主动脉窦动脉瘤Valsalva窦动脉瘤
心脏专业名词
心底：cardiac base心尖：cardiac apex冠状沟（房室沟）：coronary sulcus前室间沟：anterior interventricular groove后室间沟：posterior interventricular groove心尖切迹：cardiac apical incisure右心房：right atrium右心耳：right auricle界沟：sulcus terminalis界嵴：crista terminalis右房室口：right atrioventricular orifice腔静脉窦：sinus venarum cavarum上腔静脉口：orifice of superior vena cava下腔静脉口：orifice of inferior vena cava下腔静脉瓣：Eustachian瓣冠状窦口：orifice of coronary冠状窦瓣：Thebesian瓣卵圆窝：fossa ovalisKoch三角：冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱（心内膜下的纤维索）之间的三角。
右心室：right ventricle室上嵴：supraventricular crest肉柱：trabeculae carneae乳头肌：papillary muscles节制索（隔缘肉柱）：moderator band三尖瓣：tricuspid valve三尖瓣复合体：tricuspid complex动脉圆锥：conus arteriosus肺动脉口：orifice of pulmonary trunk肺动脉瓣：pulmonary valve二尖瓣环：mitral annulus二尖瓣：mitral valve二尖瓣复合体：mitral complex主动脉前庭：aortic vestibule主动脉口：aortic orifice主动脉瓣：aortic valve主动脉窦：aortic sinusus (V alsalva 窦)心纤维骨骼：fibrous skeletonTodaro腱：右纤维三角（中央纤维体）前方与室间隔膜部延续，向后发出一圆形纤维束。
胸主动脉瘤
并发症
（1）支架移位：术后3个月内避免重体力劳动 ）支架移位：术后3 和剧烈运动,半年内坚持按医嘱服药, 和剧烈运动,半年内坚持按医嘱服药,定期监测血 压,防止血压异常影响支架的释放。注意观察胸 骨后有无闷胀感,术后1个月、3月、6 骨后有无闷胀感,术后1个月、3月、6个月复查超 声,了解支架情况。 （2）出血：使用抗凝药(华法林、阿司匹林)期 ）出血：使用抗凝药(华法林、阿司匹林) 间，注意观察皮肤粘膜或鼻腔有无出血。女病 人出现月经过多或时间延长, 人出现月经过多或时间延长,应立即停药。
检 查
CT X线检查 数字减影血管造影（DSA） 数字减影血管造影（DSA） 超声心动图 MRI
治 疗
1.外科手术：将动脉瘤切除后人造血管重建 1.外科手术：将动脉瘤切除后人造血管重建 术，创伤巨大，术后并发症发生率高，危 险性大。 2.腔内微创治疗（介入治疗）：原理是不开 2.腔内微创治疗（介入治疗）：原理是不开 胸，不切除病变血管，只需在腹股沟做一 个3cm的切口，从股动脉通过一输送装置将 3cm的切口，从股动脉通过一输送装置将 覆膜支架推送到病变部位打开，将瘤腔隔 绝，恢复胸主动脉正常的血流状态，使血 液不再冲击扩张的动脉瘤壁从而避免动脉 瘤破裂。
胸主动脉瘤
邓 丽
慨 念
胸主动脉瘤（thoracic 胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm）系主 aneurysm）系主 动脉由于先天性发育异常或后天性疾患引 起动脉壁正常结构损害，尤其是承受压力 和维持大动脉功能的弹力纤维变脆弱和破 坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大 扩张，形成主动脉瘤。胸主动脉的各个部 位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均 可发生主动脉瘤。约80％的胸主动脉瘤是继 可发生主动脉瘤。约80％的胸主动脉瘤是继 发于高血压病动脉粥样硬化，大多发生于60 发于高血压病动脉粥样硬化，大多发生于60 岁以后，男女之比为10：定时监测血压,观察左右上肢血压的差别, 应定时监测血压,观察左右上肢血压的差别,以及上下肢 血压的差距。正常情况左右上肢血压差别不大, 血压的差距。正常情况左右上肢血压差别不大,下肢血 压高于上肢。如果不是这样,提示瘤体堵塞动脉; 压高于上肢。如果不是这样,提示瘤体堵塞动脉;如果血 压明显升高,增加主动脉负担, 压明显升高,增加主动脉负担,易引起血管瘤体破裂。根 据血压情况随时调整降压药剂量(持续泵入硝普钠液体) 据血压情况随时调整降压药剂量(持续泵入硝普钠液体) 合理指导病人饮食,限制钠盐及高脂肪、高胆固醇饮食, 合理指导病人饮食,限制钠盐及高脂肪、高胆固醇饮食, 男性病人需戒烟。嘱病人卧床休息,避免剧烈活动, 男性病人需戒烟。嘱病人卧床休息,避免剧烈活动,避免 一切诱发腹内压增高的因素( 一切诱发腹内压增高的因素(用力排便、咳嗽、劳累、 屏气等) 屏气等)。如病人突然出现剧烈胸痛、血压下降、面色 苍白、脉搏细速、心悸、出冷汗,应考虑动脉瘤破裂, 苍白、脉搏细速、心悸、出冷汗,应考虑动脉瘤破裂,应 积极做好抢救准备。
马方综合征
马方综合征
【概述】
马方综合征（Marfan syndrome）是显性遗传的结缔组织病，其特征是：①肌肉骨骼异常（蜘蛛脚样指、高身材、脊柱侧凸、胸畸形和韧带松弛）；②心血管异常（二尖瓣脱垂和反流、主动脉瓣关闭不全和主动脉扩张、动脉瘤和夹层），③晶体脱位和近视。
【病理】
瓣膜的瓣叶可发生粘液样退变，二尖瓣帽受累，腱索拉长或破裂，易引起二尖瓣脱垂或二尖瓣连枷伴有反流及三尖瓣反流，最常见是升主动脉中层囊状坏死，常由Valsalva窦扩展至无名动脉，引起主动脉瘤样扩张或主动脉夹层，主动脉瓣闭锁不全。
【诊断要点】
诊断要点概述
凡具备有以上3方面的典型症状、体征不难诊断，身高四肢细长，蜘蛛脚样指、胸廓畸形、关节松弛及伴有心血管并发病、主动脉瘤或夹层，主动脉瓣关闭不全或二尖瓣脱垂反流，同时有视力改变或晶体脱位。
实验室检查
尿检查有过多的同型胱氨酸。
【治疗概述】
药物治疗
早期β阻滞剂可抑制主动脉扩张速度，减低左室射血速度对脆弱的主动脉壁的力。
手术治疗
如果超声心动图检查主动脉根增大超过6cm，合成移植管置换主动脉和换人工瓣膜应予推荐。
【预后】
如果发生急性动脉瘤夹层，动脉瘤破裂，或感染性心内膜炎及心力衰竭等，预后不佳。
如何做好冠状动脉造影-冠状动脉造影技巧
穿刺注意事项与要点
术前一定要看病,了解股动脉搏动 切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点,力争 做到一针见血 腹股沟韧带不是腹股沟皮纹,切忌过低过高 穿刺到静脉不要着急拔针冲水,拔至皮下稍微 偏外再穿刺一针 禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运 动寻找动脉
穿刺注意事项与要点
在穿刺不顺利时,不要轻易用针或者鞘作 股动脉造影,容易使已经形成地夹层变大, 如果遇到任何阻力,均应该重新穿刺;
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30º（肝位） :
观察LAD,LCX起始部,LCX全程,钝缘支（OM） 全程
右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30º（肝位）
左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º+ Cau 30º（脾位,蜘蛛位）: 观察LM,LAD,LCX开口病变（三分叉）,LCX近 段,钝缘支（OM）开口与体部
别显示左,右冠状动脉;造影结果优于非选择性 造影;但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜 结构,目前临床基本不用
冠状动脉造影术地发展史
第三阶段:选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制地尖端呈弧形地造影
导管,经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉 造影,无意将造影剂直接注入右冠状动脉内使其 清晰显影;
禁忌症
绝对禁忌症 :无桡动脉搏动;肾透析地动静脉 短路 相对禁忌症 : Allen试验阴性,提示掌弓侧枝 循环不好;桡动脉搏动差或细小,尤其小个老年 妇女; 既往有大血管异常地病史（主动脉根部 异常或锁骨下动脉异常等）; 用6F/7F鞘管不 能完成地治疗（如旋磨治疗或其它需8 F鞘管 完成地技术）;不能用右桡动脉行左内乳动脉 地介入治疗,也不能用左桡动脉行右内乳动脉 地介入治疗
心外科一类切口手术目录
心外科一类切口手术目录胸腔闭式引流术胸腔穿刺术胸壁血管结扎术胸腔开放式引流术开胸止血术心包穿刺术心包穿刺引流术心包囊肿切开术胸主动脉造影术升主动脉造影术去除纵隔引流管开胸探查术开胸血块清除术开胸病损清除术纵膈探查术纵膈引流术经胸膜胸腔镜检查主动脉瓣闭式张扩术肺动脉瓣闭式扩张术肺动脉瓣切开术三尖瓣成形术主动脉瓣生物瓣膜置换术主动脉瓣机械瓣膜置换术二尖瓣生物瓣膜置换术二尖瓣机械瓣膜置换术房间隔缺损补片修补术室间隔缺损补片修补术房间隔修补术室间隔修补术卵圆孔未闭修补术心包松解术心包切开术右心导管术心包部分切除术心包剥脱术心脏肿瘤切除术主动脉瓣病损切除术主动脉瓣成形术二尖瓣成形术心内直视矫正术（体外循环下）伴有肺动脉高压的主动脉瓣置换术三尖瓣生物瓣膜置换术心脏多瓣膜机械瓣置换术心脏多瓣膜机械瓣置换术及成形术伴有肺动脉高压的二尖瓣置换术Fontan手术主动脉窦瘤囊壁切除术心房间隔缺损成形术伴有肺动脉高压的房缺修补术伴有肺动脉高压的三尖瓣成形术伴有肺动脉高压的室间隔修补术法乐氏四联症一期矫形术肺静脉异常连接的矫正术瓦氏（Valsalva's）窦瘤心内修补术法乐氏三联症矫正术主动脉缩窄矫治术心房肿瘤切除术肺动脉闭锁矫治术心脏改良迷宫术升主动脉人造血管移植术三尖瓣下移矫治术动脉导管未闭封堵术动脉导管未闭结扎术肺动脉狭窄矫正术主动脉支架植入术Bentall术三房心根治术大动脉转位矫治术完全性心内膜垫缺损修补术升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架术胸腔镜下房间隔缺损修补术胸腔镜下室间隔缺损修补术胸腔镜下左房粘液瘤切除术胸腔镜下三尖瓣成形术胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣成形同时射频迷宫术胸腔镜下法乐氏三联症矫治术部分型心内膜垫缺损矫治术上腔静脉肺动脉吻合术(双向Glenn)冠脉搭桥+换瓣术非体外循环冠状动脉搭桥术全腔肺动脉吻合术右室双出口矫治术大动脉调转术(Switch术)心脏表面临时起搏器安置术心脏术后感染伤口清创引流术心脏外伤修补术完全性心内膜垫缺损修补术。
冠状动脉造影检查
冠状动脉解剖学
右冠状动脉 起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右冠 窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血 管至后室间沟。其分支包括： 圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前 方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。 窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉起源于右冠状动 脉近端右上方，与圆锥支径路相反。 以后分支常成直角发出，供应右心室前侧壁或右心房。 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支：（1）后降支：于室间沟内下行至心尖； （2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出 1~2· 分支供应左心室后部。
20.锐缘支 21.室间隔穿支
11.窦房结动脉 22.左心房支
冠状动脉造影的常用 投照体位
投照体位的定义：冠状动脉造影时， 投照体位以图象增强器的位置而定，即 从图象增强器位置来观察心脏，而不是 根据X线束的方位来定位。
冠状动脉造影的常用投照体位
正位：图象增强器直接对着胸骨 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与 正位垂直 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向 观测心脏 头位、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏
左前斜（LAO） 45º + 头位（Cra） 20º
左冠状动脉常用投照体位
5．右前斜（RAO）30º +头位（Cra）20º （右肩位） 观察LAD中、远段
右前斜（RAO）30º +头位（Cra）20º （右肩位）
血管解剖
⑴左冠状动脉（left coronary artery, LCA）左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后方。
发出后为左主干（LM），行走于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室流出道的后面。
LM直径4~7mm，可延伸0~10mm，再分支成左前降支和左回旋支(LCX)。
①左前降支（LAD）由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。
主要向左室游离壁、室间隔前上2/3及心尖部供血。
沿途发出对角支和前室间隔支。
对角支（diagonal, D）：从LAD发出1~3支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。
部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支(intermediat ramus，IR)。
前间隔支（septal, S）：从LAD向室间隔垂直发出5~10支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。
②左回旋支（LCX）呈近乎直角从LAD发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。
向左室侧壁、后壁供血。
约8％的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支(posterior descending,PD) 中止在心尖部与前降支终末端吻合。
钝缘支（OM）从LCX发出1~3支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。
左房旋支从LCX近侧端发出1~2支至左房，向左房侧面、后面供血。
⑵右冠状动脉（RCA）开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前方。
发出后,行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处,分成后降支和左室后侧支。
直径约3~5mm。
其开口和起始部的走行有较大的生理变异。
圆锥支（conus branch, CB）右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。
约50%的心脏CB单独开口于RCA 开口上方。
外科学：先天性心脏病
病理生理
上、下腔静脉血 右心房（扩大）
肺静脉 ASD 左心房
右心室 （增大）
左心室（血量减少）
肺血流量明显增加（肺充血）
肺小动脉痉挛、增厚
体循环供血不足
右向左分流
（消瘦、乏力、心悸、气短等）
艾森曼格综合征 (少数病人晚期）
临床表现
• 症状
• 可无症状，常体检发现 • 晚期可出现紫绀
• 体征
• 胸骨左缘2-3肋间柔和的吹风样收缩期杂音 • P2亢进、固定分裂 • 无震颤
• 手术方法
• 直接或补片修补 • 同时处理合并畸形：室缺、主动脉瓣关闭不
全
法洛氏四联症
Tetralogy of Fallot TOF
• Stesen第一次于1672年报道
• 1888年法国学者Fallot第一个准确描述了该 病的临床表现和全部病理特征：肺动脉狭窄 、心室间交通、主动脉起始部右移、右室肥 大
病理生理
• 近端血压升高，左室后负荷加重 • 远端血流减少，血压降低 • 侧枝形成 • 高血压 • 差异性紫绀
临床表现
• 症状：取决于缩窄的位置、程度和合并畸形
• 可无症状 • 头痛、头晕、鼻衄、心悸等高血压表现 • 下肢乏力、易疲劳、间隙性跛行 • 严重者心力衰竭
• 体征：
• 下肢脉搏减弱，上肢收缩压高于下肢为本病重要特 征
• 三岁以前有自行闭合可能（约50%）
病理解剖
• 膜部
• 最多见，包括膜部间隔瘤
• 漏斗部
• 包括动脉下型
• 肌部
• 可以多个缺损
肺静脉 PV 上腔静脉 SVC 右心房 RA
肺动脉 PA
下腔静脉 IVC 右心室 RV
PV 肺静脉 LA 左心房 AO 主动脉 LV 左心室