医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
2024年最新医疗安全十八项核心制度
2024年最新医疗安全十八项核心制度医疗安全是医疗工作的重中之重，直接关系到患者的生命健康和医疗服务的质量。
为了进一步保障医疗安全，规范医疗行为，提高医疗质量，2024 年，医疗行业对医疗安全的核心制度进行了更新和完善。
以下是这十八项核心制度的详细内容：一、首诊负责制度首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。
在遇到复杂、疑难或特殊病例时，应及时向上级医师汇报或组织会诊，确保患者得到准确的诊断和恰当的治疗。
二、三级查房制度住院医师每日至少查房 2 次，主治医师每日至少查房 1 次，主任医师（副主任医师）每周至少查房 1 2 次。
各级医师在查房过程中，要详细了解患者病情，制定和调整治疗方案，指导下级医师的医疗工作。
三、会诊制度当患者病情超出本科室诊疗范围或需要其他科室协助诊治时，应及时申请会诊。
会诊医师应在规定时间内到达，认真查阅病历，提出会诊意见，并对会诊结果负责。
四、分级护理制度根据患者病情的轻重缓急，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
护理人员应按照相应的护理级别，为患者提供全面、细致的护理服务。
五、值班和交接班制度医疗机构应建立健全值班制度，包括临床科室值班、医技科室值班、护理值班等。
值班人员应坚守岗位，不得擅自离岗。
交接班时，要详细交接患者的病情、治疗情况和注意事项等。
六、疑难病例讨论制度对于诊断或治疗存在困难的病例，应组织相关科室的医师进行讨论，分析病情，明确诊断，制定最佳治疗方案。
疑难病例讨论应定期举行，并做好记录。
七、术前讨论制度在手术前，手术医师团队应针对患者的病情、手术指征、手术方式、手术风险等进行全面讨论，制定详细的手术方案和应急预案。
八、死亡病例讨论制度对于死亡病例，应在患者死亡一周内进行讨论。
分析死亡原因，总结经验教训，提高医疗质量，防范医疗纠纷。
九、查对制度在医疗工作的各个环节，如医嘱开具与执行、药品发放与使用、手术操作等，都要严格执行查对制度，确保患者信息、医疗操作和用药的准确性。
新版18项医疗质量安全核心制度
新版18项医疗质量安全核心制度医疗质量安全是医疗机构的核心工作之一，关乎人民群众的生命安全和健康利益。
为了加强医疗质量安全管理，提高医疗服务水平，新版18项医疗质量安全核心制度被提出并逐步实施。
下面将对这18项制度进行详细介绍。
一、全面质控制度全面质控制度要求医疗机构建立和完善医疗质控管理体系，通过制定质控方案、开展质控活动、实施质控措施等方式提升医疗质量。
二、医疗安全强化制度医疗安全强化制度要求医疗机构建立和完善安全管理体系，包括危险事件报告、风险评估、事故调查等方面，以确保患者的安全。
三、住院医师绩效考评制度住院医师绩效考评制度要求医疗机构建立住院医师岗位责任和绩效考核制度，对住院医师的工作进行评估，促进医生执业水平的提高。
四、药品安全保障制度药品安全保障制度通过建立药品采购、存储、配送和使用的管理制度，确保药品的安全、有效和合理使用。
五、手术安全管理制度手术安全管理制度要求医疗机构建立规范的手术过程和手术质量监测评价机制，减少手术风险和手术相关不良事件的发生。
六、医疗器械安全管理制度医疗器械安全管理制度要求医疗机构建立医疗器械的选择、采购、验收、使用和维护等管理制度，确保医疗器械的安全可靠。
七、疾病诊断与治疗质量控制制度疾病诊断与治疗质量控制制度要求医疗机构建立和完善疾病诊断和治疗的标准化管理，提高疾病治疗的准确性和规范性。
八、医疗工作文书书写规范制度医疗工作文书书写规范制度要求医疗机构建立和完善医疗文书书写规范，保证医疗文书的准确、完整和合法。
九、医疗纠纷处理制度医疗纠纷处理制度要求医疗机构建立健全医疗纠纷处理机制，通过协商、调解、仲裁等方式解决医患纠纷，维护医疗秩序和社会稳定。
十、护理质量安全管理制度护理质量安全管理制度要求医疗机构建立和完善护理质量管理制度，提高护理工作的规范性和安全性，确保患者得到优质护理服务。
十一、医疗事故报告处理制度医疗事故报告处理制度要求医疗机构建立医疗事故的报告和处理机制，通过及时、准确的报告和处理，降低医疗事故发生的风险和危害。
医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师 -主治医师 -住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。
术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医疗质量安全十八项核心制度(最新版)
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十八项医疗质量安全核心制度
18项核心制度
一、首诊负责制度；二、
三级查房制度；三、会
诊制度；
四、分级护理制度；
五、值班和交接班制度；六、
疑难病例讨论制度；
七、急危重患者抢救制度；
八、术前讨论制度；
九、死亡病例讨论制度；
十、查对制度；
十一、手术安全核查制度；
十二、手术分级管理制度；
十三、新技术和新项目准入制度；
十四、危急值报告制度；
十五、病历管理制度；
十六、抗菌药物分级管理制度；
十七、临床用血审核制度；
十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患
者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
（一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊
疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求
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18项医疗核心制度(最新)
18项医疗核心制度(最新) 18项医疗核心制度(最新)一、医院管理制度1. 招募与培训制度2. 人员编制与管理制度3. 绩效考核与激励制度4. 患者投诉处理制度5. 质量管理与监控制度6. 资产管理与维护制度二、医务人员管理制度1. 招聘与聘任制度2. 职称评定制度3. 工时管理制度4. 岗位职责与权限制度5. 医疗纪律与执业规范制度6. 落实医疗质量安全标准制度三、医疗质量管理制度1. 医疗工作质量评估制度2. 医疗巡查与监督制度3. 医疗事故报告与处理制度4. 医疗纠纷处理制度5. 医疗质量投诉处理制度四、医院安全管理制度1. 医疗安全风险评估制度2. 医院安全工作责任制度3. 医院安全检查与巡视制度4. 院内暴力事件处理制度5. 职业暴露与突发事件应急管理制度五、医疗信息管理制度1. 医疗信息采集与统计制度2. 医疗信息交流与共享制度3. 医疗信息安全与保密制度4. 医疗信息技术应用与维护制度六、药品管理制度1. 药品采购与供应管理制度2. 药品储存与保管制度3. 药品配送与使用管理制度4. 临床用药管理制度5. 不合格药品处理制度七、医疗设备管理制度1. 医疗设备购置与验收制度2. 医疗设备维护与保养制度3. 医疗设备事故报告与处理制度4. 医疗设备质量评估制度八、病案管理制度1. 病案记录与归档制度2. 病案质量核查与评估制度3. 病案保密与保管制度4. 病案统计与分析制度九、护理管理制度1. 护理质量管理制度2. 护理岗位责任制度3. 护理过程管理制度4. 护理安全风险评估制度十、门急诊服务管理制度1. 预约与挂号管理制度2. 门急诊疾病诊疗管理制度3. 门急诊患者信息管理制度4. 门急诊医疗卫生废弃物管理制度十一、住院服务管理制度1. 住院费用预交与管理制度2. 住院患者医疗护理管理制度3. 住院医疗巡回与查房制度4. 住院病人出院与转院管理制度十二、手术室管理制度1. 手术前准备与术前讨论制度2. 手术室手术操作规范制度3. 手术室无菌操作与消毒管理制度十三、急诊抢救管理制度1. 急诊抢救知识与技能培训制度2. 急诊抢救设备与药品配备制度3. 急诊抢救工作协调与沟通制度十四、感染管理制度1. 医院感染风险评估与控制制度2. 医院感染预防与控制制度3. 医院感染监测与报告制度十五、放射诊疗管理制度1. 放射诊疗设备使用与检修制度2. 放射诊疗剂量监测与记录制度3. 放射诊疗工作人员辐射防护制度十六、临床路径管理制度1. 临床路径制定与评价制度2. 临床路径协作与实施制度3. 临床路径效果监测与改进制度十七、医患权益保护制度1. 医患沟通与知情同意制度2. 医疗纠纷调解与赔偿制度3. 医务人员权益保护制度十八、信息安全管理制度1. 信息系统安全保护制度2. 信息系统日常维护与管理制度3. 信息系统故障与灾备处理制度附件：1. 医院管理制度范本2. 医务人员管理制度范本3. 医疗质量管理制度范本4. 医院安全管理制度范本5. 医疗信息管理制度范本6. 药品管理制度范本7. 医疗设备管理制度范本8. 病案管理制度范本9. 护理管理制度范本10. 门急诊服务管理制度范本11. 住院服务管理制度范本12. 手术室管理制度范本13. 急诊抢救管理制度范本14. 感染管理制度范本15. 放射诊疗管理制度范本16. 临床路径管理制度范本17. 医患权益保护制度范本18. 信息安全管理制度范本法律名词及注释：1. 医疗机构职业人员行为规范：指医疗机构内所有从事医疗服务工作的人员在职业行为中应遵守的规范和道德准则。
医疗质量安全核心制度18项
医疗质量安全核心制度18项医疗质量安全是保障患者安全和提升医疗质量的基本要求，而核心制度在其中起着重要作用。
本文将介绍医疗质量安全的18项核心制度。
1. 危急重症救护与急救制度：建立针对危急重症患者的快速反应机制，确保在紧急情况下能够及时救治患者。
2. 患者权益保护制度：确保患者的合法权益得到保护，包括信息透明、知情同意、隐私保护等。
3. 医疗巡查制度：建立医院巡查制度，定期对医院内各项工作进行检查，发现问题及时整改。
4. 医疗设备管理制度：建立合理的医疗设备采购、使用和维护制度，确保设备正常运行，避免设备故障对患者安全造成影响。
5. 医疗事故报告制度：建立完善的医疗事故报告制度，确保每一起医疗事故都能及时报告，并按照程序进行处理和追责。
6. 护理质量控制制度：建立科学的护理质量评估指标体系，确保各个环节都符合规范要求，提升护理质量。
7. 医务人员培训和教育制度：建立医务人员持续教育制度，加强医务人员的专业素养和技能培训，确保医疗质量安全。
8. 临床路径管理制度：建立和优化临床路径管理制度，规范临床过程，提升医疗效率和质量。
9. 感染预防控制制度：建立科学的感染预防和控制制度，包括手卫生、消毒灭菌、预防交叉感染等内容。
10. 药品管理制度：建立规范的药品采购、存储、发放、使用和处置制度，确保药品的安全有效使用。
11. 病历质量管理制度：建立病历书写、归档和评审等制度，确保病历记录准确完整，便于医疗质量评估。
12. 门诊服务质量管理制度：建立门诊服务质量管理制度，包括挂号、就诊、收费等环节，提供优质的门诊服务。
13. 综合管理制度：建立医院内部管理制度，包括人事、财务、行政等方面，提高医院整体管理水平。
14. 医学伦理和道德教育制度：加强医务人员的伦理和道德教育，提升医务人员的职业素养和责任意识。
15. 基层医疗机构管理制度：加强对基层医疗机构的管理和监督，推动医疗资源下沉，保障基层患者的就医需求。
医疗核心制度的十八项更新(2024年最新版)
医疗核心制度的十八项更新（2024年最新版）一、前言为了进一步规范医疗机构的运营管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，我国在2024年对医疗核心制度进行了全面的更新。
本文档将详细阐述这十八项更新的内容。
二、十八项医疗核心制度更新内容1. 患者就诊制度- 更新内容：加强实名制挂号管理，确保患者信息的准确性。
2. 医生处方制度- 更新内容：加强对医生处方权的管理，规范处方行为，提高用药安全。
3. 医患沟通制度- 更新内容：强化医患沟通，提高医疗服务满意度。
4. 病历管理制度- 更新内容：加强对病历的管理，确保病历的真实性、准确性和完整性。
5. 医疗质量管理制度- 更新内容：完善医疗质量控制体系，提高医疗服务水平。
6. 医疗安全管理制度- 更新内容：加强对医疗安全的监管，防范医疗事故的发生。
7. 医疗技术应用制度- 更新内容：规范医疗技术应用，确保医疗技术的安全性和有效性。
8. 医学教育与培训制度- 更新内容：加强医学教育和培训，提高医疗人员的专业素质。
9. 医疗资源配置制度- 更新内容：优化医疗资源配置，提高医疗服务效率。
10. 医疗机构管理制度- 更新内容：完善医疗机构管理制度，提高医疗机构的管理水平。
11. 医疗费用管理制度- 更新内容：加强医疗费用的管理，合理控制医疗费用增长。
12. 医疗保险制度- 更新内容：完善医疗保险制度，提高医疗保障水平。
13. 医疗信息化制度- 更新内容：加强医疗信息化建设，提高医疗服务便捷性。
14. 医疗监督制度- 更新内容：加强对医疗行为的监督，规范医疗行为。
15. 医疗责任制度- 更新内容：明确医疗责任，保障患者权益。
16. 医疗救助制度- 更新内容：完善医疗救助制度，保障困难群体的医疗需求。
17. 医疗科研制度- 更新内容：加强医疗科研管理，促进医疗科技进步。
18. 医疗伦理制度- 更新内容：强化医疗伦理建设，提高医疗服务的人文关怀。
三、结语医疗核心制度的十八项更新对于医疗机构来说具有重要意义。
卫健委发文,最新18项医疗核心制度来了!
卫健委发文，最新18项医疗核心制度来了!卫健委发文，最新18项医疗核心制度来了！文档编号：WJW-2022-18发布日期：2022年5月1日一、医院管理制度1、将医院管理作为医院品质安全的基础，制定全新的医院管理制度，包括医疗质量管理、安全管理、资产管理和人员管理等。
2、完善医院医疗质量管理制度，建立医疗事故报告和处理机制，并加强对医学技术质量的监督和评估。
3、加强医生和医院相关人员的培训和职业道德规范建设，促进医疗质量不断提高。
二、医疗服务制度4、建立全面的医疗服务制度，包括实施预约服务、医疗费用管理、医疗救助和服务质量评估等。
5、加强医疗服务品质管理，严格执行医疗费用政策，保障患者权益，提高医疗服务满意度。
6、加强对慢性病患者的管理和服务，提高管理效率和服务质量，健全慢病管理体系。
三、医药管理制度7、制定全新的医药管理制度，加强医药管理工作，规范医药市场秩序，建立药品供应保障体系，提高药品质量和安全。
8、实施药品营销行为规范，禁止虚假宣传，打击非法药品销售和违规行为。
9、建立药品生产、流通、使用和监管全过程的质量管理体系，提高药品的质量和安全性。
四、医保制度10、完善医保制度，提高医疗保障水平，支持医保走向全国，确保基本医疗保险全面覆盖和按疾病支付的目标实现。
11、压缩医疗费用，优化医疗资源配置，控制医疗保险基金支付费用，提高医保管理效率和支付精度。
12、加强医保基金管理，健全监管、调配和使用机制，加大对医保违规行为的惩罚力度。
五、医疗器械管理制度13、完善医疗器械管理制度，加强对医疗器械的标准制定和认证，规范医疗器械生产、流通和使用行为。
14、对医疗器械的使用和维护进行严格的管理和监督，建立完善的医疗器械使用和维护记录和档案。
六、医疗人材培养制度15、加强医疗人材培养制度建设，完善医学人材培养体系，提高医学人材的素质和技能水平。
16、加强医学人材队伍建设，提高医生的专业技能和职业道德规范，完善医生评价和考核机制。
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18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术平安核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新工程准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息平安管理制度。
一、首诊负责制度〔一〕定义指患者的首位接诊医师〔首诊医师〕在一次就诊过程完毕前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
〔二〕根本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗效劳的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目X围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度〔一〕定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
〔二〕根本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原那么。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为标准，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、标准流程。
5.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度〔一〕定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗效劳的活动。
标准会诊行为的制度称为会诊制度。
〔二〕根本要求6.按会诊X围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
7.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
8.医疗机构应当统一会诊单格式及填写标准，明确各类会诊的具体流程。
9.原那么上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。
会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
10.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度〔一〕定义指医护人员根据住院患者病情和〔或〕自理能力对患者进展分级别护理的制度。
〔二〕根本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原那么和护理效劳工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原那么上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和〔或〕自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度〔一〕定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
〔二〕根本要求6.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
7.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需承受相应的培训并经考核合格。
8.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
9.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
10.各级值班人员应当确保通讯畅通。
11.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
12.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
13.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。
六、疑难病例讨论制度〔一〕定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进展讨论的制度。
〔二〕根本要求11.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的X围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效、非方案再次住院和非方案再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
14.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。
讨论原那么上应由科主任主持，全科人员参加。
必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
15.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。
讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。
讨论的结论应当记入病历。
16.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
七、急危重患者抢救制度〔一〕定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进展抢救并对抢救流程进展标准的制度。
〔二〕根本要求12.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的X围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
13.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。
建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。
医疗机构应当为非本机构诊疗X围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。
14.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。
紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业X围限制。
15.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度〔一〕定义指以降低手术风险、保障手术平安为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进展讨论的制度。
〔二〕根本要求17.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
18.术前讨论的X围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。
临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的X围并经医疗管理部门审定。
全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
19.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
20.术前讨论的结论应当记入病历。
九、死亡病例讨论制度〔一〕定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经历、不断提升诊疗效劳水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进展讨论的制度。
〔二〕根本要求16.死亡病例讨论原那么上应当在患者死亡1周内完成。
尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
17.死亡病例讨论应当在全科X围内进展，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
21.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进展专册记录，由主持人审核并签字。
死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进展汇总分析，并提出持续改良意见。
十、查对制度〔一〕定义指为防止医疗过失，保障医疗平安，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进展复核查对的制度。
〔二〕根本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境平安等相关方面。
18.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进展诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备区分患者身份时，仍需口语化查对。
19.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
十一、手术平安核查制度〔一〕定义指在麻醉实施前、手术开场前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进展多方参与的核查，以保障患者平安的制度。
〔二〕根本要求5.医疗机构应当建立手术平安核查制度和标准化流程。
6.手术平安核查过程和内容按国家有关规定执行。
7.手术平安核查表应当纳入病历。
十二、手术分级管理制度〔一〕定义指为保障患者平安，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进展分级管理的制度。
〔二〕根本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。
具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进展定期评估，根据评估结果对手术权限进展动态调整。
十三、新技术和新工程准入制度〔一〕定义指为保障患者平安，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程标准管理的制度。
〔二〕根本要求22.医疗机构拟开展的新技术和新工程应当为平安、有效、经济、适宜、能够进展临床应用的技术和工程。
23.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗工程临床应用清单并定期更新。
24.医疗机构应当建立新技术和新工程审批流程，所有新技术和新工程必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
25.新技术和新工程临床应用前，要充分论证可能存在的平安隐患或技术风险，并制定相应预案。
26.医疗机构应当明确开展新技术和新工程临床应用的专业人员X围，并加强新技术和新工程质量控制工作。
27.医疗机构应当建立新技术和新工程临床应用动态评估制度，对新技术和新工程实施全程追踪管理和动态评估。
28.医疗机构开展临床研究的新技术和新工程按照国家有关规定执行。
十四、危急值报告制度〔一〕定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者平安的制度。
〔二〕根本要求20.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录标准，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
21.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
22.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。
对于需要立即重复检查、检验的工程，应当及时复检并核对。
23.外送的检验标本或检查工程存在危急值工程的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
24.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。
25.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。