气管插管术前谈话知情同意书
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
放弃抢救治疗知情同意书
放弃抢救治疗知情同意书抢救治疗知情同意书
本人代表全体家属，就患者的抢救措施作出以下决定：
1.同意气管插管；
2.同意气管切开；
3.同意死亡前胸外按压；
4.同意呼吸肌辅助呼吸；
5.同意升压药物（肾上腺素、阿拉明、多巴胺、异丙肾上腺素）、呼吸兴奋剂（可拉明、洛贝林）等抢救药物；
6.同意只补液不给任何药物（补液包括葡萄糖注射液、生理盐水注射液、葡萄糖生理盐水注射液）；
7.同意营养支持（口服及静脉药物）；
8.同意吸氧；
9.同意雾化吸入、止咳化痰；
10.同意急诊外科手术。
本人及家属愿意承担以上决定的一切后果，签名为证。
患者家属签名：______ 与患者关系：______ 谈话医师：______ 主治以上医师：______。
气管插管知情同意书
尔明白根据尔的病情，大概出现以下特殊的并收症大概危害：
一朝爆收上述危害战不料，医死会采与主动应付于步伐.
患者知情采用
尔的医死已经告知尔将要举止的支配办法、此次支配及支配后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了尔闭于此次支配的相闭问题.
尔共意正在支配中医死不妨根据尔的病情对于预约的支配办法干出安排.
林东矿业集团有限责任总医院之阳早格格创做
气管插管战板滞通气知情共意书籍
患者姓名
性别
年龄
病历号
徐病介绍战治疗修议
医死已告知患者有，需要举止气管插管战板滞通气.
板滞通气的脚段：革新呼吸功能，保护死命体征，为排除诱收加沉果素争与时间.
脚术潜正在危害战对于策：
医死告知患者气管插管战板滞通气大概爆收的一些危害，有些不罕睹的危害大概不正在此列出，简直的支配根据分歧病人的情况有所分歧，医死已告知患者及家属可与患者医死计划有闭患者支配的简直实质，如果有特殊的问题可与患者的医死计划.
5）误吸、肺部熏染战肺不弛；
6）粘液栓、痰栓等引起慢性气讲阻塞；
7）误进食讲；
8）插管波折；
板滞通气：
1）呼吸机诱收的肺益伤，相闭性肺部熏染；
2）患者不克不迭摆脱呼吸机，呼吸机依好；
3）血流能源教不宁静，血压低沉，心律得常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机分歧步，致呼吸艰易，呼吸功能衰竭继承加沉；
5）病人需要拘束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿战睦胸等；氧中毒；
7）气管食管瘘；
4.尔明白如果患者患有下血压、心净病、糖尿病、肝肾功能不齐、静脉血栓等徐病大概者有吸烟史，以上那些危害大概会加大，大概者正在术中大概术后出现相闭的病情加沉大概心脑血管不料，以至牺牲.
xx医院气管插管术操作程序
科室：姓名：分数：
考核项目
分值
考核内容
扣分标准
得分
仪表
2分
仪表端庄、服装整洁
缺一扣1分
口述部分
20分
适应症：1、各种原因所致的呼吸衰竭、需心肺复苏及气管内麻醉者2、加压给氧3、防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物4、气道堵塞的抢救5、复苏术中及抢救新生儿窒息等
禁忌症：1、明显喉头水肿或声门、声门下狭窄者2、急性呼吸道感染者3、颈椎骨折脱位4、咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留5、下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，、签知情同意书
2、清醒患者术前解释操作目的及意义。
3、病人准备：去假牙、吸氧1-2分、咽喉麻醉
4、器具准备：喉镜、气管导管、导管芯、衔接管、牙垫、吸痰管、注射器、开口器、吸引器、麻醉机、呼吸机、氧气等。
每一项占5分
操作方法
50分
1、明视经口气管内插管法关键
2、置入喉镜
3、导管插入
每一项占3分
考核专家签名：200年月日
4、导管接呼吸机
5、确认导管插入气管内
每一项占10分
提问
18分
气管插管时应注意的事项有哪些？
1、根据解解剖剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或太浅2、对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉3、应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿4、导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力5、根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管6、完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误执行者主食管的可能性和确认导管在气管内
麻醉知情同意书
浙江大学医学院附属儿童医院麻醉知情同意书姓名：________ 性别：______ 年龄：______ 病床：_________ 住院号：____________ 临床诊断：_____________________________ 拟行手术：__________________________ 拟行麻醉：全麻、全麻准备、硬膜外阻滞、腰麻、骶管阻滞、神经阻滞、基础麻醉、其他_______由于手术、诊断、治疗的需要必须施行麻醉，任何麻醉均有较高的风险，在切实作好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真作好麻醉及防范措施外，仍有可能发生麻醉意外及并发症，严重者可导致死亡：１、全麻气管插管可能引起牙齿脱落，唇、舌、喉、气管损伤、声带损伤、杓状软骨脱位、声嘶，以及返流、误吸、喉痉挛、喉水肿，鼻插管还可能致鼻出血、鼻翼压伤，气管插管困难紧急情况下需行环甲膜穿刺或气管切开，插管困难导致窒息、心跳呼吸骤停、脑死亡。
２、椎管内麻醉后发生头痛、腰痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管拔出困难或折断在体内、全脊麻及肢体感觉或运动障碍等。
３、神经阻滞可能引起神经、血管和周围组织损伤，血气胸，局麻药毒性反应，高位硬膜外阻滞或全脊麻，膈神经、喉返神经阻滞。
４、病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，严重者可导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、恶性高热、严重多脏器功能损害。
５、动静脉穿刺致穿刺部位出血、血肿、感染、静脉炎、血栓形成、栓塞、肢端缺血坏死、神经损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘形成、后腹膜血肿、心包填塞、血气胸、血肿压迫气管等。
６、严重输血输液不良反应。
７、因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。
８、有关麻醉止痛药物的副反应，如：呼吸抑制、恶心呕吐。
９、麻醉后精神障碍、躁动，穿刺针、引流管意外脱出等。
１０、全麻拔管后并发症，拔管后延迟性呼吸抑制、返流呕吐。
１１、新生儿（特别是早产儿、低体重儿）吸氧、机械通气可能导致新生儿视网膜病变及支气管肺发育不良等病变。
气管插管知情同意书
**市**区人民医院
气管插管知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、麻醉意外，插管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡；
2、气管内插管时间长，术后有鼻窦炎、气管软化、塌陷可
能，术后脱管困难可能；
3、易并发感染；
4、若1周后病情仍不允许脱机，则需行气管切开；
5、气管食管瘘；
6、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。
对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。
气管插管及人工呼吸机使用知情同意书
广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。
9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。
应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。
全身麻醉知情同意书
济宁任城十里铺骨科医院全身麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：麻醉备用方案：麻醉手术中可能发生的并发症和麻醉意外：（请签字着认真阅读以下勾选项目，如不理解或不能阅读，请在签字前向谈话医生咨询，直至完全理解签字内容）□1.气管插管麻醉：插管困难，牙齿损伤，口鼻腔粘膜损伤，气管损伤：呕吐、返流、误吸导致吸入性肺炎、气管阻塞，喉痉挛，喉头水肿，支气管痉挛；全麻苏醒延迟，呼吸恢复延迟；术后咽喉痛、声音嘶哑，术中知晓等。
□2.麻醉药物：特异反应和过敏（或高敏），可导致病人发生休克、严重低血压、甚至呼吸心跳停止；科引起支气管痉挛；科发生呼吸延迟恢复等；麻醉期间可能发生恶性高热导致死亡。
□3.术前伴有疾患（如高血压、冠心病、脑梗、糖尿病等），重要脏器（如心、肝、肺、肾等）功能损害：麻醉期间、术后可能诱发或加重原有疾病，发生严重并发症及麻醉意外（如低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心肌梗塞、呼吸心跳骤停、弥漫性血管内凝血等），由此导致死亡的可能性及发生率增加。
□4.输液输血：输液、输入血液制品及药物有可能发生不良反应及传染性疾病。
□5.饱胃病人：更易发生呕吐、返流导致误吸，发生吸入性肺炎、喉痉挛、支气管痉挛甚至窒息死亡。
□6.急诊病人：急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，死亡率及并发症发生率均较高。
□7.麻醉方式：为保证病人安全及麻醉需要，有可能根据手术、病人病情需要作出相应的改变。
□8.术后镇痛：术后镇痛可以减轻疼痛及不适，减少术后并发症，但有少部分病人可能出现不良反应：恶心、呕吐、呼吸循环抑制、全身瘙痒、尿潴留、嗜睡、下肢感觉运动异常等，停止术后镇痛后，大部分不良反应可能消失。
□9.动静脉置管并发症：外周静脉置管可能发生局部静脉炎或血肿，动脉穿刺易出现血肿，并可能发生血栓栓塞，导致循环障碍、感觉和运动功能异常，深静脉穿刺可能出血，心包填塞，血气胸，栓塞及胸导管损伤，穿刺失败等。
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海南省人民医院神经内科危重症监护室
气管插管术前谈话知情同意书
患者＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科别＿＿＿＿＿床号＿＿住院号：＿＿＿＿＿。
目前诊断为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
拟定手术或操作：气管插管术
一、气管插管术中术后可能发生的风险及意外如下：
1、麻醉意外
2、术中伤及唇、舌、齿、咽喉、气管等致口唇、舌破裂出血，牙齿松动或脱落、咽喉出血水肿、气道出血、误入食道等。
3、术中插管困难，窒息可能。
4、术中呼吸、心跳骤停。
5、术后误吸、肺部感染和肺不张。
6、术后气管食管瘘，气管胸膜瘘。
7、术后需长时间带管，必要时需行气管切开。
8、导管堵塞、脱出，导管套囊破裂，需重新插管。
9、插管失败。
10、其它难以预料的意外。
谈话医师：＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
手术志愿书
病人姓名：
因患病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行气管插管术，有关手术、操作诊疗中，可能发生的各种并发症、后遗症及意外，以及危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，亲属已完全了解，愿意承担相关风险，请求你院医护人员施行相关手术或操作。
患者家属签字：＿＿＿＿
与患者的关系：＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。