膀胱镜检术知情同意书
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羅膀胱镜检术知情同意书
蚃患者姓名:杨素华葿性别：女性羂年龄：65岁肀病历号：77843 袅疾病介绍和治疗建议
芇医生已告知我患有膀胱占位，需要在_____麻醉下进行____________术。
莄膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾
功能不全、腹痛或骨痛等。
薀如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁
生命。
薆对于未明确原因的血尿症状或未定性的膀胱占位，可选择行膀胱镜检术。
其目的即为明确病变性质及范围。
肄手术潜在风险和对策：
蒂医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有
在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
罿1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
莆2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症
状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
膅3．我理解手术可能发生的风险：
薁1）术中可能出血；
关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施
河池市第一人民医院 关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施 1.对于行关节镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展骨科关节镜诊疗手术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围与开展骨科关节镜诊疗手术技术相适应的临床专业。 （2）具有5年以上骨科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。 （3）骨科关节镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展骨科关节镜诊疗手术相关的负主要责任的医疗事故。 2.对关节镜手术，需严格遵从骨科关节镜诊疗治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应症和禁忌症，术前相应告知及标识需明确详细。 （一）严格遵守骨科疾病诊疗规范、骨科关节镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证，对有疑难病例可全科讨论或请浙一专家会诊后再统一制定手术方案。 （二）完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师 会诊，减少术中及术后并发症发生可能。
（三）实施关节镜诊疗手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。 （五）术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据骨科关节镜诊疗突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。 （六）加强关节镜诊疗技术质量管理，建立健全骨科关节镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （七）入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书 姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁住院号：____ 临床诊断：拟行操作： 目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息 本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况： 1、牙齿松动或脱落； 2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息； 3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等； 4、气管穿孔、气管食管瘘； 5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停； 6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管； 7、拔管困难，需气管切开； 8、气道开放后的肺部感染； 9、其它： 。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签名： 与患者的关系： 年月日
告知医生： 年月日 ICU住院诊治知情书 姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项： 1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。 2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗； 3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。 ①中心静脉穿刺置管； ②动脉穿刺置管； ③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗； ④机械通气治疗； ⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。 4、其他：在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。患者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗。 家属(代理人)意见: 与患者的关系: 家属(代理人)签名: 联系电话: 医生签名: 年月日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
颈部肿物切除术知情同意书
颈部肿物切除术知情同意书 根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行颈部肿物切除术治疗。医生已告知我颈部肿物切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 5)颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总 干或其分支、颈内动静脉破裂； 6)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 7)如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除； 8)如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物； 9)冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗； 10)术中因解剖位置及关系变异变更术式； 11)误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡； 12)术后伤口瘘：包括腮腺瘘及颌下腺瘘； 13)乳糜瘘； 14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16)诱发原有疾病恶化； 17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18)再次检查/手术； 19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21)检查仍有误诊、漏诊的可能； 22)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 23)局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木； 24)耳颞神经综合症； 25)复发； 26)需二次手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可
关节游离体取出术知情同意书
××医院 关节游离体取出术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：关节镜下游离体取出术：优点：创伤小。缺点：费用较高，术野较小，游离体可能发现不了，导致遗漏。我院暂无相关技术及设备。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)根据术中情况变更手术方式。 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去 支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。 5)切口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种 原因切口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)游离体取出的意外情况，如游离体游走至重要组织、脏器内或其附近，需 行二次或多次手术，或改由具有相关资质的科室或医院手术；X线不显影的游离体无法定位，取出失败；游离体无法取出或全部取出而永久存留体内。 7)术后若干时间内可能会继续产生新的游离体，需要再次或多次手术取出。 8)止血带或尿管并发症：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱 损伤等出现。 9)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。 10)目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案 不当。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
气管镜的管理
气管镜的管理 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
江苏省纤维支气管镜诊疗技术管理规范（试行） 为规范纤维支气管镜诊疗技术的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展纤维支气管镜诊疗技术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。 本规范所称的纤维支气管镜诊疗技术主要包括纤维支气管镜诊断技术（包括镜下刷检、活检、针吸穿刺、灌洗等）和治疗技术（包括支气管肺泡灌洗术、支气管冲洗术、异物取出术、吸痰术、纤支镜下高频电治疗术、冷冻治疗术、球囊扩张气道成形术、支架置入术等）。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展纤维支气管镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。（二）二级甲等及其以上医院，有卫生行政部门核准登记的呼吸内科诊疗科目。 （三）建立有相应的管理规范，如内镜室（或内镜中心）管理规范、人员规章制度等，由医务处统一协调与管理，科主任直接负责。 （四）开展科室必须具备的条件： 1、能够满足纤维支气管镜临床诊疗工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、消毒室、专用清洁柜或内镜房等。内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应。内镜工作室必须配备各种相应的应急救治药物和设备。 2、具备经国家食品药品监督管理部门认证的内镜设备和手术器械。 3、配备内镜消毒设施，并按照中华人民共和国2004年《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。有完善有效的医院感染管理系统。
4、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。 5、有至少2名具备纤维支气管镜诊疗技术临床应用能力的主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师，每人至少独立操作纤维支气管镜50例以上。有经过纤维支气管镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展纤维支气管镜技术相适应的专职护师/士、技师、工程师等其他专业技术人员。 （五）其他辅助科室和人员要求：如开展无痛纤维支气管镜诊疗项目，须有专业麻醉医师配合。（六）拟开展风险高、过程复杂、难度大的内镜下介入手术，如纤维支气管镜下高频电治疗术、冷冻治疗术、球囊扩张术、支架置入术等的机构，在满足以上的基本条件的情况下，还应当满足以下要求： 1、三级医院，开展呼吸内科临床诊疗工作10年以上，呼吸内科病房实际开放床位不少于40张，3年内累计完成纤维支气管镜病例1000例以上，开展内镜下介入手术累计30例以上，技术水平在本地区（地级市以上）处于领先地位。 2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室。 3、具备满足实施内镜下介入手术要求的临床辅助科室（耳鼻喉科、麻醉科、重症监护科等），设备（呼吸机、麻醉机、各种人工气道等）和技术能力（气管切开术、呼吸支持术等）。 二、人员基本要求纤维支气管镜诊疗医师。 1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业，执业地点为申请单位。
骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径
济宁市第二人民医院骨关节科 半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径 半月板损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为半月板损伤（ICD-10 ：S72.00） 行关节镜下内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/ 全切术/成形术。（ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. 病史：外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。 2. 体检有明确体征：关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性 3. 辅助检查：MRI 示半月板撕裂信号。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. MRI 示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。 2. 无严重的合并症。 3. 入院前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日10-11 天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00 半月板损伤疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 除外膝关节退变引起干扰症状体征 （六）术前准备1-3 天。 1. 必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）生化全项； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）膝关节MRI； （6）心电图。 2. 根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。
支气管镜指南
诊断性可弯曲支气管镜应用指南 发表时间：2008-12-16 发表者：韩明锋 (访问人次：506) 可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2 008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求 相对复杂，故本指南未涉及相关内容。 一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 (一)适应证 1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等 具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常 改变者。 7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。 8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。 9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 10．机械通气时的气道管理。 11．疑有气管、支气管瘘的确诊。 (二)禁忌证 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊 后再决定是否进行检查。 1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒 息发生的风险。 2．严重的高血压及心律失常。 3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 4．严重心、肺功能障碍。 5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、
支气管镜的检查方法、操作步骤及记录
支气管镜的检查方法、操作步骤及记录 一、适应证： 1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。 7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10．机械通气时的气道管理。 11．疑有气管、支气管瘘的确诊。 二、禁忌证： 1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。 2．严重的高血压及心律失常。 3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 4．严重心、肺功能障碍。 5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。
6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。 7．疑有主动脉瘤。 8．多发性肺大疱。 9．全身情况极度衰竭，有精神异常不能配合者。 三、术前准备： 1. 患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。 2. 术前检查： (1) 详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。 (2) 拍摄Ｘ线胸片，正和(或)侧位片，必要时拍常规断层片或ＣＴ片，以确定病变部位。 (3) 对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。 (4) 对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。 (5) 肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。 (6) 对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。 3. 患者准备： (1) 向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史，使患者消除顾虑、缓解紧张情绪，主动配合检查。 (2) 支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。 (3) 如有义齿者应先摘除。 (4) 需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。 4. 器械准备： (1) 严格按规范进行支气管镜的检查前消毒。 (2) 仔细检查支气管镜弯曲调节钮是否灵活，管道是否通畅，负压吸引装置工作是否正常，冷光源亮度是否合适、显示器呈像是否清晰等。
膝关节镜术后抗凝的临床研究
膝关节镜术后抗凝的临床研究 目的观察应用膝关节镜术后抗凝治疗的临床疗效，探讨其实用性、安全性。方法172例关节镜手术患者随机分为术后不抗凝组85例（A组），术后常规抗凝组87例（B组），术后行D二聚体检查和下肢超声多普勒相结合筛选DVT患者，分析临床资料并评估深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。结果术后两组均有DVT病例，但A组明显病例较多有5例，并出现1例肺栓塞患者，差别有统计学意义（观察组出现DVT 5例，对照组出现DVT1例，P＜0.05）。患者年龄和术中止血带时间是关节镜术后DVT形成的危险因素。结论关节镜术后应采用抗凝治疗，尤其是对于年龄较高及止血带应用较长时间患者，抗凝治疗安全可靠。 标签：肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；抗凝；关节镜手术 近年来，随着微创技术的进步，膝关节镜手术得到快速发展，也逐渐出现一些并发症，其中时有关节镜术后形成深静脉血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞症（PE）的病例报道[1-3]。有学者报道关节镜术后DVT发生率在0～17.9%之间，差别很大[4-7]。在人工全髋、全膝关节置换及髋部骨折术后预防DVT已成为常规[8]，我国也有相应指南[9]，因关节镜术后VTE发病隐匿，因此关于关节鏡手术后抗凝治疗的相关临床报道较少。2010 年1月～2013年10月，我们对172例关节镜手术患者术后行抗凝治疗，疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2010 年1月～2013年10月天津医科大学总医院骨科行关节镜手术患者172例为研究对象，其中，男100例，女72例，年龄15～91岁，平均年龄（46.6±1.3）岁。随机分为关节镜术后不行抗凝治疗85例（A组），关节镜术后抗凝治疗87例（B组），排除标准：①术前存在出凝血功能障碍；②既往有DVT病史；③长期口服避孕药；有感染、肿瘤病史。本研究经医院伦理学委员会批准，所有研究对象知晓病情并签订知情同意书。所有患者在男女、性别比例等方面差异没有统计学差异。 1.2方法所有患者均行常规关节镜治疗，包括硬膜外麻醉或全麻，常规应用气囊止血带单纯关节清理术和前交叉韧带重建，术后均行早期股四头肌等长收缩功能锻炼。观察组于术后24h后低分子肝素钙4000 IU皮下注射，连续7d。对照组行常规治疗。 1.3诊断方法和标准所有患者术前均行多普勒检查，根据排除标准，随机表法选择患者，术后第1d、第6d常规行D二聚体检查，术后D二聚体>0.5 mg/L 或术后出现下肢肿胀、疼痛等可疑症状者立即行下肢多普勒检查。后对观察组行血栓形成风险因素分析。DVT诊断标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损为可靠标准，静脉管腔内阶段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损为参考标准。
气管切开术知情同意书
疾病介绍和医疗建议： 1.医师已告知我患有_________疾病，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要进 行气管切开术。 手术潜在风险和对策： 医师告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险和医师的对策： 1.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等。 2.术中损伤气管周围组织，可导致： i.血管损伤，出血； ii.食管损伤，气管—食管瘘：少见、较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补； iii.神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等； iv.甲状腺损伤、出血； v.皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数与数日后可自行吸收，不需要作特殊处理； vi.气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。 3.出血：术中伤口少量出血。可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能 需手术结扎出血点。术后出血，对症处理。 4.由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。 5.肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎，肺不张等。 6.术中、术后急性窒息致死亡。 7.术后喉狭窄。 8.置管位置不佳，必要时二次手术。 9.术后伤口感染，不愈合或愈合延迟。 10.术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。 11.其他难以预料的意外。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名_________________ 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受气管切开术。 患者签名______________-
踝关节骨折切开复位固定术知情同意书
踝关节骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术。 踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结 构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端 稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同 可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO 分型可分为A/B/C 三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不 稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复 位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治 疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体 内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢 体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严 重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口 不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创 口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤 尿道、膀胱等。 7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能 需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞 可能，严重可致生命意外； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次 植骨治疗可能；
支气管镜检查详细流程
支气管镜检查详细流程 第一章、支气管镜检查的术前准备流程 第1节支气管镜检查的适应症和禁忌症的掌握 一、支气管镜检查的绝对适应症 1、可疑支气管--肺部恶性肿瘤：通过支气管镜肉眼观察并予各种方法采取病变部位的标本进行组织或细胞学方面的检查。如下列情况： （1）临床表现或影像学肺部肿块疑为原发支气管肺癌或转移肿瘤者； （2）痰细胞学检查阳性，肺内未找到病变者； （3）支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或喘鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等； （4）原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者； （5）原因不明的反复咯血或痰中带血，为疑支气管--肺部恶性肿瘤引起者； （6）原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，特别是中老年人； 2、肺部恶性肿瘤切除术前明确有无支气管累及者； 3、诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病，需经纤维支气管内窥镜检查，做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查者；
4、难以解释的痰中找结核抗酸杆菌 5、肺结核疑合并支气管内膜结核者； 6、肺结核疑并发肺癌者。 二、支气管镜检查的相对适应症 1、可疑肺结核而痰菌阴性者； 2、非肿瘤原因肺不张，查找病因； 3、肺部炎症性病变经验治疗效果不佳，为明确病源菌者； 4、COPD、哮喘、支气管扩张等气道疾病了解新近感染病源菌者； 5、协助选择性支气管造影，引导特殊病例气管插管。 三、经支气管镜介入治疗的适应症 1、治疗支气管内病变，如支气管内膜结核、支气管内肿瘤阻塞， 包括激光治疗； 2、取出气道内异物； 3、局部滴药，治疗肺结核空洞和支气管内膜结核； 4、移除分泌物、出血及血栓，使气道畅通； 5、吸引冲洗，引流肺脓疡并局部给药； 6、了解病变范围、确定外科手术方式，评价治疗效果； 7、紧急镜下止血或大咯血需急诊手术术前明确出血部位者（需 在手术室进行）； 8、治疗肺不张等；
手术知情同意书
骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录 鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2) 鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3) 鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4) 鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5) 常规鼻科手术知情同意书 (6) 鼻前庭囊肿切除术 (7) 扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8) 悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9) 全喉切除术知情同意书 (10) 部分喉切除术知情同意书 (11) 颈部良性肿物切除术知情同意书 (12) 支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13) 气管切开术知情同意书 (14) 中耳炎手术知情同意书 (15) 鼓室置管术（穿刺） (16) 外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17) 耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18) 耳、鼻部清创 (19) 特殊操作 (20) 各项活检： (21) 鼻骨骨折复位 (22) 扁桃体周围脓肿切开术 (23) 环杓关节复位术同意书 (24) 电子耳蜗手术同意书 (25) 平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26) 气管食道异物手术同意书 (27) 喉外伤清创 (28) 扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29) 腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)
鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心 衰、心脏骤停、脑血管意外； 3)术中可能找不到出血点 4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗 5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。 6)术中检查发现其他病变可能 7)术后有再发出血可能 8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状 9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
关节镜手术知情同意书 (3)
四川省XX人民医院 手术知情同意书 患者姓名______性别__年龄__科别床号住院号___于20_年__月__日在我院住院,诊断为__________________________ _.经医生研究讨论后提出可做 ____________________________ _治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后,决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况: 一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后,仍有可能发生下列意外及并发症,严重者甚至会导致死亡: 1、麻醉意外,危及生命。 2、术中血管神经意外损伤,出现相应的症状、体征。 3、术中术后出现难以控制的大出血,导致失血性休克,危及生命。 4、关节内感染,关节积血、积液。 5、原疾病症状体征无明显好转或加重。 6、疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤 7、膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤 8、关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内 9、术后肢体功能恢复不满意,关节功能障,关节僵硬、异位骨化。
10、术后患者症状不能缓解甚至加重,继发创伤性或退行性骨关节炎。 11、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞,坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。 12、术后关节、肌腱粘连,运动功能恢复不良。 13、术中止血带麻痹。 14、术中可能根据具体伤情改变手术方案。 15、术后伤病复发,再次手术。 16、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果。 二、如果病人伴有慢性疾病,如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病,都会引起和加重前述意外和并发症。 三、在手术之前,医生将对患者进行全面检查,严密观察病情变化,手术中一旦出现上述意外或并发症,医生会全力予以抢救。 四、若您有疑问,请及时与经治医师或科主任联系,我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性,以及可能取代的其他方法及其利弊;有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊重。但是,您接受该手术方案,就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。 本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的解释清楚并理解,经谨慎考虑,我签字同意贵院施行该手术,并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。 患者(签字):日期:年月日
电子纤维支气管镜检查知情同意书
麦盖提县人民医院 电子纤维支气管镜检查知情同意书 姓名：性别：年龄：岁 科室：病历号： 诊断： 电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，也已证实它有很高的安全性，但实际操作过程中可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍： 1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。 2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症： ①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。 ②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡； ③感染； ④术后发热； ⑤周围组织或脏器损伤、气胸； ⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风； ⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息； ⑧返流或误吸导致死亡； ⑨其他难以预料的并发症与意外。 一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。 上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。病人中有痰中带血，很少有大量咯血。大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。 是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。 谢谢您的合作！ 医师签名：日期：年月日