气管切开术知情同意书
抢救同意书、气管切开
抢救知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。
在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关项目陈述如下：1、气管内插管和机械通气目的：（1）解除气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停（2）口腔局部损伤和牙齿脱落（3）咽部感染、喉头水肿和声带损伤（4）气管软骨脱位（5）误吸、肺部感染和肺不张（6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞（7）误入食道（8）插管失败（9）正压通气引起低血压（10）皮下气肿、纵隔气肿（11）气管食管瘘（12）脱机不能（13）其他不可预见的意外。
是否同意：签名：日期：2．心脏按压风险：肋骨、胸骨或剑突处骨折；气胸、血胸、皮下气肿或心包填塞；邻近器官损伤（心、肺、肝、脾、胃等）；血管损伤（肋骨下动脉、乳内动脉、下腔静脉等）；上述问题一旦发生，可能导致心肺复苏失败；其他意外情况。
是否同意：签名：日期：3．电除颤风险：皮肤烧伤；心律失常；心肌细胞损伤；肌肉疼痛。
是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！医生签名：日期：紧急气管切开同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：目前诊断：病情危重，可能需抢救治疗或密切监护，医务人员将尽职尽则地施行医疗措施。
在抢救过程中可能需要进行一些有创伤或有潜在危险的项目，由于这些项目往往需要紧急进行，当时不一定有时间同家属交待、商量，现将有关紧急气管切开陈述如下：目的：（1）解除急性气道阻塞（2）防止误吸（3）协助机械通气危险：（1）局部组织损伤（2）出血（3）感染（4）伤口感染是否同意：签名：日期：以上情况严重时可能危及生命。
一旦发生，我们都会尽力抢救。
气管插管、气管切开和机械通气术知情同意书
气管插管、气管切开和机械通气术知情同意书
（续页）
患者及代理人声明
1.我们 同意□气管插管 □气管切开 □机械通气术（空格处请患者 家属填写“同意”或“不同意”）。 2.医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。 我们理解有此不常见的风险可能没有在此列出，具体方式根据病Байду номын сангаас的具体情况有所不同 3.医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问向我的医生讨论和咨询。 4.我理解任何所用药物都可能产生不良反应，甚至危及生命。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外甚至死亡。 6.我理解对我的操作需要多位医生共同进行，任何手术操作都不可能百分之百的成功。 7.我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况，重新签署知 情同意书，对预定的操作方式做出调整。 8.我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作 为医疗废物处理。 9.医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者 患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。 10.其他： 患者签名 签字时间： 年 . 月 日 时 分 患者代理人签名 与患者关系 年 月 日 时 分 .
签字时间：
气管切开同意书
普定县人民医院气管切开知情同意书姓名杨仕发性别男年龄 52 岁住院号 0429初步诊断：1.呼吸衰竭；2.肺部感染；3.气管切开术后。
手术目的：现患者气管插管时间过长，目前尚不能停呼吸机。
气管插管时间过长可能导致压迫声带致声嘶，或气管粘膜缺血坏死等并发症，故需行气管切开，保持呼吸道通畅，改善呼吸，挽救生命。
根据患者的病情，需要进行气管切开术，术中及术后有以下可能风险：1、麻醉过程中出现意外，发生率极低，但是往往导致呼吸、心跳停止，甚至死亡；2、气管切开主要缓解喉部疾病所致呼吸困难，不能缓解其他因素导致呼吸困难；气管切开术为机械通气建立的必要手段，是抢救重症患者的紧急措施。
危重患者往往出现呼吸、心跳停止，因头过伸，刺激迷走神经兴奋，致呼吸、心跳骤停可能，甚至死亡；术中出血、解剖变异、颈部短、体位限制、肥胖导致手术操作困难，术中分离甲状腺及邻近器官、组织，致大出血、损伤甲状腺等可能；术中发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能。
3、术后出血、感染可能；因凝血障碍、DIC等因素，术后发生出血难止，甚至死亡可能；长期带管者导致无名动脉等血管磨损，造成致命性出血；术后长期带管，使气管食道瘘发生机率增加；术后发生气胸、纵隔气肿，皮下气肿甚至危及生命可能；术后肺部感染发生或原肺部感染加重可能；术后患者出现喉、气管狭窄，导致长期或者终身带管可能；术后呼吸困难缓解不明显甚至不缓解可能；术后因自身病情恶化，死亡可能。
4.患者已行2次气管切开术，结合病史考虑气管疤痕导致气道狭窄，现行气管切开，可能出现大出血、气切套管进入气管不畅等危及生命甚至死亡。
医务人员将严格遵守操作规程，本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治。
作为病人及家属，我已详细了解上述并发症和可能发生的意外情况，理解此项操作的高风险性，经慎重考虑，我决定□同意进行气管切开术，并愿意承担此次操作带来的风险。
□不同意进行气管切开术。
病人签名：家属（或委托代理人）签名：医师：日期：。
常规气管切开术知情同意书
常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
6.气管食管瘘：由于气囊的压迫，局部气管食管壁缺血坏死，形成瘘孔。
常规气管切开术知情同意书
常规气管切开术知情同意书常规气管切开术知情同意书患者病床住院号气管切开术是一种急救手术，用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，也用于各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，以及其他手术的前置手术和某些呼吸道异物。
术中及术后有以下风险和并发症需要告知。
1.术中、术后伤口出血：局部伤口严重感染、患者凝血功能异常或长期使用呼吸机，带气囊的气管套管对气管前壁不可避免的摩擦及压迫，造成气管壁及周围组织缺血坏死，进而损伤到大血管（如无名动脉），则可导致大血管糜烂破裂出血，直接危及生命。
2.皮下气肿：气管经颈部皮肤切口开放后，会有气体进入皮下组织。
皮下气肿本身无生命危险，多可在几天内吸收，一般不需特殊处理。
但是，严重的皮下气肿常合并有气胸和纵隔气肿，甚至心包内气肿，可危及生命。
3.纵隔气肿和气胸：是气管切开术有时不可回避的严重并发症。
发生的原因有①严重的吸气期呼吸困难，吸气时负压加大，气体在负压的作用下由切口处经颈深筋膜间隙进入纵隔，或经气管前筋膜直接吸入纵隔内。
②呼吸困难严重而剧烈挣扎，或剧烈咳嗽，胸腔极度扩张，肺内压过高，使肺泡破裂，发生肺间质气肿，沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿和气胸。
③肺实质原有病变，脏层与胸廓胸膜粘连，当粘连破裂时，空气由肺实质经破口逸出，进入胸壁，形成纵隔气肿。
若气体量少且无症状，可不予处理；若气体量逐渐增加，有明显症状时需请胸外科协助放气手术；严重的纵隔气肿和气胸可影响呼吸和循环而导致死亡。
4.急性肺水肿：气管切开后，由于肺泡内压力骤减，间质毛细血管渗透力增加，有的病人会出现急性肺水肿，表现为仍然极度呼吸困难，两肺听诊明显水泡音。
此时需要呼吸机加压给氧等处理。
5.呼吸骤停：由于长时间的缺氧和二氧化碳潴积，呼吸中枢处于抑制状态，呼吸调节依靠颈动脉体的化学感受器。
气管切开后氧分压升高，颈动脉体的化学感受器抑制，而呼吸中枢的抑制尚未解除，此时就会出现呼吸骤停，甚至影响心跳。
此时应继续人工呼吸、注射呼吸兴奋剂等抢救措施。
气管切开知情同意书
潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗）知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗），现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和（或）患者代理人说明：
一、检查（治疗）的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。
二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸；
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤；
8、其他不可能预知意外发生可能。
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作，不再另行签订知情同意书。
除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定代理人签名。
医师签名：
上述情况已明知，（同意或不同意）检查治疗。
患者本人签字：
或患者代理人签字：与患者的关系：
20年月日。
气管切开同意书
灵璧县人民医院
特殊检查特殊治疗同意书
1
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：
目前诊断：
一、特殊检查特殊治疗项目名称：经皮气管切开术。
二、目的及必要性：1、患者持续神志嗜睡，呛咳无力，痰多不能咳出。
2、保持气道通畅。
3、利于气道分泌物排除和肺部感染控制。
三、可能出现的并发症或风险：
1、麻醉意外（心跳、呼吸骤停等）。
2、术中重要血管、神经损伤（诸如候返神经损伤，声音嘶哑，甲状腺上动脉损伤出血），皮下积血积液、血胸、气胸等。
3、术后伤口感染、愈合延迟等。
4、气管食管瘘。
5、气管切开留置套管脱落等。
6、拔管后气管瘢痕引致气管狭窄。
7、术后颈部瘢痕，影响美观。
7、拔管困难。
8、有其它意想不到的情况发生的可能；
我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑后决定接受气管切开操作，并愿意承担后可能出现的并发症、风险、预后及费用。
并授权医师在遇有紧急情况下，为保障患者生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：与患者关系：
患者/法定监护人/委托代理人/意见：日期年月日
主管医师签名：日期年月日
科主任（上级医师）签名：日期年月日
1。
RICU知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医护人员陈述： 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及 后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝 或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 与患者关系 签名日期 年 月 日
在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书， 本人郑重委托由
人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： 受托人签名：
（手印） （手印）
年 年
月 月
日 日
昆明市第一人民医院
呼吸内科病危通知书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 与患者关系 签名日期 年 月 日
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您的家人 于 年 月 日 在我院 时 科住院治疗，因疾病 分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：
1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献 的处置权。 2、如家属对死者的死因有异议，应在 48 小时内提出尸检申请。 小时内 3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自 行承担责任。 4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验， 所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。 并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。 5、尸检需要在以下具备资格的机构进行： （1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构； （2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有 医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。 （3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。 6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问 题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是： ） 检”或“不同意尸检”。 不同意尸检” 死者授权亲属签名： 医护人员陈述： 医护人员陈述： 我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人做了详细的告 知，并且解答了相关问题。 医护人员签名： 签名日期 年 月 日 与死者关系 签名日期 年 月 日 （ 同意尸 “同意尸
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知患者有，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要进行气管切开术。
手术潜在风险和对策：
医师已告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些危险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可我的医师讨论。
医师知我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受气管切开手术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
4．如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险和医师的对策：（1）心脑血管意外：心率失常、心跳骤停等。（2）术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，气管—食管瘘：少见。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要做特殊处理；⑥气胸及纵膈气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。（3）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血。若出血较多，可能有血管损伤，可能需要手术结扎出血点。术后出血，对症处理。（4）由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。（5）肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等。（6）术中、术后急性窒息至死亡。（7）术后喉狭窄。（8）置管位置不佳，必要时二次手术。（9）术后伤口感染，不愈合或者愈合延迟。（10）术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。（11）术后脱管。（12）其他难以预料的意外。