住房公积金还贷委托提取协议模版
公积金还款提取协议书
公积金还款提取协议书
甲方（借款人）：____________
乙方（贷款人）：____________
丙方（公积金管理中心）：____________
鉴于甲方因购买住房需要，向乙方申请了住房公积金贷款，现甲方根据相关政策规定，申请提取公积金用于偿还贷款。
为明确各方权利义务，经协商一致，达成如下协议：
一、甲方同意按照住房公积金管理中心的规定，提取其住房公积金账户内的余额用于偿还乙方的住房公积金贷款。
二、甲方承诺提取的公积金金额将直接划入乙方指定的还款账户，用于偿还甲方的住房公积金贷款本金及利息。
三、甲方提取公积金的金额、时间及方式应符合丙方的规定，甲方应向丙方提供必要的申请材料，并确保所提供材料的真实性和有效性。
四、乙方同意在甲方提取公积金后，及时调整甲方的贷款还款计划，并确保甲方的贷款账户信息准确无误。
五、丙方负责审核甲方的提取申请，并在审核通过后，按照规定将甲方的公积金划入乙方指定的还款账户。
六、甲方在提取公积金后，应继续按照原贷款合同的约定，按时足额偿还剩余的贷款本息。
七、如甲方违反本协议的任何条款，乙方有权要求甲方立即偿还全部贷款本息，并可采取相应的法律措施。
八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自各方签字盖章之日起生效。
甲方（签字）：____________
乙方（签字）：____________
丙方（盖章）：____________
签订日期：____年____月____日。
公积金逐月还贷委托书(3篇)
第1篇您好！我是贵中心住房公积金缴存人，住房公积金账号为【您的公积金账号】，现因个人住房贷款还款需要，特此向贵中心申请办理逐月还贷委托业务。
为确保贷款还款的顺利进行，现将相关事项说明如下：一、委托事项1. 委托贵中心从我的住房公积金账户中逐月提取住房公积金，用于偿还本人住房贷款。
2. 委托期限：自本委托书生效之日起，至本人住房公积金贷款本息还清之日止。
二、委托金额1. 每月提取的住房公积金金额为【每月提取金额】元。
2. 在保证本人住房公积金账户余额不低于100元的前提下，贵中心可按月提取住房公积金用于偿还住房贷款。
三、提取方式1. 提取方式：逐月提取。
2. 提取时间：每月【提取时间】。
四、委托终止1. 在本人住房公积金贷款本息还清后，本委托书自动终止。
2. 在本人住房公积金账户余额不足以偿还贷款本息时，本委托书自动终止。
3. 在本人提出书面申请并经贵中心审核同意后，本委托书可提前终止。
五、其他事项1. 本人在办理逐月还贷委托业务时，应确保本人住房公积金账户余额充足，以保障贷款还款的顺利进行。
2. 本人如有变动住房公积金账户信息、联系方式等情况，应及时通知贵中心，以便贵中心及时调整提取方式。
3. 本委托书一式两份，本人和贵中心各执一份，具有同等法律效力。
特此委托！委托人（签名）：【您的姓名】身份证号码：【您的身份证号码】联系电话：【您的联系电话】委托日期：【填写日期】附件：1. 住房公积金缴存人身份证明（身份证复印件）2. 住房贷款合同复印件3. 其他相关证明材料敬请贵中心予以审核，并尽快办理逐月还贷委托业务。
感谢贵中心的支持与配合！此致敬礼！【您的姓名】【填写日期】第2篇我，[借款人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现就我名下[贷款合同编号]的住房贷款，向您提出公积金逐月还贷的委托申请。
为确保委托事项的顺利实施，现将相关事项说明如下：一、委托事项1. 自本委托书生效之日起，我授权贵行从我名下的住房公积金账户中，每月自动扣取相应金额，用于归还我名下[贷款合同编号]的住房贷款本金及利息。
委托书提取公积金(3篇)
尊敬的住房公积金管理中心：我，身份证号码：____________，现因特殊情况，无法亲自办理住房公积金提取手续，特此委托____________（身份证号码：____________）作为我的合法代理人，全权代表我办理以下事项：一、提取本人住房公积金账户内的全部资金。
二、办理与提取住房公积金相关的所有手续，包括但不限于填写申请表、提交相关证明材料、办理转账手续等。
三、在办理上述事项过程中，如需签署任何文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。
为确保委托事项的顺利进行，特此声明如下：1. 我保证向贵中心提供的所有提取材料真实、准确、完整，如材料失实或虚假，愿承担相应的法律责任。
2. 如因提取住房公积金引发的经济纠纷，由本人承担全部责任。
3. 本委托书自签署之日起生效，有效期至____年____月____日止。
4. 委托人在委托期限内如需变更代理人，需提前通知贵中心，并签署新的委托书。
5. 本委托书一式两份，一份由贵中心留存，一份由代理人留存。
以下为代理人信息：代理人姓名：____________身份证号码：____________联系电话：____________特此委托，敬请贵中心予以办理。
委托人：（签名）年月日联系电话：____________1. 代理人身份证复印件2. 委托人身份证复印件3. 其他相关证明材料注：以上委托书仅供参考，具体内容以实际操作为准。
第2篇尊敬的住房公积金管理中心：我（以下称“委托人”）为（身份证号码：），现因特殊情况无法亲自前往贵中心办理住房公积金提取手续，特此委托（以下称“被委托人”）（身份证号码：），全权代表我办理住房公积金提取相关事宜。
以下为委托书正文：一、委托事项1. 被委托人代表我向贵中心申请提取本人住房公积金账户内的资金。
2. 被委托人有权根据本人意愿，办理与提取住房公积金相关的所有手续。
3. 被委托人有权根据本人意愿，将提取的住房公积金款项转入本人指定的银行账户。
公积金授权提取委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号：（身份证号码）联系电话：（联系电话）单位名称：（单位名称）单位住房公积金登记号：（单位住房公积金登记号）兹有本人（姓名），因工作原因或其他特殊情况，无法亲自前往住房公积金管理中心办理提取公积金的相关手续，现特此授权如下：一、授权事项本人全权委托（姓名），身份证号：（身份证号码）为本人办理住房公积金提取手续，包括但不限于以下事项：1. 代办本人住房公积金账户的查询、变更、提取等业务；2. 提供本人住房公积金账户的相关证明材料；3. 接收住房公积金提取款项。
二、授权范围1. 提取公积金的范围：包括但不限于购房、租房、还贷、大修自住住房、支付物业费、子女教育、医疗费用等；2. 提取公积金的金额：根据本人住房公积金账户余额及相关规定进行提取；3. 提取公积金的方式：通过银行转账等方式将提取款项转入本人指定的银行账户。
三、授权期限本委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限，如：一年），到期后自动失效。
如需延长授权期限，可另行签订授权委托书。
四、责任承担1. 本委托书中所提供的信息真实、准确，如因信息失实或虚假导致住房公积金提取业务出现问题，由本人承担全部责任；2. 如因授权人（姓名）违反授权范围或操作失误导致住房公积金提取业务出现问题，由授权人承担相应责任；3. 如由此引发住房公积金提取经济纠纷，由委托人承担全部责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人持有一份，授权人持有一份；2. 本委托书签订后，授权人应妥善保管，不得擅自转让或泄露；3. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
委托人：（签名）年月日授权人：（姓名）身份证号：（身份证号码）联系电话：（联系电话）单位名称：（单位名称）单位住房公积金登记号：（单位住房公积金登记号）见证人：（姓名）身份证号：（身份证号码）联系电话：（联系电话）注：1. 本委托书由委托人填写、签名并按手印；2. 除按规定提交相关证明材料外，还需提交授权人及见证人的身份证原件、复印件；3. 如有特殊情况，可另行签订补充协议。
住房公积金提取委托协议8篇
住房公积金提取委托协议8篇篇1委托人：XXX，性别：男，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX，工作单位：XXXXXXX，现住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
受托人：XXX，性别：男，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX，工作单位：XXXXXXX，现住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
一、委托事项1. 委托人因购房、装修、租房等需求，需提取住房公积金，现委托受托人代为办理相关手续。
2. 受托人同意接受委托，并按照相关法律法规和规定，协助委托人完成住房公积金提取手续。
二、权利义务1. 委托人的权利：（1）委托人有权要求受托人按照本协议约定的方式和内容办理住房公积金提取手续。
（2）委托人有权监督受托人的办理过程，并要求受托人提供必要的协助和支持。
2. 委托人的义务：（1）委托人应当向受托人提供必要的证件和材料，以便受托人代为办理提取手续。
（2）委托人应当支付受托人相应的服务费用，具体费用按照市场行业标准执行。
3. 受托人的权利：（1）受托人有权要求委托人提供必要的证件和材料，并按照本协议约定的方式和内容办理提取手续。
（2）受托人有权要求委托人支付相应的服务费用。
4. 受托人的义务：（1）受托人应当认真履行本协议约定的义务，协助委托人完成住房公积金提取手续。
（2）受托人应当向委托人提供必要的咨询和支持，确保提取手续顺利完成。
三、违约责任1. 如果受托人未能按照本协议约定的方式和内容办理住房公积金提取手续，或者未能履行本协议约定的义务，则视为违约。
2. 违约方应当向另一方支付相应的违约金，并赔偿因此造成的损失。
具体违约金数额和赔偿标准按照市场行业标准执行。
四、其他约定事项1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，并持续到住房公积金提取手续办理完成之日止。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
协商补充的内容与本协议具有同等法律效力。
提取住房公积金授权委托书范本模板
提取住房公积金授权委托书范本模板委托人：＿____，性别：＿____，出生年月日：＿____，身份证号码：＿____，身份证住址：＿____，联系电话：＿____受托人：＿____，性别：＿____，出生年月日：＿____，身份证号码：＿____，身份证住址：＿____，联系电话：＿____委托原因及事项：本人_____，因_____（具体原因，如购买住房、偿还住房贷款、支付房租等）需要提取住房公积金。
由于本人无法亲自办理相关手续，特委托_____作为我的合法代理人，全权代表我办理提取住房公积金的相关事宜。
委托权限：受托人在办理上述事项过程中所签署的一切有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
具体权限包括但不限于：1、向住房公积金管理中心提交提取住房公积金的申请及相关资料；2、代为办理提取住房公积金的审批手续；3、代为签收与提取住房公积金相关的各类通知、文件和资料；4、代为办理住房公积金提取款项的领取手续，包括但不限于签署领款凭证、提供收款账户等；5、代为办理与提取住房公积金相关的其他一切事宜。
委托期限：本委托书自本人签字之日起生效，有效期至上述委托事项办理完毕为止。
受托人无转委托权。
委托人本人承诺：本人提供的所有信息真实、准确、完整，且符合住房公积金提取的相关规定和要求。
如有虚假或不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任和后果。
委托人（签字）：＿____受托人（签字）：＿____日期：＿____以下是对上述授权委托书的一些说明和解释，以帮助您更好地理解和使用它：1、填写委托人信息时，请务必准确无误地填写您的姓名、性别、出生年月日、身份证号码、身份证住址和联系电话等个人信息。
2、在填写委托原因时，请根据您的实际情况进行详细说明，以便住房公积金管理中心能够了解您提取住房公积金的真实需求和合法性。
3、委托权限部分明确了受托人可以代表您进行的具体操作，您可以根据实际需要进行调整和补充，但要确保委托权限清晰明确，避免产生歧义。
公积金还款提取协议书范本
公积金还款提取协议书范本甲方（借款人）：____________________乙方（公积金管理中心）：____________________鉴于甲方因购房需要，已向乙方申请使用公积金贷款，并已获得批准。
现甲方希望从公积金账户中提取部分金额用于偿还公积金贷款，经双方协商一致，达成如下协议：第一条定义1.1 “公积金”指甲方在乙方设立的住房公积金账户中的存款。
1.2 “提取”指甲方从其公积金账户中提取资金的行为。
1.3 “偿还”指甲方使用提取的资金偿还公积金贷款的行为。
第二条提取金额及用途2.1 甲方同意从其公积金账户中提取金额为人民币（大写）____________________元，用于偿还其公积金贷款。
2.2 提取的金额应当专项用于偿还公积金贷款，不得挪作他用。
第三条提取条件3.1 甲方应保证其公积金账户内有足够的余额以满足提取金额的要求。
3.2 提取前，甲方应向乙方提供相关证明材料，包括但不限于购房合同、贷款合同、身份证明等。
第四条提取程序4.1 甲方应向乙方提交书面提取申请，并附上第三条规定的证明材料。
4.2 乙方在收到甲方的提取申请及相关证明材料后，应在____个工作日内完成审核，并通知甲方审核结果。
4.3 审核通过后，乙方应在____个工作日内将提取金额划转至甲方指定的账户。
第五条提取后的还款5.1 提取资金到账后，甲方应按照公积金贷款合同的约定，及时偿还贷款。
5.2 甲方应保证提取资金的偿还行为不影响其公积金账户的正常使用。
第六条违约责任6.1 如甲方未按本协议约定使用提取资金，乙方有权要求甲方立即返还提取金额，并按日万分之五的标准支付违约金。
6.2 如乙方未按本协议约定的时间完成资金划转，应向甲方支付违约金，计算标准为未划转金额的日万分之五。
第七条争议解决7.1 本协议的解释、适用及争议解决均适用中华人民共和国法律。
7.2 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
公积金委提还款协议书模板
甲方（借款人）：[借款人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]。
乙方（公积金管理中心）：[公积金管理中心名称]，地址：[地址]，联系电话：[联系电话]。
丙方（受托银行）：[受托银行名称]，地址：[地址]，联系电话：[联系电话]。
鉴于：1. 甲方已向乙方申请住房公积金贷款，贷款合同编号为：[贷款合同编号]，贷款金额为：[贷款金额]，贷款期限为：[贷款期限]。
2. 甲方同意委托丙方按照《市住房公积金提取管理办法》及相关规定，从其住房公积金账户中按月提取资金用于偿还上述住房公积金贷款。
3. 甲方已了解并同意丙方将提取的住房公积金资金划转至贷款银行指定的还款账户，用于偿还甲方个人住房公积金贷款。
本协议经甲、乙、丙三方协商一致，达成如下协议：第一条委托提取事项1. 甲方授权丙方从甲方在乙方处开设的住房公积金账户中，按月提取住房公积金资金，用于偿还甲方个人住房公积金贷款。
2. 提取额度为甲方当月应还贷款本金及利息总额。
3. 提取时间为每月[提取日]，具体提取金额以当月实际应还贷款金额为准。
第二条提取资金划转1. 丙方应在每月[提取日]前，将提取的住房公积金资金划转至贷款银行指定的还款账户。
2. 丙方应确保提取资金划转的及时性和准确性，如有延误或错误，甲方有权要求丙方赔偿损失。
第三条甲方责任1. 甲方应确保其住房公积金账户中有足够的资金余额，以支持每月的提取需求。
2. 甲方应在每月还款日之前，确保其住房公积金账户中的资金余额不低于当月应还贷款本金及利息总额。
3. 如甲方住房公积金账户资金不足，导致丙方无法按约定提取资金，甲方应承担相应责任。
第四条丙方责任1. 丙方应严格按照本协议约定，及时、准确地从甲方住房公积金账户中提取资金。
2. 丙方应确保提取资金的安全，不得挪用或侵占。
3. 丙方应配合乙方对提取资金的使用情况进行监督。
第五条协议生效及终止1. 本协议自甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效。
公积金提取还贷授权委托书
公积金提取还贷授权委托书尊敬的住房公积金管理中心：本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），现因购买自住住房，需要提取住房公积金用于偿还购房贷款本息。
为确保提取流程的顺利进行，特此全权委托代办人（姓名：XXX，身份证号：XXX）办理本人住房公积金提取还贷手续。
一、提取条件本人购买自住住房，并已与房地产开发商签订购房合同。
根据购房合同约定，本人需偿还购房贷款本息。
为确保按时偿还贷款，现需提取住房公积金用于还贷。
二、提取金额本人同意按照购房贷款合同约定的还款金额，提取相应的住房公积金用于偿还购房贷款本息。
提取金额将根据实际还款金额确定，确保按时足额偿还贷款。
三、提取方式本人同意通过银行转账方式，将提取的住房公积金直接划转到购房贷款银行的还款账户。
确保代办人提供准确的银行账户信息，以便顺利完成提取和还款手续。
四、授权范围本人授权代办人办理住房公积金提取还贷的全部手续，包括但不限于提交提取申请、提供相关证明材料、办理转账还款等。
代办人应在授权范围内行事，并确保提取和还款过程的合规合法。
五、法律责任本人保证向住房公积金管理中心提供的所有提取材料真实有效。
如材料失实或虚假，本人愿承担相应的法律责任。
同时，如因提取材料不真实或代办人行为不当导致住房公积金管理中心或其他相关方遭受损失，本人愿意承担相应的赔偿责任。
六、有效期本授权委托书自签署之日起生效，有效期至购房贷款全部偿还完毕之日止。
如购房贷款提前偿还完毕，本人将及时通知住房公积金管理中心，并办理相应的撤销手续。
七、其他事项如本人在提取住房公积金还贷过程中有任何疑问或需要协助，本人将及时与住房公积金管理中心联系。
同时，本人保留随时变更或撤销授权的权利，并有权要求代办人立即停止办理相关手续。
特此委托。
委托人签名：_________________身份证号：_________________联系电话：_________________日期：_________________代办人签名：_________________身份证号：_________________联系电话：_________________日期：_________________注：本公积金提取还贷授权委托书仅供参考，具体提取条件和流程以当地住房公积金管理中心的规定为准。
协助提取公积金协议书模板
---委托提取住房公积金协议书甲方：（住房公积金缴存人姓名）身份证号：（住房公积金缴存人身份证号码）单位：（住房公积金缴存人工作单位）公积金账号：（住房公积金缴存人公积金账号）乙方：（住房公积金管理中心或受托银行名称）鉴于甲方为合法缴存住房公积金的个人，现甲方因偿还住房贷款等合法用途，需要提取住房公积金。
为明确双方的权利义务，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：第一条协议内容1. 甲方同意将本人名下住房公积金账户内的资金，按照乙方提供的提取条件和程序，委托乙方代为提取。
2. 乙方应按照甲方的要求，在协议有效期内，协助甲方提取住房公积金。
第二条提取条件1. 甲方提取住房公积金仅限于以下用途：- 偿还个人住房公积金贷款；- 购买、建造、翻建、大修自住住房；- 租住住房且租金超出家庭月收入规定比例；- 离休、退休；- 病故；- 法律、法规、规章规定的其他情形。
2. 甲方应提供相关证明材料，包括但不限于身份证、房产证、贷款合同等。
第三条提取程序1. 甲方应在规定的时间内向乙方提交提取申请和相关证明材料。
2. 乙方应在收到甲方申请后，按照相关规定进行审核。
3. 审核通过后，乙方将按照协议约定的时间和金额，将提取的住房公积金划入甲方指定的账户。
第四条协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
协议期满前，双方应协商是否续签。
第五条违约责任1. 任何一方违反本协议约定，导致协议无法履行或造成损失的，应承担相应的违约责任。
2. 因不可抗力导致协议无法履行的，双方互不承担违约责任。
第六条争议解决双方因履行本协议发生争议，应协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（签字或盖章）：____年____月____日乙方（签字或盖章）：____年____月____日---请注意，以上模板仅供参考，具体协议内容应根据当地住房公积金管理中心的规定和实际情况进行调整。
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XX住房公积金还贷委托提取协议
甲方（委托人）：
乙方（受托人）：XX住房公积金管理中心
根据《住房公积金管理条例》和《XX住房公积金提取管理办法》等规定，甲方授权乙方在贷款期限内每年按本协议所列提取甲方住房公积金账户的存储金额用于偿还借款人在XX内的住房公积金贷款本息、组合贷款本息或商业贷款本息（下称还贷委托提取）。
经协商，甲方与乙方同意共同遵守以下规定：
一、甲方是住房按揭合同中的借款人、共同借款人或其配偶，且均是XX住房公积金正常缴存人。
二、甲方住房按揭合同信息摘要如下：
1、合同编号：______________________________________________________________ ；
2、借款人、共同借款人：___________________________________________________ ；
3、住房公积金贷款额：____________ 万元；商业性贷款额：_______________ 万元；
4、贷款期限：________ 年______ 月_______ 日至 _________ 年______ 月______ 日；
5、还款方式：。
等额本息。
等额本金。
三、甲方在签署本协议时，已经知悉《住房公积金管理条例》和《XX住房公积金提取管理办法》等所有规定，如提取住房公积金归还住房贷款的政策规定发生变化
时，愿按新的规定执行；如遇国家贷款利率调整，还贷金额发生变化的，同意还贷委托提取金额按新的规定执行。
四、甲方授权乙方查询甲方的房产信息、个人征信报告、个人住房贷款信息以及个人住房贷款合同的履行情况；乙方承诺对甲方授权查询的信息、数据保密，并保证仅用于与本协议有关的用途。
五、还贷委托提取的房产仅限于XX内具有所有权的住房，且贷款业务的承办银行为XX内的工行、建行、农行、中行、广发行、农信社（农商行）。
六、还贷委托提取在提取周期（一年）满后从甲方住房公积金账户中提取审批资
金，每年仅发起一次，并于3个工作日内划转到甲方提供用于提取的本人银行卡（存折），按年还贷委托提取划转金额为上一年度偿还贷款本息合计金额（甲方有多个共同提取人，提取金额按等额比例划转；如提取人账户余额不足的，依次从其他共同提取人账户中补扣划转）。
七、甲方委托乙方将还贷委托提取资金划转到甲方以下账户:
1、户名：，账号:
2、户名：，账号:
7
3、户名：，账号:
4、户名：__________________ ，账号:
八、甲方提交的资料和所填写的信息均完整、真实、合法有效，不存在任何与事实不符的情况；因甲方提供虚假资料和错误信息或不及时办理变更手续而造成的后果，由甲方负责，乙方可单方解除本协议。
九、还贷委托提取期间，发生下列任一情形的，甲方应及时到乙方业务经办网点办理变更或终止本协议手续，因甲方未按前款及时办理变更或终止本协议手续所造成的损失，由甲方承担：
1、甲方婚姻状况发生变化的；
2、家庭房产所有权发生变化的；
3、本协议所列贷款已结清；
4、公积金贷款或组合贷款连续逾期3期或累计逾期6期以上的;
5、甲方办理销户提取业务的；
6、乙方规定的其他情形。
十、还贷委托提取期间，若甲方需要提前终止还贷委托提取的，应凭身份证、已关联住房公积金的银行卡（存折）等证明材料到乙方业务经办网点办理终止本协议手续；甲方可申请终止任一方的协议，或申请同时终止双方协议；终止申请当月生效，终止申请前乙方已按本协议发出还贷委托提取支付指令的，在支付指令执行后生效；协议终止后，如再次申请按年还贷委托提取的必须间隔一年以上。
十^一、商业贷款获取还款数据如因各商业银行的问题与还贷委托提取划转数据不相符，由此造成的损失由甲方负责，乙方对此不承担责任。
十二、甲方签名确认的《xx住房公积金还贷委托提取回单》作为本协议的组成部分，与本协议具有同等效力。
十三、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，有效期自甲乙双方签字（盖章）之日起至所列贷款还清为止。
甲方签名（盖指模）：
身份证号码：
签订日期：__________ 年 _____ 月_______ 日
乙方（盖章）：XX住房公积金管理中心
签订日期: _______ 年 _____ 月_______ 日。