可不能老是大鱼大肉的。
比如说，要多吃蔬菜水果，像苹果啊，一天一个，医生远离我；还有粗粮，那些细粮吃多了容易血糖高，咱得换着吃点玉米、红薯啥的。
# （三）慢性病患者管理。
1. 建立档案。
就像给每个慢性病患者建一个小账本一样，把他们的基本信息、病情、治疗过程都详细记录下来。
这样医生一看档案，就知道这个患者的情况，能更好地给他治病、管理他的健康。
慢病示范区-指导方案、管理办法、考核标准-刘
二、示范区的工作内容
➢（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预 措施。
• 3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异 常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和 健康指导。
• 4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查， 对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展 适龄儿童窝沟封闭。
二、示范区的工作内容
➢（二）建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系 统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管 事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务 项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性 病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相 关信息。
四、督导和评估
示范区领导 小组办公室
制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防 控工作进行经常性督导检查与考核评估 。
上级卫生 行政部门
定期或不定期对示范区进行现场督导检查， 对示范区防控措施及效果进行评估，适时将 督导及评估结果进行通报。
各地参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综 合防控示范区考核框架》，制定本地区慢性病综合防控示
主要指标
慢性病早期 发现率
干预人 群重点 癌症早 诊率不
低于 50%
主要指标
慢性病管理率
人群高血压、糖尿病患者规范 化管理率分别不低于35%和 30%
主要指标
慢性病控制率
人群高血压、糖尿病患者血压、 血糖控制率分别不低于30%和 25%
二、示范区的工作内容
1.收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。 2.建立和完善慢性病监测系统 3.广泛开展健康教育和健康促进 4.深入开展全民健康生活方式行动
(二)经费保障
✓ 示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政 府工作的任务。
创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案
创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案省级慢性病综合防控示范区工作实施方案1. 目标和原则1.1 目标：创建省级慢性病综合防控示范区，全面推进慢性病的综合防控工作，提高居民健康水平和生活质量。
1.2 原则：科学规划，因地制宜；综合施策，多部门合作；重预防，防治结合；重基层，健康教育；加强监测，信息共享。
2. 创建范围和内容2.1 创建范围：省级慢性病防控工作涉及的各级行政区域。
2.2 创建内容：- 健康教育：加强健康教育宣传，提高居民健康意识和防控能力。
- 改善环境：提升居民居住环境，减少慢性病危险因素。
- 优化医疗服务：建立健全慢性病医疗服务体系，完善诊断、治疗和管理模式。
- 健康监测：建立健康档案和慢性病监测系统，及时发现和掌握慢性病发病情况和变化趋势。
- 促进科研：鼓励开展慢性病相关科学研究，推动慢性病防控技术和策略的创新。
3. 工作机制与责任分工3.1 工作机制：建立省级慢性病综合防控工作领导小组，对示范区工作进行统筹协调，制定相关政策和措施。
3.2 责任分工：- 卫生健康部门：负责组织实施慢性病综合防控工作，提供技术指导和培训。
- 教育部门：负责在学校开展健康教育，培养学生健康生活习惯。
- 环保部门：负责改善居民居住环境，减少慢性病危险因素。
- 医疗机构：负责慢性病的诊断、治疗和管理，提供优质医疗服务。
- 统计部门：负责建立健康档案和慢性病监测系统，收集和分析慢性病数据。
- 科研机构：负责推动科学研究，提供慢性病防控的技术支持。
4. 资金保障和措施4.1 资金保障：省级财政每年拨款设立慢性病综合防控专项资金，用于开展相关工作。
4.2 主要措施：- 加强培训和技术指导，提高专业人员的素质和能力。
- 开展定期集中宣教活动，提高居民的健康意识和防控水平。
- 建立慢性病诊疗和管理机制，提高患者的治疗效果和生活质量。
- 定期进行慢性病监测和评估，制定针对性的防控措施。
- 鼓励科研机构开展慢性病相关研究，促进慢性病防控技术创新。
区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案
区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案一、背景和目标随着现代工业化和城市化的发展，慢性病在我国人口中的比例不断上升。
慢性病给社会和个体健康造成了严重影响，对医疗资源的需求也越来越大。
为了提高我国慢性病综合防控水平，我国决定设立创建国家慢性病综合防控示范区，以加强对慢性病的管理和防控措施。
该示范区的目标是，通过提供全面、系统、规范的慢性病管理和防控服务，提高慢性病患者的生活质量，减轻慢性病给个体和社会带来的负担，推动慢性病综合防控工作的创新和发展。
二、建设内容和措施1. 建立慢性病管理中心：在示范区内设立慢性病管理中心，负责慢性病的全程管理和防控工作。
中心将统一管理慢性病患者的个人信息和健康档案，进行慢性病的预警和监测，并提供个性化的健康管理服务。
2. 建立慢性病防控网络：建立慢性病防控网络，整合医疗机构、社区卫生服务机构、健康管理机构等多方资源，形成多层次、多渠道的慢性病综合防控服务体系。
通过网络服务，提供慢性病的健康教育、病情监测、就医指导等服务，方便患者随时随地获取健康管理的支持。
3. 加强慢性病预防宣教：加强慢性病预防宣教工作，通过各种途径和媒介宣传慢性病的相关知识和预防方法，提高公众对慢性病的认识和防控意识。
特别是加强对高危人群的宣传教育，引导其改变不良生活习惯，预防和控制慢性病。
4. 建立健康管理机制：建立慢性病健康管理机制，根据不同人群和不同需求，提供个性化的健康管理服务，包括生活方式干预、药物治疗指导、营养咨询等。
通过有效的健康管理，帮助慢性病患者控制病情，改善生活质量。
5. 推动慢性病科研和创新：加强慢性病科研和创新工作，开展慢性病的病因研究和防控策略的探索。
鼓励慢性病防控技术的创新和示范应用，通过科技手段提高慢性病的防控效果。
三、资源保障和政策支持1. 提供人才支持：在示范区建设慢性病管理中心时，重点引进和培养慢性病管理和防控的专业人才，提高慢性病综合防控的专业水平。
2. 加大政策支持：制定支持慢性病综合防控的政策，为示范区提供财政补助和奖励，并加大政策倾斜力度。
国家慢性病综合防控示范区建设实施方案(最新)
国家慢性病综合防控示范区建设实施方案一、指导思想以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质、降低高危人群发病风险、提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。
二、总体目标和基本原则总体目标是以全区居民健康为中心，继续强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，不断创新慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病负担增长，推进健康xx建设。
原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制。
坚持共建共享，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生机构及健康联盟的整体功能，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体提高慢性病防治管理水平。
坚持分类指导，根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。
三、工作内容（一）政策完善1、积极发挥政府主导作用，不断完善多部门协作联动机制。
调整由xx区一把区长任组长的国家慢性病综合防控示范区建设工作领导小组，仍由卫生计生局局长任办公室主任的示范区建设办公室，进一步明确相关部门慢性病防控职责，完善的信息反馈沟通制度和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导；将慢性病综合防控工作纳入区政府经济社会发展规划，并融入各部门政策规章制度；有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
2、保障慢性病防控工作经费。
将慢性病综合防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理；政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用；保障疾控机构的慢性病防控工作经费。
慢病示范区标准细则
附件4灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 1 页第 2 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 3 页第 4 页第 5 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 6 页第 7 页第 8 页第 9 页第 10 页市卫计委第 11 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 12 页第 13 页第 14 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 15 页第 16 页第 17 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 18 页第 19 页第 20 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 21 页第 22 页第 23 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 24 页第 25 页第 26 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 27 页第 28 页第 29 页第 30 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 31 页第 32 页第 33 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 34 页第 35 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 36 页第 37 页第 38 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 39 页第 40 页第 41 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 42 页第 43 页第 44 页灵宝市慢性非传染性疾病综合防控示范区考评细则第 45 页第 46 页第 47 页注：总分＝基本分＋附加分◆示范区判定标准分为四个等级。
好：大于等于850分较好：总分小于850分而大于等于700分一般：总分小于700分而大于等于600分较差：总分小于600分◆国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。
（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；第 48 页800分及以上；750分及以上。
）◆省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。
第 49 页。
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二、示范区的工作内容
（四）深入开展全民健康生活方式行动。
• 1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身 活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事 业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境， 组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工 间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
二、示范区的工作内容
关信息。
二、示范区的工作内容
（三）广泛开展健康教育和健康促进。
• 1.当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢 性病预防宣传教育。
• 2.区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机 构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达 到相关数量要求。
• 3.社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨 询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病 防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
慢性非传染性疾病综合防控示范 区工作指导方案
卫办疾控发[2010]172号
自治区疾病预防控制中心慢病科
刘来新
一、目
标
利用3-5年时间，在全国建 总目标
通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病 社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、 疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广 有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作。
收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立
示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危
险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，
明确主要策略和行动措施。
二、示范区的工作内容
（二）建立和完善慢性病监测系统。
逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系 统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管 事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务 项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性 病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相
工 作 目 标
1
在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、 全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制
2
建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高 专业人员技术水平和服务能力
3
规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统
4
探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式
二、示范区的工作内容
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预 措施。
• 3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂 异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理 和健康指导。
• 4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，
对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展
适龄儿童窝沟封闭。
二、示范区的工作内容
1.收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。
工 作 内 容
2.建立和完善慢性病监测系统
3.广泛开展健康教育和健康促进
4.深入开展全民健康生活方式行动
5.重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。
6.加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。
二、示范区的工作内容
(一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管 理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化
管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管
理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患 者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等 以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者
模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，
二、示范区的工作内容
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预 措施。
• 1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病 高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自 助检测点，提供体格测量简易设备。
• 2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压
制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
慢性病早期 发现率
干预人 群重点 癌症早 诊率不
不低于当地
调查患病率 或全国平均
患病率的
60%
低于50%
主 要 指 标
慢性病管理率
人群高血压、糖尿病患者规范 化管理率分别不低于35%和30%
主 要 指 标
慢性病控制率
人群高血压、糖尿病患者血压、 血糖控制率分别不低于30%和25%
二、示范区的工作内容
学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者
自我管理能力。
三、保 障 措 施
保障措施
组织领导
经费保障
政策保障
能力建设
三、保 障 措 施
(一)组织领导
示范区慢性病综合防控工作领导小组 主要领导任组长
下 设
示范区慢性病综合防控工作办公室
负责工作规划与计划制定、 组织实施、协调管理、督 导检查和考核评估
负责技术指导和决策咨询 相关领域专家组成的技术指导专家组
三、保 障 措 施
(一)组织领导
卫生部 省级卫生行政部门： 统一领导和管理，定期组织 检查、督导和评估。
负责组织本辖区内的慢性病 综合防控示范区工作创建。 负责技术指导、质量控制、 督导和培训。
二、示范区的工作内容
（三）广泛开展健康教育和健康促进。
• 4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用 幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健 等知识讲座。 • 5.政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血 压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界 无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、 全国爱牙日等宣传日活动。
（四）深入开展全民健康生活方式行动。
• 2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和 生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育
宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
• 3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、 单位。 • 4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食 堂或示范餐厅。
一、目
标
主要指标
主 要 指 标
知识知晓率
慢性病 知识知 晓率 ≥70% 自我血糖水平知晓率 达到30%
自我血压
水平知晓
率达到 70%
主 要 指 标
健康行为形 成率
成年男 性吸烟 率≤60%
人均每
日食盐
摄入量 低于8克 平均每天运动量6000步以上的 成年人的比例达到35%以上
主 要 指 标
高血压、糖 尿病登记率