颈部肿物切除术知情同意书
皮肤肿物切除术知情同意书
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告知医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3.特殊风险：
1）肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2）术后肿物复发。3）术后局部瘢痕牵拉，临近器官移位变形。4）术后病理若为恶性，需再次手术或其他后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
肿物切除手术院号/门诊号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
2.我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清楚血肿等。2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因数密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4）术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5）可能出现局部皮肤色素沉着或色素脱失。6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都有可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。
麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。
5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。
6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。
8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。
术后切口疤痕增生、疼痛等。
14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。
颈部肿块手术知情同意书
常德市第一人民医院耳鼻喉咽喉头颈科手术知情同意书患者姓名------------性别-----年龄-----岁床号----床住院号--------术前诊断--------颈部肿块---------------------------------拟施手术--------颈部肿块切除术---------------------------------1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2：实施该手术存在以下风险及可能发生的意外和并发症：①手术需在全麻下进行，有麻醉药过敏可能。
有关全麻事宜由本院麻醉科医生作术前谈话。
②术中术后大出血，必要时需输血治疗。
③术后感染。
④术后出现声嘶等表现。
⑤术后颈部疤痕影响美观。
⑥术后病检如为恶性需做相应的放化疗。
⑦术后皮瓣坏死必要时需再次手术修复。
⑧术后提肩困难。
⑨术后舌体运动障碍。
⑩其他意外和并发症，目前谈话未谈及，但有发生的可能。
3：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。
请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。
院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------谈话地点-------------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。
患者（病人）意见：_________________患方签字：------------------与患者的关系：-----------------签字时间2010年---月---日---时---分。
浅表肿物手术同意书
浅表肿物手术同意书 Prepared on 22 November 2020肿物切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁治疗建议和介绍医生已告知我因患需要在麻醉下进行手术方式：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，有时瘢痕印象美容，需到专科进一步治疗。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
7)肿物复发，需再次手术。
8)标本切下后病检若为恶性，需扩大根治。
颈部肿块切除术,颈清扫术
常德市第一人民医院手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前诊断拟施手术颈部肿块切除术，颈清扫术1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：一、术中：（1）：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）。
（2）：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡）。
（3）：术中损伤7、10、11、12颅神经、臂丛或膈神经，发生各种神经的麻痹症状如伸舌偏斜、声音嘶哑、呛咳、眼睑下垂、头颈部出汗异常等可能。
（4）：术中因各种原因终止手术或术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术（5）：术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。
（6）：术中出血、休克、死亡。
（7）：诱发隐匿性疾病发作。
(8)：术中术后空气栓塞或脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。
(9)：心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。
(10)：术中发现如为肿瘤，肿瘤范围广泛或涉及重要结构，术中有肿瘤残留的可能(11)：术中如有需结扎颈外或颈内动脉，有出现死亡，偏瘫，昏迷，言语障碍等的可能二、术后：（12）：术后有乳糜漏（乳白色或者清亮液体）可能，乃术中损伤胸导管所致。
（13）：术后出血不止、休克，需再次手术止血或清除血块。
（14）：术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症。
（15）：术后出现不可逆并发症需再次手术。
（16）：术后效果不理想、术后复发、术后转移，需再次手术。
（17）：病变性质待术后病理确诊，病检如为恶性需行其他辅助治疗。
（18）：术后颈部疤痕影响美观的可能。
（19）：术后疤痕牵拉颈部活动受限的可能。
3：其他不可预知的意外。
4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
肿物切除手术知情同意书(完整资料).doc
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
肿物切除手术知情同意书
***医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
浅表肿物切除术同意书
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有[皮肤肿物] ，需要在局部浸润麻醉下进行浅表肿物切除术医生已告知我此疾病的其它治疗方法，主要包括：1.皮肤肿物切除手术2.保守治疗暂不手术我已清楚其它治疗方法，选择第1种手术治疗。
手术目的：进一步明确诊断、切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）、缓解症状预期效果：疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制/未控制、症状完全缓解/部分缓解/未缓解手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉意外，术中、术后心肺脑意外，呼吸心跳骤停、猝死。
（2）手术中可能根据患者的具体病变情况变更手术方式，扩大手术范围，如行皮瓣转移、植皮术等。
（3）术后复发、远处转移。
（4）切口感染、积液、切口裂开，移植皮瓣坏死。
（5）术后心、肺、脑意外，呼吸心跳骤停，肺炎、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸循环衰竭，DIC，多器官功能衰竭等。
（6）其他意外，如肿物感染形成脓肿则需行脓肿切开引流。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
颈淋巴结清扫术同意书
常德市第一人民医院手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前诊断拟施手术颈淋巴结清扫术1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。
2：实施该手术存在以下风险及可能发生的意外和并发症：（1）：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）。
术中出血、休克、死亡。
（2）：中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡）（3）：颈清扫术中损伤7、10、11、12颅神经、臂丛或膈神经发生各种神经的麻痹症状.（4）：术中因各种原因终止手术。
5术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。
（5）：空气栓塞或脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。
（6）：术后咽瘘或喉咽狭窄或气管造口狭窄.（7）：术后终身失音或发音质量差.（8）：术后乳糜漏或乳糜肿、腮腺漏.（9）：术后终身带气管套管；（10）：术后出血不止、休克，需再次手术止血或清除血块。
术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症（11）：术后效果不理想、术后复发、术后转移，需再次手术。
（12）：20术后出现不可逆并发症需再次手术（13）：出现气管切开术后并发症：切口感染；出血；皮下气肿、纵隔气肿、血气胸；脱管、拔管困难；气管食道瘘。
（14）3：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。
对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。
请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。
院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------谈话地点---- ---------------- 谈话时间20 10年---月---日---时---分我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。
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颈部肿物切除术知情同意书
根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行颈部肿物切除术治疗。
医生已告知我颈部肿物切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；
3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；
5)颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总
干或其分支、颈内动静脉破裂；
6)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
7)如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除；
8)如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物；
9)冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗；
10)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
11)误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡；
12)术后伤口瘘：包括腮腺瘘及颌下腺瘘；
13)乳糜瘘；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
16)诱发原有疾病恶化；
17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
18)再次检查/手术；
19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；
20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；
21)检查仍有误诊、漏诊的可能；
22)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
23)局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木；
24)耳颞神经综合症；
25)复发；
26)需二次手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可
能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我接受颈部肿物切除术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
签字为证。
患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日。