电气误操作典型案例分析

电气误操作典型案例分析
电气误操作典型案例分析

电气误操作典型案例分析

一、天津高压供电公司500kV吴庄变电站误操作事故

2009年2月10~11日,天津高压供电公司500kV吴庄变电站按计划进行#4联变综合检修。11日16:51分,综合检修工作结束,华北网调于17:11分向吴庄站下令,对#4联变进行复电操作。吴庄站值班人员进行模拟操作后正式操作,操作票共103项。17:56分,在操作到第72项时,5021-1隔离开关A相发生弧光短路,500kV I母线母差保护动作,切除500kV I母线所联的三台开关。本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位,操作人员又没有严格执行“倒闸操作六项把关规定”,未对接地刀闸位置进行逐相检查,未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开,造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀,引发500kV I母线A相接地故障。

天津电力公司对事故的13名责任人员给予行政和经济处罚,分别给予变电站值班员等主要责任者,变电站当值值长等次要责任者,超高压管理所主任、党支部书记,天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用察看、降职、记大过至记过处分。

二、河北衡水供电公司220kV衡水变电站误操作事故

2009年2月27日,河北衡水供电公司220kV衡水变电站进行#2主变及三侧开关预试,35kV Ⅱ母预试,35kV母联开关的301-2刀

闸检修等工作。工作结束后在进行“35kVⅡ母线由检修转运行”操作过程中,21:07分,两名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线(编号#20),但并未拿走而是放在网门外西侧。21:20分,另两名值班员执行“35kV母联301开关由检修转热备用”操作,在执行35kV母联开关301-2刀闸开关侧地线(编号#15)拆除时,想当然认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间(实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间),即来到位于2楼的301间隔前,看到已有一组地线放在网门外西侧(衡水站35kV配电设备为室内双层布置,上下层之间有楼板,电气上经套管连接。由于楼板阻隔视线,看不到实际位于1楼的地线),误认为应该由他们负责拆除的#15地线已被别人拆除,也没有核对地线编号,即输入解锁密码,完成五防闭锁程序,并记录该项工作结束,造成301-2刀闸开关侧地线漏拆。21:53分,在进行35kV Ⅱ母线送电操作,合上#2主变35kV侧#312开关时,35kV Ⅱ母母差保护动作跳开#312开关。

事故的主要原因是现场操作人员在操作中未核对地线编号,未清点接地线组数,误将已拆除的301-2母线侧接地线认为是301-2开关侧地线,随意使用解锁程序,致使挂在301-2刀闸开关侧的#15接地线漏拆。该变电站未将跳步密码视同解锁钥匙进行管理,值班员能够随意使用解锁程序,使五防装置形同虚设,是事故发生的又一重要原因。

河北电力公司对21名事故责任人员给予行政和经济处罚,分别给予衡田监控中心副站长、正值值班员等主要责任者,衡田监控中心

站长、变电工区运行专责、培训专责、专责安全工程师等次要责任者,衡水供电公司经理、党委书记等管理责任者留用察看、降级、记大过、记过至警告处分。

三、湖南电力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故

2009年3月8日,湖南省电力安装公司送电二分公司在广东省韶关市乐昌县坪石镇境内进行500kV江城直流冰灾改造施工。江城直流输电线路#1631和#1632塔跨越电气化铁路。当日的工作任务是在原#1632塔附近组立新塔,在老塔上没有作业。#1630和#1631塔间导线3月6日已按方案松线落地,并断开,导线固定在#1631塔小号侧地锚上。3月8日下午14:05分,在跨越段没有任何施工作业的情况下,位于铁路旁的#1632铁塔塔头部分扭曲倒塌,左相导线和地线下落过程中将电铁贯通线和自闭线砸断,导地线落在铁路接触线上,铁路停运。经紧急抢修,下午15:22分铁路恢复正常运行。此次事故共影响14趟列车正常运行。

事故的直接原因是#1631左相导线小号侧地锚制造质量不良,与拉盘连接的拉环断裂导致锚线拔出,导线向大号侧跑线,#1632号因不平衡扭力塔头部分扭曲倒塌。事故的另一原因是管理人员、作业人员违章,没有按审批的施工方案施工,既没有按照施工方案选择适当的地锚,过轮临锚对地角度又超过施工方案规定角度,造成地锚承受的上拔力及铁塔承受的下压力增大,拉环断裂。

湖南电力公司对18名事故责任人员给予行政和经济处罚,分别

给予项目总工、质量专责、安全专责等主要责任者,项目执行经理、项目经理、送电二分公司书记等次要责任者,湖南省电力安装工程公司总经理、副总经理等管理责任者下岗、撤职、降级、记过至警告处分。

四、宁夏银川供电局220kV平吉堡变电站误操作事故

2009年3月9日,按工作计划宁夏银川供电局220kV平吉堡变电站吉沙线13113间隔停电,进行更换电流互感器工作。10:19 分,变电站运行人员开始执行平吉堡变吉沙线13113断路器由冷备用转检修操作令。10:35分两人在13113-1隔离开关处进行挂接地线工作时,误将本应挂在13113-1隔离开关断路器侧的接地线挂向母线侧B相引流线,引起110kV Ⅰ母对地放电, 110kV母差保护动作。事故造成损失负荷4.7万千瓦,少送电量9550千瓦时。

事故的主要原因是作业人员未认真核对设备带电部位,未按倒闸操作程序,对13113-1隔离开关断路器侧逐相验电完毕后,却误将接地线挂向带电的母线侧B相引流线。操作人员工作时,监护人未履行操作全过程监护职责,低头拿接地线去协助操作人,导致操作人员在失去监护的情况下盲目操作,是事故的又一原因。

宁夏电力公司对23名事故责任人给予行政和经济处罚,分别给予主值班员、值班员等主要责任者,变电运行工区主任、变电运行工区生技股股长、平吉堡变电站站长等次要责任者,银川供电局局长、党委书记等管理责任者留用察看、降职、记大过、记过至警告处分。

近期,系统外发电公司也发生了误操作事故。3月7日10:38分,上海地区某发电厂检修人员在进行升压站5031 II母侧刀闸合闸操作时,现场擅自解锁误合5031 I母侧刀闸,因接地刀闸503117正处于合闸位置,造成电厂500kV

I母线三相接地短路跳闸,I母母差保护动作,跳开5号主变开关、高(闽)行线开关,上海地区部分用户负荷低压释放装置动作,损失负荷约160万千瓦,系统频率最高至50.108Hz。

通报的以上几起事故,暴露出作业现场在安全管理和人员行为上存在的薄弱环节。一是现场人员存在习惯些违章,安全意识淡薄,工作随意性大;二是操作人员责任心不强,违反拆装地线规程规定,操作后不认真检查核对设备状态;三是监护人员未能认真履行职责,没有做到全过程严格监督,及时制止违章行为;四是防误操作管理存在漏洞、随意解锁、装置老化;五是大型施工安全管理不到位,现场组织混乱,不按照审批的技术方案执行,安全防护措施不落实,图省事,存在侥幸心理;六是施工安全监理不能尽职尽责,对施工违章没有及时制止和纠正。这些暴露出的安全生产问题和薄弱环节,性质恶劣、后果严重,必须引起我们高度警醒,迅速整改。

五、带地线合闸

2010年12月23日,内蒙古西部电网因运行人员误操作发生了一起重大设备事故。造成多条220千伏线路跳闸,多台发电机组退出运行,包头第三热电厂全厂对外停电,包头地区减供负荷68万千瓦,

损失电量88.6万千瓦时。

事故主要经过:2010年12月22日,内蒙古电力集团(有限)责任公司包头供电局所属220千伏麻池变电站综合自动化改造工作结束后,在进行设备传动验收时,发现2号主变202-2隔离开关存在缺陷,拟于次日进行缺陷处理后,启动送电。23日,变电站当值值班长与检修人员在核实2号主变202-2隔离开关合不到位缺陷时,带202-2隔离开关断路器侧地线合上202-2隔离开关,造成220千伏Ⅱ母三相短路故障。由于母差保护拒动,引发麻池站对侧厂站断路器后备保护动作,全站失电。

同时由于接地短路故障,引发周边厂、站系统电压迅速降低,电厂相关辅机设备保护动作跳闸,锅炉相继灭火,造成包头第三热电厂(现有装机2台30万千瓦机组)1、2号机组,达拉特电厂(现有装机6台33万千瓦和2台60万千瓦机组,其中4台33万千瓦机组并入220千伏系统)1、2、4号机组,希望铝业自备电厂(现有装机4台15.5万千瓦和2台35万千瓦机组)3、5号机组与系统解列。包头第三热电厂全厂对外停电。

事故原因:经事故调查分析,麻池变电站当值值班长违规操作,带地线合隔离开关,造成220千伏Ⅱ母线短路,是导致本次事故发生的直接原因和主要原因;设备传动验收后,在工作票未终结的情况下,前日值班运行人员没有及时将安全警示牌和隔离开关操作机构锁恢复。交接班工作中,交接班人员也未对工作现场已改变了安全措施作详细交代和认真核实,是事故发生的次要原因;麻池变电站未能按照

防止电力生产重大事故的二十五项重点要求进行母差保护双重化配置,且超期服役、元件老化、母差保护拒动是造成此次事故扩大的主要原因;包头地区部分电网结构薄弱,多处断面稳定极限偏低,抵御事故能力不足,是导致这次事故扩大的次要原因。

暴露问题:一是麻池变电站运行人员未能严格执行电业安全工作规程、工作票管理规定以及交接班制度等有关安全措施规定,安全意识淡薄,习惯性违章操作。二是包头供电局变电工区安全管理薄弱,未对已超期服役的设备加强巡视、试验和维护工作。对工作人员的安全管理、安全教育和安全培训不到位。三是电力二次安全管理薄弱。变电站二次设备陈旧,技术改造、消缺工作不及时、不到位。四是包头地区部分电网网架薄弱,多处断面稳定极限偏低,存在输电瓶颈问题。五是各厂、站故障录波器时钟不统一,电厂内故障录波器时钟与机组DCS系统时钟不统一,影响事件追溯事故分析。

事故启示:内蒙古220千伏麻池变电站“12·23”误操作事故是一起带地线合隔离开关的恶性误操作事故,教训深刻,发人深省。近年来,因电力从业人员违章指挥和违章作业以及安全管理措施不到位而引起的电力生产事故时有发生,给电力系统安全稳定运行和电力可靠供应带来不利影响,越来越引起社会各方面的关注。本次事故再次警示我们,安全生产工作不能有丝毫地麻痹和松懈,各电力企业要从事故中认真吸取教训,引以为戒,举一反三,针对本次事故暴露出的问题,对目前在运的继电保护和安全自动装置等二次设备和定值管理进行全面排查分析,发现安全隐患,及时组织整改,防止类似事故再

次发生。要全面落实安全生产责任,进一步规范安全生产行为,扎实做好各项安全生产工作,维护电力系统安全稳定运行。

六、因误判断而导致误操作的事故

中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组,单机容量3 MW,其主接线采用单母线分段,并通过10 kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。2004-05-16,运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作,造成全厂停电、停产事故。

1 事故概述

2004-05-16 T 07:40,热电站主控室“10 kV母线Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1,2号机强励动作”、“掉牌未复归”等光字牌打出;1,2号发电机定子电压瞬间下降且摆动,频率由原来50.5 Hz很快下降且指针摆动异常;有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值;同时自动减载装置动作,跳开发电机10 kV母线部分馈线,减出力;1,2号发电机频率突降至45 Hz,电压却异常增大,超过11.5 kV。现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解,一时陷入慌乱,后运行人员断开10 kV联络线开关,与电力系统“脱离”。

2 事故原因

(1) 事故调查中发现,07:40发电机定子电压增至11.5 kV,频率降至45 Hz左右时,发电机已与系统解列,并孤立运行,而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。

经调查分析,当天新华变电站主变压器故障,差动保护动作,事故跳开了主变压器三侧的断路器。此时,热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电,还短时带上地区变电站10 kV部分用户。由于负荷骤增,2台发电机频率下降,发电机产生较大的去磁电枢反应,使发电机电压瞬间下冲,于是部分用户及该厂自动减载装置、失压脱扣装置动作,甩掉大量负荷。但从现场表计指示看,发电机所带负荷接近额定值,2台发电机强励动作,使电压迅速上冲到11.5 kV左右。但由于汽轮发电机负荷急剧变化,仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。根据图2所示的汽轮机调速特性曲线,当负荷为P1时,机组在a点运行,其转速为额定转速ned(3 000 r/min),频率为50 Hz,若机组负荷由P1增至P2时,则在调速特性曲线b点上运行,这时机组转速低于额定转速ned,频率低于50 Hz。因机组的频率允许变动范围为±0.5 Hz,当负荷变动较大,使机组的频率超出允许变动范围时,就需要在汽轮机调速器自动调节的基础上,进行人工调节,即调节汽轮机调速器上的同步器。操作同步器可以使调速汽门开大或关小,以改变调速曲线的位置,使它在一定范围内上下移动。为了使机组在带负荷P2时,转速恢复到3 000 r/min,即频率达到50 Hz,可以通过人工调节,将调速特性曲线向上移到2的位置,使机组的运行点从b点移到c点。

在本次事故中,因运行人员误认为机组仍并在电网上,且误判为是系统发生了非同期振荡,于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理,即“在强励动作时,迅速减小发电机的有功功率”,力

图尽快拉入同步。事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作,结果使频率低于45 Hz。在调整失败后,2台机组被迫停机,直到08:54才与系统并列,恢复正常生产。

(2) 设备存在严重问题。当机组频率降至45 Hz时,10 kV并网线路的低周保护本应正确动作,却没有动作。后检查发现,跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中,2SJ时间继电器接点卡死,保护拒动。

3 教训与反思

(1) 本次事故是由于运行人员判断错误,把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡,从而造成严重误操作。所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训,提高运行人员正确判断和处理事故的能力。

(2) 本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。必须对热电站10 kV并网线路,低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除,对发电机所有继电保护进行校验,确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性,同时应举一反三,提高热电厂所有设备的管理水平,确保全厂设备处于完好的受控状态。

七、因心理压力过大误操作引起停电事故案例分析

事故经过:

某变电站接调度令,停某10KV线路。操作员按照规定写好拉2#隔离开关操作票,与监护员一起进行了演练,拿着2#隔离开关的钥

匙去现场操作。

当时正在严令处理电气误操作问题。如果出现误操作就会解除劳动合同。两人一边走一边议论,要小心一点,别把自己拉回家。说着错走到1#隔离开关前面唱票,用2#钥匙开1#锁,未开,回去换了1#钥匙,拉开1#隔离开关,造成线路停电,两人受到处分。

分析:

首先,不进行确认。操作人、监护人责任心不强,停电不认真,停设备不操心。不确认,造成误停电。

其次,管理不到位.变配电所应该严格执行两票制度。操作设备停送电应该执行操作票制度,按填写顺序逐项操作进行唱票,完全不会出现这种情况。

八、“8.30”误操作事故的分析及防范措施

2002-08-30,由发电部牵头,仪电维护部和机械维护部配合,检查6号机冷再热管道供除氧器调门内漏情况,于10∶23触发除氧器压降率保护,导致机组解列,直至17∶05机组才重新并网。

1 事故经过

2002-08-29,生产调度会安排发电部汽机专工组织机务、仪控人员检查处理6号机冷再热管道供除氧器调门内漏。

2002-08-30T9∶50,仪控人员先确认冷再热管道供除氧器调门在零位后,由汽机专工联系集控在画面上打开冷再热管道供除氧器关断门,看管道振动情况。冷再热管道供除氧器关断门打开后,管道振动

很大,汽机专工联系集控将冷再热管道供除氧器关断门关闭。门关到位后,管道仍有振动现象。仪控人员将除氧器压力保护柜内供调门压缩空气切断并放气后,管道振动消失。经判断为冷再热管道供除氧器调门内漏较大。

10∶02,汽机专工又联系集控人员打开冷再热管道供除氧器关断门,管道振动仍然很大。

10∶20,在未重新执行工作票安全措施,未关闭冷再热管道供除氧器关断门的情况下,汽机专工联系仪控人员继续调整冷再热管道供除氧器调门。

仪控人员准备检查一下调门参数,于是打开冷再热管道供除氧器调门的定位器。在检测“初始化参数”时引起调门动作,突然打开。仪控人员意识到冷再热管道供除氧器关断门目前在开的状态,马上切断调门压缩空气气源,同时另一工作人员将冷再热管道供除氧器关断门迅速打至就地位,关冷再热管道供除氧器关断门。

此过程引起除氧器压力由0.83 MPa上升至1.017 MPa,然后下降至0.83 MPa,引起除氧器保护动作,连掉2台汽动给水泵,电动给水泵联启后因小流量保护跳泵,触发MFT,机组跳闸。

锅炉灭火后因3台给水泵均不能很快投入运行(10∶38,电动给水泵再次因小流量跳泵;随后62汽动给水泵2次因低压调门开度大于99%而跳泵),导致6 号锅炉干锅,汽包持续4 h无水位,严重威胁锅炉的安全。

2 原因分析

(1) 安排的组织协调人员不当。

(2) 组织协调人员工作不力,考虑不周,未严格执行工作票上所列安全措施,是造成本次事故的主要原因。

(3) 仪控人员技术水平低,不能预测调门在初始化参数时会发生全开现象,且忽略关断门处于全开状况,是造成本次事故的直接原因。

(4) 电泵小流量2次掉泵,62汽泵低压调门开度>99%,造成2次掉泵,是本次事故扩大、造成锅炉长达4 h干锅的主要原因。

(5) 参加该工作的人员安全意识淡薄,责任心差,工作前未进行相关的事故预想,不能针对可能出现的异常情况采取相应的措施。

(6) 仪控工作人员进行此项工作前未检查是否具备工作条件,发电部汽机专工盲目下令进行调门工作。工作人员存在习惯性违章现象。

(7) 备用电泵不能可靠投入运行,给机组的安全运行造成非常大的安全隐患。

3 防范措施

(1) 进一步规范公司生产调度指挥系统,明确各部人员的职责和安全责任。充分听取各专业技术人员的意见,严格执行各项规章制度,避免出现生产秩序的混乱。

(2) 工作前应首先进行事故预想,预测可能出现的情况。

(3) 对出现的问题要认真分析、总结,举一反三,深究本专业存在的安全死角和习惯性违章现象。

(4) 加强技术学习,了解本岗位的工作死角,避免再次出现类似

事故。

(5) 加强工作票制度的学习与应用,全过程严格执行工作票制度。

(6) 各部门要利用学习班、班前会、班后会认真分析总结该事件的经验教训,制定相关的防范措施,加强班组安全管理。

九、停运和再建设备的误操作事故分析

1误操作案例

一般情况,变电站内的设备可分为运行设备(含冷、热备用)、暂时停运设备(含退出)、再建设备(含新、扩建)。由于变电站在设备管理方面存在漏洞,运行人员对处于不同状态的设备管理不明确,对退出运行或扩建的设备未给予足够的重视,即对此类设备的操作未按运行设备对待,故而在实际操作中也会发生电气误操作事故。

1.1 案例1

2001年5月11日,某供电公司高压运行管理所检修班组对变电站拟恢复运行的设备123间隔的-2,-6刀闸进行大修(110 kV的123出线间隔于1996年

3月停运;2001年3

月11日将123门型

架至第1级塔的引

线拆除,门型架因为

B相有阻波器,所以

-2,-6刀闸之间引线未拆除),见图1。

123-6刀闸工作结束后,由于验收人员工作不认真,认为本间隔设备处在退出运行状态,设备不带电且间隔工作尚未全部完成(此时123-2刀闸工作未完),因而未将123-6刀闸放在分开位置。123-2刀闸工作结束后,验收人员只对123-2刀闸进行检查验收,没有能够对123-6刀闸在合位引起重视,实际上运行人员没有把此设备当作运行设备来对待(此时123-2刀闸在开位,123-17刀闸合着)。当按照调度命令进行110 kV 6号母线及146恢复备用状态的操作中,运行人员在执行操作票中的第2项“检查110 kV 6号母线无地线”时,没有检查出123-6、123-17刀闸在合位,110 kV 6号母线通过123-6刀闸带有地线的重大隐患未能发现(123-17刀闸在合入状态)。当晚变电站值班人员发现121开关机构打压频繁并将情况报区调,申请带路处理,区调下令146带路121开关,运行人员在合146开关给110 kV 6号母线充电时,造成121开关→121-2刀闸→121-6刀闸→6号母线→123-6刀闸→123-17接地刀闸的带电合接地刀闸恶性电气误操作事故。

1.2 案例2

1999年10月18日,某供电公司220 kV变电站进行110 kV新建的117出线-5刀闸安装及与110 kV 5号母线接引,同时5号母线架构刷漆工作。11:30工作结束后,安装人员未将-5刀闸及-47刀闸拉开,站长未到现场检查验收就履行工作票终结手续,值长也没到现场就在检修记录上签字,致使117-47、117-5均在合位未被发现,见

图2。

16:42,110 kV

母线由检修转运行。

当运行人员操作到

第6步“合145开关”向5号母线充电时,造成带地刀合开关的电气误操作恶性事故,1号主变过流保护动作101开关掉闸,由于145母联开关无充电保护,导致110 kV 4号母线停电。

2 结束语

以上两起电气误操作事故的共同特点是反映在设备管理方面存在漏洞。新设备投入时没有正式明确设备编号,检修、操作新装设备未严格执行“两票”的有关规定,即对新装设备未按运行设备对待,运行人员执行安全工作规程不认真,违反了关于设备在检修结束后将其恢复到工作前状态的有关规定。

为了防止同类事故的重复发生,集团公司安监部发文明确规定无论电气一、二次设备处于安装、调试、技改(包括闲置、报废)状态,凡一经操作即与运行设备连接,应视为运行设备。在安装、检修此类设备时必须严格执行“两票三制”;运行人员对此类设备必须巡视检查到位,不允许设备处于“三不管”状态。

百丈水库电站

(二○一一年七月十九日摘录于互联网)

事故案例分析:送电恶性误操作事故

事故案例分析:送电恶性误操作事故 5月18日,110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体,102开关、CT,502开关、CT以及10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分,#2主变本体,102开关、CT,502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将#2主变由检修状态转运行状态,10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间,巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行,一组负责“10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作,另一组负责“#2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分,由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作(10kV#2变低502开关的操作由该组负责); 18时20分,由巡检员钟某(监护人)和卢某(操作人)负责#2主变由检修状态转运行状态的操作(拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责)。 18时41分,当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸时,站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道,两人完成站长交待的工作后,返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态,便在“拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸,检查确已拉开”操作项上打“√”,并记录了执行时间。然后继续往下操作,19时02分,当操作至合上#2主变变高102开关时,开关绿灯闪光,并伴有音响信号,“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查,发现#2主变差动保护动作掉牌,变高102开关跳闸;对主变本体,GIS开关等设备的检查均未发现异常;19时31分,在对变低502开关进行检查时发现#2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。 经地调同意将#2主变转检修状态,对#2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验,各项试验结果符合要求,于23时00分恢复#2主变运行。 二、事故原因分析及暴露问题 1、操作人员安全意识淡薄,在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸,且未经过检查,就作了已操作的打“√”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中,造成实际操作漏项,是造成这次事故的主要原因。 2、在操作过程中,巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则,安排操作人员进行与本操作任务无关的工作,造成操作间断,导致操作人员精神分散,出现操作漏项。 3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作,仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施(没有将变低502小车开关推入开关柜,使两个操作界面之间有明显的断开点),但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能,导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。 三、防范措施 (一)认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》(南方电网安监[2004]16号),切实加强领导,改进作风,按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作;提高认识,保证投入,切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训;认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容,全面加强“防误”工作和装置的管理;把“防误”工作作为当前的安全监督重点,加强对生产一线的安全检查和指导。(二)必须严格执行《电业安全工作规程》和“两票”的有关规定。 (三)禁止边操作边做其他无关的工作事项,不许干扰操作人员的正常工作,正确处理好操作过程中的各项工作事项。 (四)在制定停电计划时,应考虑值班人员有较充裕的操作时间;当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时,必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务,并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。

安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识,从而有效地预防事故与控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一、事故概述 201x年x月x日15时30分,x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务,并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右,王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏,在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业,导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高度4米)。后送市中医院救治,经医院诊断,王某某腰椎受伤。 二、事故发生的原因与性质 (一)、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业,就是造成这起事故的直接原因。 (二)、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证,没有制订相应安全防范预案; 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位; 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

(三)、事故的性质 这就是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三、事故防范与整改措施 (1)x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,并将组织学习情况于x月x日前上报安环科; (2)x分厂立即组织召开安全专题会议,本着安全事故“四不放过”的原则,通报事故案例提出防范措施,并将会议情况于x月x日前上报安环科。 (3)各生产单位要查遗补漏居安思危,利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 (4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规与安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质就是(C) A、意外事故 B、刑事案件 C、违章操作 D、非责任事故

误操作伤害事故的分析及预防(正式)

编订:__________________ 单位:__________________ 时间:__________________ 误操作伤害事故的分析及 预防(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号:KG-AO-5098-73 误操作伤害事故的分析及预防(正 式) 使用备注:本文档可用在日常工作场景,通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署,从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作,使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 近期,通过学习南网公司下发的事故通报,心情十分的沉重,人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《20xx年度人身事故及误操作事故汇编》一书,对其中的16起人身事故(其中10起人身死亡事故)和28起误操作事故(其中7起恶性误操作事故)进行了认真的学习,发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位,工作人员安全意识淡薄,违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中,每次都如此的擂同,通过这些事故分析,可以找出如下因素: (1)有章不循。某些人员安全意识淡薄,执行“两票三制”不够严肃,工作不认真、不负责、怕麻烦,

电气事故案例分析(20100611)

电气事故案例分析题 (2) 一、运行人员擅自传动发变组保护装置,造成机组跳闸 (2) 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (2) 三、安全措施不全电除尘触电 (3) 四、带负荷推开关 (4) 五、野蛮操作开关,导致三相短路 (5) 六、小动物进入电气间隔,造成机组跳闸 (7) 七、PT保险熔断造成机组跳闸 (7) 八、励磁整流柜滤网堵塞,造成机组跳闸 (8) 九、励磁变温度保护误动,造成机组跳闸 (9) 十、6KV电机避雷器烧损,发变组跳闸 (9) 十一、MCC电源切换,机组跳闸 (10) 十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机 (12) 十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机 (12) 十四、查找直流接地,造成机组跳闸 (13) 十五、查找直流接地,造成机组跳闸 (14) 十六、检修工作不当,造成机组跳闸 (15) 由于人员工作不当,229出线与220kV下母线距离过近放电,引起保护动作。 (15) 十七、主变差动保护误动 (15) 十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸 (16) 十九、试验柴油发电机造成机组停运 (16) 二十、定冷水冷却器漏泄,定子接地保护动作停机 (17)

电气事故案例分析题 一、运行人员擅自传动发变组保护装置,造成机组跳闸 事件经过 1月8日某厂,#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备,进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件,当查看“选项”画面时,选择了“报告”,报告容为空白,又选择了“传动”项,想查看传动报告,按“确认”键后,出现“输入密码”画面,再次“确认”后进入保护传动画面,随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其容,按“确认”键,#3发-变组“差动保护”动作出口,#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸,3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。 原因分析: 1.在机组正常运行中,运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时,越权操作, 造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。 2.继电保护装置密码设置为空,存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3.运行人员无票作业,且未执行操作监护制度。 暴露问题: 1、违反《集团公司两票管理工作规定》,无票作业。 2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位,继电保护密码管理存在漏洞。 3、运行人员安全意识不牢固,盲目越权操作。 4、运行人员技术水平不高,对操作风险无意识。 采取措施: 1、加强对运行人员的技术培训,并吸取此次事故的教训。 2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改,进一步完善制度。 3、加强“两票”管理,各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》,严禁无票作业。 4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训,并认真吸取此次事故的教训,不 要越限操作。 5、继电保护人员普查所有保护设备,凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警 告标志,吸取教训。完善管理制度,加强设备管理。 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸

典型电气事故案例分析

典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许,某厂671变电站运行值班员接班后,312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作,而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸,检查该刀闸贴合情况。于是,值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下,擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁,进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响,强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员,2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米,而且有铁柜遮挡, AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

其弧光不应烧着人,可为什么却把人烧伤了呢?原来,烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光,而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线,操作员用卡钳卡住连接在设备上时,致使一股线接触不良,另一股绞合线还断了几根铜丝。所以,当违章操作时,强大的电流造成短路,不但烧坏了3121隔离刀闸,而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光,另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光,两股接地线瞬间弧光特别强烈,严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作,违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1).交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2).将警示牌“已接地”换成更明确的表述:“已接地,严禁合闸”。严格遵守规章制度,绝对禁止带地线合闸。 3).接地保护线的作用就在于,当发生触电事故时起到 接地短路作用,从而保障人不受到伤害。所以,接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

典型电气事故案例大全

典型电气事故案例汇编 汇编:郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习,认清每一次事故的根源,消除松懈麻痹思想,强化忧患意识和风险意识,增强做好安全工作的积极性、主动性;加强事故问责,进一步明确各自安全责任,使安全生产“可控、再控”,建立和完善各类规章制度,加大反违章和安全监督监察力度,推行安全工作标准化,深化安全事故闭环管理,检查事故管理和整改措施的落实情况,避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题,使安全生产基础不断得到巩固和加强,保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故,对事故发生的原因进行了分析,提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习,接受事故教训,不断提高自我防护意识和防范能力,结合自身工作特点,举一反三,使防范措施真正落到实处,夯实生产安全基础,促进企业建立安全生产长效管理机制,确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录 一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故

六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故 八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂#6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂#7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故 十七沾化热电厂“”全厂停电事故 (一)继电保护误接线事故 一、事故经过 1984年10月12日,事故前总负荷 210MW,黄南线有功负荷为 5MW,6:12南郊变电所发生单相接地故障,我厂110KV黄南线距离保护I段动作跳闸,重合闸因投同期鉴定方式没有动作,6:20按调度命令合上黄南线103开关,恢复运行。 二、原因分析 根据录波分析,故障电流已达到另序1段保护动作定值,但没有动作,而距离I段保护动作。从原理及接线看距离I段系误动,经分析阴抗元件电流回路接线不合理。 PLH-12/AI型系上海早期产品,厂家说明书及水电部检验规程对接地距离切换为相间距离,从原理设计和对接线要求均没有明确的说明,我厂也没有研究、分析,特别对中调76年下达的距离保护整定值通知单提出停用接地距离同时另序变流器K值为的要求没提出异议,而后又对78年、79年通知单提出接地距离取消另序变流器K值的变动,由于对接线要求认识不足,没有做真的分析研究,也滑积极向上级业务部门联系,仍按制造厂原接线运行,致使误动作事故的发生。 三、防范措施 (1)、加强业务学习,提高业务水平。 (2)、坚持严细作风,提高保护校验质量,确保保护的准确性。 (3)、加强和上级业务部门的联系和请示,同时建议上级业务部门对保护主接线的改变能

电气事故案例集锦

案例一: 安全措施不全电除尘内触电 【简述】2003年5月31日,某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时,造成了检修人员触电死亡。 【事故经过】5月31日2时30分,某电厂电除尘运行人员发现:3号炉三电场二次电压降至零,四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时,除尘效率受到一定影响。由于在夜间,便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时,由于仅将三电场停电,造成了检修人员触电,经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.运行人员停电操作存在严重的随意性,且仅将故障的3电场停电,安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定,在没有监护的情况下单人在带电场所作业,且安全措施不全,造成触电。 3.运行班长在检修人员触电后,应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人,而是打电话逐级汇报,延误了抢救时间。 【防范措施】 1.紧急缺陷处理时,必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况,事前开展危险点分析。 3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后,应立即采取措施救人,再向上级汇报。 案例二: 保护设置错误引发的一起事故 2004-10-21T22:33,某电厂发生了一起保护误操作事故,造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生,现对事故的原因进行分析、总结。 1 事故前的运行方式 1号炉出力204 t/h,2号炉出力210 t/h,1,2号机抽汽运行,电负荷均为50 MW;1,2号高压除氧器运行,1,2号给水泵并列运行。 2 事故经过

19个经典的安全相关事故案例

有关事故案例 生命是宝贵的,健康是重要的,不可能每个员工都去亲身体验事故,因此,学习事故案例,从中得到启迪,设想危险,未雨绸缪,是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训,使这些事故成为前车之鉴,预防类似事故的重复发生,并能举一反三,进一步促进公司安全生产,给公司营造一个良好的工作环境,特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施,以科学的态度,从理论上探讨其起因,并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题,注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日,湖南某机械加工厂一名女工,在操作车床时严重违反安全规定,未戴工作帽,致使长发被旋转的工件缠绕,造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天,应该是休息的日子,但是某机械厂由于实行了新的计件工资制,许多工人自发组织加班,以求增加收入。机加工车间女车工尹某,在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下,擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许,尹某从市场买菜回来,因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品,连忙去车间探望。来到车间后不久,尹某发现车床刀架紧固螺钉松动,她在未停机的情况下,违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽,致使自己的长发被卷入车床丝杆上,待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关,而是抱着尹某身体向后拉,结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时,尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉,左耳也撕去一块,造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章,首先是尹某违反有关规定,擅自让其丈夫代替自己操作车床;其次是在未停机的情况下紧固螺钉,这也是安全操作规程严格禁止的;再次是操作车床不戴工作帽,导致长发被车床丝杆缠绕,造成严重伤害事故。造成事故的间接原因,则是该厂安全管理工作太差,一连串的违章无人纠正、无人制止,估计在当天工人加班的情况下,工厂、车间领导可能无人到场,如果确实这样,就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故,一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业,或者出现在加班、夜班等特殊的情况下,在这种情况下安全管理比较松懈,作业人员也比较容易马虎,不严格执行操作规程,由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的,一项政策或制度的推出,特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出,必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资,如果没有相应的质量保证办法,会造成残次品增加、质量下降;如果没有相应的安全管理办法,会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有: 1、切实落实安全生产责任制,加强安全管理,对违反安全操作规程的行为及时制止,并给予必要的处罚,同时加强对职工的安全教育,提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服,把袖口扣紧或者把衣袖卷起,把上衣扎在裤子里,腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾,头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前,要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠,润滑机床,并作空载试验。

电气事故经典案例分析

在《特种作业人员安全技术培训大纲》中,规定了把典型案例分析作为安全培训的重要教育内容之一。通过案例分析,可使操作人员从中吸取教训,提高安全意识,加强防范措施,避免类似事故再次发生。 1 典型事故案例的分类 根据事故发生条件、环境及培训对象的具体情况,可将案例分为3类。 (1) 具有普遍性的常规典型案例 这类案例通常发生在电气操作中,是常见的违章和误操作所造成的事故。 导致这类事故的原因大都是由于安全意识淡薄及习惯性违章,例如,错接电源线,误拉、合闸等。这类事故的发生率很高,占事故的60%以上,所以培训时应适当增加此类案例的比例。 (2) 不同专业岗位的特殊性典型案例 这类案例通常发生在装置、设备的运行操作 中,造成这类事故除了违章操作外,还存在技术不熟练,工作能力差,操作不规范等原因。例如,倒闸操作中的断路器、隔离开关的不规范操作及变、配电装置维护不当等。这类事故的发生率虽然不高,一旦发生则危害性较大,应引起重视。 (3) 本单位发生的真实性典型案例 这类案例是职工在现场操作中亲身经历或亲眼目睹的实例,一般由教师从职工本人的总结和生产车间收集、汇总的材料经精选、整理后编印成教材。这类案例具有更直接、更现实的教育意义,实践证明:选好、用好这些案例,对于安全培训能起到事半功倍的作用。 通过把案例进行分类讲解和分析,提高了案例的针对性、实效性,对强化职工的安全意识、防范意识都具有很好的效果,特别是第三类案例,具有直接的警示作用。 2 典型事故案例的选用 所谓典型案例,也就是说在事故案例选取中, 既要考虑其普遍性和特殊性,又要考虑其规律性和代表性。既能在正常的操作中起到警示作用,又可在对异常情况处理时做到举一反三,避免同类事故再次发生。 对案例选用时要特别注意以下3点。 (1) 案例的典型性 选用的案例如果不具有典型性,职工就会认为与已无关,就达不到受教育的效果。典型性就是代表性,就是能对每一个职工都有启发教育意义。 (2) 案例的实用性 所选案例应根据培训对象和培训行业的不同有所区别。例如,石油化工企业的电工与矿山、机械制造企业的电工,在操作要求和规范上是不同的,因此所选的案例也不同。 (3) 案例的时效性 选用的案例应适当考虑事故发生的时间段,不要距今太远。例如,70,80年代的电气设备与现在大不相同,操作方法与要求也有较大区别。 典型的事故案例,是用生命财产换来的惨痛教训,总结好每一个案例,对贯彻落实“安全第一,预防为主”的方针具有重要意义。所以,在职工培训中,对每个案例要讲深讲透,不能

国内几起典型生产安全事故案例解读分析材料

附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 (一)事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分,位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠,在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸,造成62人死亡、136人受伤,直接经济损失75172万元。 (二)事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠油气爆炸。 (三)事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实: 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底,存在死角、盲区,未能

及时消除重大安全隐患,事发后应急救援不力,现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位: (1)市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力,督促指导市区两级相关部门履职不到位,开展安全生产大检查不彻底,隐患排查整改不力;黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察,导致事故伤亡扩大。 (2)管道保护工作主管部门(省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局)履行职责不力,安全隐患排查治理不深入,督促企业落实应急预案不到位,安全生产大检查走过场。 (3)开发区规划、市政部门履行职责不到位,事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严,导致市政排水设施划入厂区规划;事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置,造成严重安全隐患;开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠,道路整治工程未对管道采取保护措施,未发现违章搭建临时工棚问题。 (4)市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误,导致应急响应不力,还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 (四)事故的性质。 经调查认定,省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任

电气误操作事故的分析及防范(2021)

电气误操作事故的分析及防范 (2021) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位:______________________ 姓名:______________________ 日期:______________________ 编号:AQ-SN-0138

电气误操作事故的分析及防范(2021) 随着供电生产经营规模的不断扩大,生产区域网架的不断建设,检修和抢修作业现场的不断增多,如何做到作业现场安全风险的可控,确保安全规章得到有效的执行,杜绝人身伤亡事故的发生。是我们企业安监部门工作的重要内容。在电业作业现场引入安全风险管理,不但可以提高企业的安全文化,更能使事故的发生降低到可接受的程度。本文主要以电业修、试工作为例进行安全风险管理应用的探讨,供同行参考。 1、电业作业现场安全风险管理的实质 电业作业现场安全风险管理的实质就是实施对作业现场的全过程风险控制。作业现场是作业人员直接接触电气设备,进行各类检修、维护的场所。对各类作业现场采取“事前风险监察”、“过程监督”、“风险控制”的方式,通过检查现场作业人员自我安全防护是

否到位,个人安全技能知识在现场是否得到应用,各项规章制度在现场是否得到有效执行,对发现的问题积极有效的采取针对性措施加以改进和消除,从而降低或减少人身伤亡事故、人为责任事故的发生。 实行安全风险管理,能够提高管理者和员工的风险意识和防控风险的能力,通过全面识别生产过程中存在的安全风险。并运用行之有效的措施去控制风险,从而使工作安全得到保证。随着风险管理工作的深入推进,形成规范的安全工作秩序、严谨的安全工作作风,培养以人为本、预防为主的安全价值观,从而推动安全管理工作从“严格监督”阶段向“自主管理”和“团队互助”阶段迈进,提升企业的安全文化,实现以文化管理企业的目的。 2、风险管理在实际工作中应用的程序 实施供电作业现场安全风险管理,就是要在各专业中(包括变电、修试、线路、配电等)实行全面、全员、全过程、全方位的风险跟踪和管理,从作业前工作的组织安排、工器具的准备、方案的制定、人员的分工、事前的危险性分析到作业过程中安全风险的控制

电气安全事故案例分析

电气安全事故案例分析 Revised as of 23 November 2020

随着现代化的发展,人们无论在工作中还是在日常生活中,工业电气化设备和家用电气化设备普及,接触电气的机会越来越多。因此而引发电气事故、引起火灾或爆炸、损坏电气设备,影响正常供电等事故也越来越多,给国家和家庭造成了巨大的财产和生命损失。然而大多电气事故的教训,都是缺乏电气安全知识,违章操作和思想麻痹是造成电气事故的重要原因。本章一些电气安全事故是本人多年经历过,有些是地方报道的真实案例。在此通过活生生的人身触电伤亡、火灾、爆炸、设备损坏、停电的电气事故,介绍发生的原因和防范措施。加强电气安全知识教育,敲响警钟,提醒大家时时、事事、处处注意安全用电,避免电气安全事故的发生。 一违章作业,触电身亡 1.某机械厂,7月的一天,中午12点过几分钟 某修理工想利用大家都去饭堂吃饭的时间,停电检修一台设备,另一职工因上午请了一会假,中午匆匆赶来上班,赶到车间满头汗,一开电扇没电,就把闸刀送上,因为修理工蹲在设备的后面修电机,他没有仔细看,结果修理工当场身亡。 原因是修理工没挂停电牌违章作业。 2.某酒店服务员使用吸水机,吸水机插头损坏,他把插头卸掉,直接把插头的三条线(一条火线、一条零线、一条接地保护线)错把接地保护线插在二孔插座中的火线上,他一手去开吸水机的开关,一手触到吸

水机的金属部分,本身脚下潮湿有水,当场触电身亡,因接地保护线是接在设备的金属上。 原因是缺乏电气安全知识,无牌违章工作。 3.某地正在施工中的住宅楼将要封顶时,一青年站在脚手架上给阳台穿钢筋,当他双手拿着一根ф16毫米6米长的钢筋向脚手架伸出时,钢筋顶部碰到离住宅不到2米10KV架空线上,一声惨叫,双手和一只脚都被烧掉,惨不忍睹,年仅29岁。 原因是违反国家电力安全法违章建房。 4.某一住户,中年妇女到冰箱取食品准备做饭,谁知道刚一摸到冰箱门被电打的全身麻木,吓的半死。后来经过检查分析原因,发现冰箱对地电压确实220V。拔掉冰箱电源插头检查,冰箱又无问题,问题出在什么地方又检查电流三扁孔插座,发现插座接地保护线桩接了一条线与零线串联,因为在此地区很多家庭中没有接地保护线和漏电开关,询问得知,原来此冰箱以前接触时,有轻微的麻手,后来请来一个低级电工来检查,是他接的。从此埋下隐患,刚好她家中的零线与火线不知当天被谁对换了,造成冰箱电器成为导电体,险出人命。 原因是严重违反电气安全知识,违章作业。 偷偷换保险电弧烧灼伤 2005年2月23日11点30分,某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某,在检修二级中控配电室低压电容柜时,在未断电的情况下,直接用手钳拔插式保险。因操作不当,手钳与相邻的保险搭接引起短路,形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏

火力发电厂电气事故案例汇编

电气事故 鸭溪电厂做50%甩负荷试验违章指挥造成#2高压厂变严重损坏 (2005年) [序]2005年6月11日9时42分#2机组在做50%甩负荷试验过程中造成#2高压厂变损坏,给整个试运及机组移交后的安全运行带来了严重的影响,为吸取经验教训,落实责任,督促各部门认真执行和落实防范措施,特通报如下: 【事故经过】 2005年6月11日9时30分#2机组首次带负荷至150MW,准备做甩50%负荷试验,试验前由于考虑到甩负荷应接近运行的实际工况,厂用电未按试验方案倒至备用电源运行。9时39分中试所试运指挥钟晶亮下令做甩50%负荷试验,运行值长向海扬接令并向中调申请同意后下令给电气运行副操王飞手动按下5022、5023开关跳闸按钮,同时锅炉手动停运B球磨机及D1、D4火嘴,机组甩负荷后带厂用电运行,汽轮机转速最高飞升至3061r/min,转速下降后在2748~2870 r/min之间波动,汽包水位随之大幅度波动(最高+160mm,最低-241mm),开大电动给水泵勺管开度至90%。9时42分钟,晶亮下令用并切方式切换厂用电,电厂参加试运人员及时向其提出不能采用并切方式,但其继续下达了并切厂用电的命令,运行值长向海扬接令后又向电气运行副操王飞下达了并切厂用电的命令,王飞用并切半自动首先切换6kVⅡA段厂用电源,在备用电源开关6202合上后拉开工作电源开关6201时, #2发变组故障跳机, 6kVⅡB段保护启动切换成功,检查高厂变复压过流,高厂变轻、重瓦斯,高厂变差动保护动作,#2高压厂变呼吸器处喷油。 事后对#2高压厂变吊盖解体检查发现低压侧A分支:A相线圈扭曲;B相线圈上部有两处匝间短路;C相线圈下部有多匝线圈烧熔、铁芯9处损伤、10片局部烧熔。 【事故原因】 1.发电机甩负荷后转速不能维持3000 r/min在2748~2870 r/min之间波

误操作伤害事故的分析及预防

编号:AQ-JS-01148 ( 安全技术) 单位:_____________________ 审批:_____________________ 日期:_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 误操作伤害事故的分析及预防Analysis and prevention of misoperation injury accident

误操作伤害事故的分析及预防 使用备注:技术安全主要是通过对技术和安全本质性的再认识以提高对技术和安全的理解,进而形成更加科学的技术安全观,并在新技术安全观指引下改进安全技术和安全措施,最终达到提高安全性的目的。 近期,通过学习南网公司下发的事故通报,心情十分的沉重,人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《2003年度人身事故及误操作事故汇编》一书,对其中的16起人身事故(其中10起人身死亡事故)和28起误操作事故(其中7起恶性误操作事故)进行了认真的学习,发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位,工作人员安全意识淡薄,违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中,每次都如此的擂同,通过这些事故分析,可以找出如下因素: (1)有章不循。某些人员安全意识淡薄,执行“两票三制”不够严肃,工作不认真、不负责、怕麻烦,明知自己的行为违章,仍然抱着无所谓的心态。倒闸操作不核对设备名称、编号、位置,不经五防预演,不唱票,不监护,不按操作票顺序操作,有的甚至无

票操作造成了事故。 (2)防误闭锁装置本身存在问题。现有许多的五防闭锁装置由于设计布点时就不够完善,只能针对一次设备,安装调试又有遗留问题,录入操作规则未能校对清楚,所以根本上达不到“五防”的目的。甚至有的“五防”闭锁装置功能不齐,运行维护中又由于安全管理制度执行不力,使“五防”闭锁装置得不到完善,失去了它应有的防误闭锁作用。还有的防误闭锁装置质量较差,经常要被迫解锁,引起操作过程混乱。而维护人员对现场“五防”闭锁装置的维护跟不上,特别是新建建间隔出现的问题得不到及时处理。 (3)人为失误。不进行验电或验电时敷衍了事,造成带电挂接地线;操作人脱离监护操作而走错间隔,看错设备;接受调度命令不复诵造成误听,特别是调度通知准备一张操作票,而误认为操作令进行操作;监护人放弃监护职责;设备未按规定实行双重称号;操作过程接听与操作无关的电话;操作人、监护人将矛盾带到工作中而影响操作安全等。 (4)使用错误的操作票。操作票漏项或操作项不符操作逻辑,

典型电气事故案例分析

本文有5篇典型电气事故案例分析,年底了,在这里提醒大家要注意人身安全和设备隐患哦。 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许,某厂671变电站运行值班员接班后,312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作,而值班长临时提出要试合一下312 油开关上方的3121隔离刀闸,检查该刀闸贴合情况。于是,值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下,擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁,进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响,强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员,2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米,而且有铁柜遮挡,其弧光不应烧着人,可为什么却把人烧伤了呢?原来,烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光,而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线,操作员用卡钳卡住连接在设备上时,致使一股线接触不良,另一股绞合线还断了几根铜丝。所以,当违章操作时,强大的电流造成短路,不但烧坏了3121隔离刀闸,而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光,另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光,两股接地线瞬间弧光特别强烈,严重烧伤近处的2人。造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作,违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1).交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。

2).将警示牌“已接地”换成更明确的表述:“已接地,严禁合闸”。严格遵守规章制度,绝对禁止带地线合闸。 3).接地保护线的作用就在于,当发生触电事故时起到接地短路作用,从而保障人不受到伤害。所以,接地线质量要好,容量要够,连接要牢靠。 二、刀闸误合出事故 1、事故经过 1996年1月31日上午,在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中,电工曲某下蹲时,臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆,导致5081隔离刀闸动、静触头接触,刀闸被误合,使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸,6kV高压二段母线和部分380V母线均失电,2号、3号锅炉停止工作40多分钟,1号发电机停止工作1小时。 2、原因分析 油开关检修时断路器必须是断开的,油开关上面的隔离刀闸是拉开的,还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线,要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销,而且要加锁(防止被误动)。 造成这起事故的原因是,工作人员违反规定没有装入插销,更不用说上锁,所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆,导致5081隔离刀闸动、静触头接触,静触头与母线连接带电,于是,强大的电流通过隔离刀闸动、静触头,再流经接地保护短路线,输入大地,形成短路放电,导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。 好在由于接地保护短路线质量好,所以,误合刀闸后没有造成人身伤害,但是,造成的经济损失巨大。 三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸

xxx市误操作事故案例分析

两票三制是与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人长期斗争的经验总结 内容是: 两票:工作票、操作票 第一种工作票:需要全部停电或部分停电的电气作业 第二种工作票:不需停电的电气作业 第三种工作票:进厂或站的非电气作业(南网专有工作票) 三制:交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度 “两票三制”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度,是电力企业保人身、保电网、保设备的重要手段和措施。任何人为的责任事故,均可在其“两票三制”的执行上找到原因。四不放过:事故原因未查清不放过,整改措施未落实不放过,有关人员未受到教育不放过,责任人员未处理不放过 1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故 重庆市某供电局一110kV变电站,发生一起运行值班人员,在倒闸操作中,不执行监护,错误拉开运行中的隔离开关,带负荷拉刀闸的恶性误操作事故,中断了该局连续安全运行的记录。 事故经过 某110kV变电站当值正班长(监护人)接受地调操作命令,“将10kV沱六613由运行转停用”,并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸,线路有人工作”标示牌的停电操作任务。 受令后,正班长同副班长(操作人)一起持操作票,在图纸上进行模拟演习后,一同到10kV开关室进行实际操作,并拉开了沱六613开关,取下程序锁,与持钥匙的副班长(应正班长持钥匙)一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源,由于该处与运行中的沱岔线路距离较近,监护人便走过去打招呼:“沱岔线带电,应注意与周围电气设备的安全距离,旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时,

正、副班长把操作票放在旁边石台上,既未核对设备名称、刀闸位置,又未进行唱标及复诵,就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上,但打不开。操作人说:“锁打不开,可能是锁坏了,可用螺丝刀开锁。”(操作人曾看见过检修人员修锁时开过)。当值正班长未置可否,操作人找来螺丝刀、开了锁,便拉开了运行中的6333刀闸,随即一声炸响,弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸,重合不成功,该事故造成6333刀闸损坏。 事故原因及暴露的问题 (1)值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中,严重违反了关于倒闸操作的规定,操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。 (2)在操作中,值班人员不问原由,擅自解除“五防功能”,违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。 (3)电站正处在增容扩建施工中,现场紊乱,施工场地复杂,加上该站人员连续几天上班,得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳,不能集中精力投入工作,以致出错。 (4)2位当事负责人工作年限较长,凭老经验办事,安全意识差,麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感,思想松懈、图省事、怕麻烦,认为1次违章不会出事、存侥幸心理,在这种心理和思想支配下,终酿事故。

典型电气事故案例大全

典型电气事故案例大全 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

典型电气事故案例汇编

汇编:郝建伟 2012年4月10日 前言 通过典型事故案例学习,认清每一次事故的根源,消除松懈麻痹思想,强化忧患意识和风险意识,增强做好安全工作的积极性、主动性;加强事故问责,进一步明确各自安全责任,使安全生产

“可控、再控”,建立和完善各类规章制度,加大反违章和安全监督监察力度,推行安全工作标准化,深化安全事故闭环管理,检查事故管理和整改措施的落实情况,避免解决事故处理失之于宽、失之与松的问题,使安全生产基础不断得到巩固和加强,保证发电设备的安全稳定运行。 本《典型事故案例汇编》收集了我厂建厂以来在生产过程中发生的较为典型的电气事故,对事故发生的原因进行了分析,提出防范措施。希望各部门、各班组认真学习,接受事故教训,不断提高自我防护意识和防范能力,结合自身工作特点,举一反三,使防范措施真正落到实处,夯实生产安全基础,促进企业建立安全生产长效管理机制,确保发电设备安全、稳定、经济运行。 目录

一黄台电厂继电保护误接线事故 二黄台电厂110KV母差保护直流接地动作致Ⅰ母线跳闸 三黄台电厂220KVⅡ母线PT刀闸引线支柱瓷瓶污闪事故 四黄台电厂小动物造成发电机出线短路事故 五黄台电厂发电机转子内冷水回路堵塞致小修延期事故 六黄台电厂继电保护误整定事故 七黄台电厂#7机丙循环水A相CT下部接线处熔化导致停机事故八黄台电厂#7机油隔离6KV电源老鼠短路致#7炉灭火 九黄台电厂#7机205开关B相CT爆炸事故 十黄台电厂6KVⅦ段母线室漏雨造成母线故障 十一黄台电厂#6机低真空停机保护动作 十二黄台电厂#7机定子接地保护动作, 发电机跳闸 十三黄台电厂#7发电机定子A相接地故障 十四金陵电厂“”电气误操作事故 十五金陵电厂“”电气设备事故 十六沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故十七沾化热电厂“”全厂停电事故

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