气管切开签字知情同意书
知情同意书书写制度
知情同意书书写制度一、目的依据为了保障就诊患者的合法权益，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《执业医师法》、《病历书写基本规范（试行）》、《侵权责任法》和《医疗机构管理条例实施细则》的具体规定，制定本制度。
二、适用范围适用于我院全部医疗医技科室。
三、具体内容按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，由经治医师或值班医师按规定内容和格式书写医学文书。
患者本人阅读或被告知后，签字署名表示知情同意。
（一）知情同意书签字要求知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
（二）手术同意书1.手术前由经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，由患者签署同意手术的医学文书。
2.书写内容：病情介绍、术前诊断、手术名称、拟施麻醉、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者及家属（或委托人）签名、医师签名、签署的日期和时间。
（三）麻醉协议书1.手术前由麻醉医师向患者告知拟实施手术中麻醉的相关情况，由患者签署同意麻醉的医学文书。
2.书写内容：术前诊断、手术名称、麻醉中可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、麻醉医师签名、签署日期和时间。
3.书写注意事项：一般项目书写齐全，与病历相关内容一致。
签署的日期和时间应在手术麻醉日期和时间之前。
（四）病危通知书1.患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。
2.书写内容：所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明职称。
3.书写注意事项：书写的病危通知书一式两份，一份交患方保存，一份存放于病历中保存。
气管切开知情同意书【范本模板】
潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗)知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：
一、检查（治疗)的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。
二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸;
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;
8、其他不可能预知意外发生可能.
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。
除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.
医师签名：
上述情况已明知，(同意或不同意）检查治疗。
患者本人签字:
或患者代理人签字：与患者的关系:
20年月日。
肺科常用医疗知情同意书
肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。
在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。
1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。
2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。
3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。
针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。
4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。
5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。
我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。
如有问题请随时向医生和护士咨询。
患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。
带气管切开套管出院患者知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
患者/家属要求带气管切开套管出院，带管出院潜在的风险和防范对策： 护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、血管损伤，出血；食管损伤，气管-食管瘘：注意头颈位置，勿过屈曲、勿过 伸，保持头、颈、躯干在同一轴线转动；吸痰动作轻柔，吸痰管柔韧度适中；发生 出血、气道内吸出食物，请专业医生查找原因并处理。 2、脱管、窒息、再次置管困难：妥善固定套管，松紧度以容纳一指为宜，搬动时 注意固定套管；套管脱出立即找专业人员处理。 3、肺部并发症：肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。保持室内空气清 新，温度，湿度，每天早晚定时通风两次，每次半小时；吸痰严格无菌操作；气管 切开处保持清洁，有污染随时换药；气管切开内套管每日更换2次，高压灭菌。发 生肺部感染请及时就诊。 4、误吸、气道梗阻、痰液阻塞：气管切开处用无菌纱布覆盖，防止异物落入；及 时吸痰，保持气道通畅；根据痰液粘稠度湿化吸痰，气管滴药时，使针管与针头分 离，防止针头落入气管内。 5、其他难以预料的意外。 护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并 且解答了相关问题。 护士签名： 患者/家属知情选择：护士已经告知我带气管切开套管出院的潜在风险和防范对 策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我志愿带气 管切开套管出院。 患者签字： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 。 与患者的
关系
气管插管及人工呼吸机使用知情同意书
广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。
9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。
应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。
常规气管切开术知情同意书
常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
6.气管食管瘘：由于气囊的压迫，局部气管食管壁缺血坏死，形成瘘孔。
ICU危重病人知情同意书(简版)
ICU危重患者抢救知情同意书科室：ICU 第床住院号:先生/女士之家属：由于您的亲人目前病情危重，为抢救患者生命，需进行一些有创性或有潜在危险的抢救治疗或检查项目，有时紧急情况下来不及向家属交待及协商。
为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，同意或不同意均签字。
现将相关项目陈述如下：1、气管内插管目的：1、解除气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气。
风险：刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；口腔局部损伤及牙齿脱落（有时致气管异物窒息）；咽喉损伤；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；误入食道；皮下气肿及纵膈气肿、气胸；气管食管瘘；插管失败；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期2、气管切开目的：1、解除上气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气；4、便于脱呼吸机。
风险：麻醉意外或刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；插管失败；出血；甲状腺损伤；感染；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，气管食管瘘；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、机械通气治疗目的：纠正低氧血症，改善通气、减少耗氧。
风险：正压通气致血压降低、循环衰竭；心肌梗死或急性脑血管意外；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，必要时行手术或闭式引流；呼吸机依赖；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、中心静脉置管及血流动力学监测目的：静脉营养输注、补钾、快速补液、血流动力学监测。
风险：损伤动脉血管、出血或血肿；局部或血行感染；静脉血栓或气体栓塞形成、栓子脱离致肺梗塞或气体脏器梗死；气胸及血胸；纵膈气肿或皮下气肿；血栓性静脉炎；心衰、休克；呼吸心搏骤停或心脑血管意外；导管打结折断；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期4、胸腔穿刺引流术目的：引流解除压迫、协助诊断。
气管切开术知情同意书
气管切开术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：诊断：上述情况需如下：1.手术2.操作3.特殊治疗气管切开术风险：1.麻醉并发症，严重可致休克，危及生命。
2.所用药物都可能产生副作用：包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命心脑血管意外、心律失常、心跳骤停，窒息等。
3.术中损伤气管周围组织可导致血管损伤、大动脉出血、食管损伤气管-食管瘘。
必要时行手术修补；神经损伤包括喉返神经、喉上神经等；甲状腺损伤、出血；皮下气肿、气胸及纵隔气肿，严重者可引起窒息。
4.因手术垫肩或体位变动导致原发病加重甚至危及生命。
5.术中、术后伤口出血。
6.肺部并发症，如肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。
7.术后伤口感染不愈合或愈合延迟。
8.气管内肉芽及皮肤周围肉芽；术后喉狭窄。
9.呼吸功能不佳导致拔管延迟或终生带管，说话困难10.置管位置不佳，必要时二次手术。
11.术后脱管。
12.诱发隐匿性疾病暴发恶化。
13.其他无法预知或不能防范的并发症及意外。
(以上内容为医师所告知的患者的病情所需手术/操作/治疗及其风险)相关替代治疗方案：气管插管相关替代治疗方案的风险：1.不宜长期留置气管导管,易导致气管食管瘘,气道痰痂堵塞,窒息,严重时死亡。
2.气管手术或气管塌陷时不适用。
患者声明：1.医生已向我解释气管切开术相关内容。
2.我已了解气管切开术相关风险，以及这些风险带来的后果。
3.我同意授权气管切开术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
4.我了解当气管切开术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。
5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。
6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。
7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。
9.医生已解释患者预后及不进行该气管切开术所面临的风险。
10.我了解医生无法保证该气管切开术可以缓解患者病情。
11.医生已向我充分解释患者病情及该气管切开术的具体方案。
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1)术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休中出现心跳呼吸骤停，严重时可导致死亡。
4)术后切口感染，气管塌陷，气管食管瘘。
5)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
患者及家属对以上所述充分理解，对可能出现的意外情况表示接受并要求手术治疗。
清华大学玉泉医院手术同意书住院号：
门诊号：80144
病人姓名年龄19性别女
术前诊断1.颅内占位病变（后颅凹，右）：囊肿，黑色素瘤术后
手术名称气管切开术
病情摘要：
颅内占位病变（后颅凹，右）：囊肿，黑色素瘤术后第九天。神清，咳痰无力。
术中、术后可能发生的并发症、手术风险
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医师：2010年10月31日
患者意见：
患者签名：年月日
患者家属意见：
患者家属签名:签字人与患者的关系：年月日
备注