疝和腹壁外科

北京朝阳医院普外疝和腹壁外科庞国义马颂章写在课前的话腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成，保护腹腔内脏器，具有重要功能。

一旦发生肿瘤，势必影响腹壁的完整性，如何做出正确诊断，采取合理的手术方式，尽量保存或重建腹壁，对于患者术后生活质量至关重要。

本课件就这多方面内容进行详细阐述，并结合病例分析，进一步加深学员的理性和感性认识。

一、腹壁简介（一）腹壁的界限上界：剑突、肋弓、第11肋前缘、第12肋下缘及第12胸椎棘突。

下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂嵴和第5腰椎棘突。

以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁。

（二）腹壁的构成及功能腹壁由复杂的肌肉、腱膜组织所构成。

腹壁的主要功能：1、保护腹腔内脏器。

2、保证腹壁的完整性对于防止先天、后天性以及医源性等各种疝的发生都具有重要意义。

3、腹壁肌肉有间接弯曲脊柱的作用。

4、腹壁也是脂肪的储藏库。

腹壁的解剖范围和生理功能已经明了，从组织发生上来看，腹壁可能出现哪些肿瘤？如何诊断？可借助的检查方法有哪些？二、腹壁肿瘤简介和诊断方法（一）来源同其他组织一样，腹壁皮肤及附属器、皮下组织、肌肉、腱膜、筋膜、脂肪、腹膜、神经、血管和淋巴管等软组织，在各种致瘤因素的作用下，发生过度增生，异常分化，形成新生物。

有些可能原发于腹壁组织；有些可能是其他部位肿瘤转移而来；有些则是全身疾病的局部表现。

（二）分类1、良性肿瘤：毛细血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、皮肤附属器良性肿瘤等。

2、恶性肿瘤：血管平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、腹壁转移癌等。

3、交界性肿瘤：硬纤维瘤。

（三）诊断1、症状：取决于肿瘤部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。

部位表浅者，易早发现。

部位深在，早期可能没有明显症状，常常在体格检查、局部受撞击引起疼痛或其他疾患就诊时，做腹部检查时才被发现。

最常见的症状为腹壁肿块和局部不适，也可无症状。

生长迅速者常为恶性、良性肿瘤恶变或瘤内出血；生长缓慢者则多属良性肿瘤。

质地较硬、边界不清、有明显疼痛、表面有扩张血管者，往往是恶性肿瘤的表现。

既往有其他部位恶性肿瘤病史，或同时有其他部位肿瘤者，应考虑到转移性肿瘤的可能性。

2、辅助检查：（1）B超：可以通过观察肿瘤在腹壁中的位置与层次、大小与毗邻关系，指导手术定位，甚至观察肿瘤的包膜、血运和定性。

（2）CT：实时显示和分辨率略逊，也有自身优势，不受气体干扰，对腹壁肿瘤的诊断具有价值，还可以了解腹壁硬纤维瘤、腹膜后纤维化的范围等，手术者可以亲自阅片。

（3）MRI：①不仅显示形态，还能显示血管受累及狭窄程度，通过血管内的流空现象来确定肿块与这些血管之间的关系。

②T2加权像鉴别良恶性病变。

③腹壁硬纤维瘤部位、范围和形态、病灶边缘的爪状浸润，以及有无包膜，病灶内有无脂肪组织，病灶周围有无水肿区。

④价格昂贵。

（4）病理检查：穿刺活检、切取活检、术中冰冻病理检查。

腹壁肿瘤经明确诊断后，如何进行治疗？除去处理肿瘤之外，所造成的腹壁缺损又该如何处理，才能尽可能保留或恢复腹壁正常功能？三、腹壁肿瘤的治疗（一）肿瘤切除良性肿瘤采取包膜外切除；交界性肿瘤采取扩大切除；恶性肿瘤需要扩大切除。

切除范围的界定需要冰冻病理和超声检查的判断。

（二）腹壁重建小缺损直接缝合，大的缺损需采取重建、加强技术和组织分离技术。

腹膜完整者采取腹膜外聚丙烯补片；腹膜缺损者无污染情况下采取腹腔内聚四氟乙烯补片，污染情况下采取腹腔内生物补片。

皮肤缺损小直接缝合，皮肤缺损大者需要转移皮瓣。

（三）腹壁重建体会1、根据术前的病理诊断确定切除肿瘤的范围。

2、术中做冰冻病理确定切缘。

3、准确测定缺损面积，确定修补范围。

4、根据腹膜缺损情况决定补片放置层次。

5、根据受累的腹腔脏器及手术方式，选择不同补片。

6、根据腹壁皮肤受累情况，决定是否转移皮瓣。

四、病例分析（一）病例1：癌侵润病例病史：患者，男性，40岁，2009年5月27日入院，升结肠癌术后8年，发现腹部包块4个月余。

8年前因阑尾炎在当地行阑尾切除术，术中见回盲部有一6×7cm大小肿块，质硬，活动度不佳，一周后行手术切除回盲部肿块，病理示：回盲部中分化腺癌，侵润肠壁全层，淋巴结转移1/6；4个月前偶然发现阑尾切口处有一小米粒大小突出性肿块，逐渐增大。

B超：右下腹腔内可见8.5cm×4.2cm低回声团块。

肠镜及病理：提示升结肠腺癌。

CEA：51.12。

查体：腹平，右下腹可见5cm长阑尾手术瘢痕，右下腹可触及直径10cm肿块，突出于阑尾切口瘢痕表面，色暗红，浸润周围腹壁，界限不清，质硬，活动度差，触之有轻度压痛。

CT显示升结肠中段病变，考虑局部复发侵犯腹壁及腰大肌可能性大。

肿瘤上方侵润右肾的下极，肠管明显增厚，呈不规则形状，肠腔狭窄，几致完全梗阻。

手术采取不规则梭形切口，边缘距肿瘤3cm。

手术切除肿瘤整个瘤体、腰大肌筋膜、右肾部分脂肪囊，以及回肠末端和部分横结肠。

腹壁的切除范围，距肿瘤侵润边缘5cm。

切除后腹壁缺损的总径达18cm，腹壁缺损的横径为10cm。

将两张8×10cm大小的生物补片做连续的拼接缝合，放置于腹腔内的缺损处，其周边贯穿腹壁，悬吊12针，其间每隔1.5cm将补片边缘尖端缝合于腹壁上，以免肠管钻入补片和腹壁之间。

又间断缝合切除后的腹肌断端，加强腹壁的作用。

（二）病例2：癌转移病例患者，男性，69岁，2007年11月22日入院。

右侧腹壁近脐部肿物4个月，鸽卵大小，无疼痛，无红肿，无发热。

以后逐渐增大。

近二个月发现右腹股沟区肿物，蚕豆大小，右下肢活动时疼痛。

脐右侧可触及3.5X4.0cm大小肿物,质韧，活动度尚可。

右腹股沟区可触及2.0X1.5cm肿物,表面皮肤略红肿，有触痛。

CT检查提示右下腹部、右侧腹股沟皮下软组织占位病变，脓肿可能性大，应进一步结合临床确诊。

胸片见右侧肺下叶有占位性病变。

CT见右肺下叶有占位。

切除的手术标本5×5cm大小，横切面呈鱼肉状。

切除后的腹膜仍然完整，将聚丙烯补片放置于肌肉后腹膜前。

（三）病例3：腹壁原发肿瘤患者女性，29岁，2008年6月10日入院。

2007年5月1日发现无痛性腹壁肿块，25x10x8cm大小。

于2007年5月24日因患胃十二指肠息肉病行胃切除，并切取腹壁肿块活检，病理诊断为腹壁硬纤维瘤。

14年前行右侧上颌骨错构瘤切除术。

8年前行左肩胛骨下软组织错构瘤切除术。

6个月前行内镜下结肠息肉切除术。

3个月前因子宫颈鳞状上皮原位癌行阴式子宫全切术。

其母49岁死于大肠多发息肉病恶变。

体格检查：腹前壁触及坚硬、无痛肿块，侵及左耻骨上支，大小为25x10x8cm。

CT及MRI提示：腹壁巨大肿块。

切除标本为24x10x8cm。

切缘距肿瘤肉眼可见边缘2-3cm。

切除左耻骨上支骨缘深度2cm。

腹壁缺损28x16cm。

治疗采用完全切除肿瘤，并用两层补片重建腹壁。

腹壁重建材料内层采用双面聚四氟乙烯补片（34x26cm），外层采用超薄轻量型聚丙烯补片（30x30cm）。

内层固定：超过缺损缘3cm，贯穿腹壁固定8针（1、3、4、6、8、9、11、12点），其间每隔1.5-2.0cm缝合于腹壁一针。

外层：固定在切缘上。

病理诊断：腹璧硬纤维瘤，ER（-），PR（-）（四）病例4：复杂表现的腹壁肿瘤患者，男性，62岁，2009年4月16日入院。

下腹部肿块一年，突出皮肤，近期生长迅速。

B超：腹壁肿物部分富血供，部分欠血供。

穿刺活检：镜检可见玻璃样变性的胶原纤维，其中散在少量异型细胞，部分细胞退变。

查体：下腹部正中可触及5×6cm肿块，质地硬，边界不清，在腹肌内，活动度不佳，与皮肤无粘连。

CT：腹直肌占位性病变。

3月13日肺CT：1、陈旧炎性病变，两肺淋巴瘤侵润。

2、两肺气肿，左肺下叶肺大泡形成。

3、双侧局限性胸膜肥厚，少量包裹性积液。

4、纵膈内淋巴结显示。

4月28日肺CT: 1、两肺炎症伴局部胸膜肥厚，包裹积液。

2、两肺气肿，左肺下叶肺大泡形成。

3、双侧局限性胸膜肥厚，少量包裹 性积液。

4、纵膈内淋巴结显示。

6月1日在硬膜外麻醉下行肿瘤切除并腹壁重建，切除的肿瘤大小为5×7cm。

瘤体侵润的耻骨上肢部分骨膜被切除。

肿瘤切除后行腹壁重建。

采用dualmesh18x24cm 、赫美聚丙烯平片25x35cm 植入腹腔内，做内植固定。

外层采用聚乙烯补片加强腹壁。

术后病理为：侵袭性硬纤维瘤。

本节课首先介绍了腹壁的解剖范围和生理功能，再从组织发生上讲解腹壁肿瘤的来源和种类，重点介绍了腹壁肿瘤的诊断和治疗方法，结合病例分析阐述四种不同情况的处理方法，包括癌浸润、癌转移、腹壁原发肿瘤和复杂表现的腹壁肿瘤。

通过实例讲解，图文并茂，使学员对于本来抽象的知识有了深入的感性认识。