2021年胎盘绒毛膜血管瘤的诊治进展(全文)

2021年胎盘绒毛膜血管瘤的诊治进展（全文）胎盘绒毛膜血管瘤是胎盘最常见的良性非滋养细胞肿瘤，是起源于胎盘原始绒毛间充质的血管源性肿瘤，主要由异常增生的血管和结缔组织组成［1］；通常通过常规超声检查或病理检查发现，文献报道，发生率约为1％［2］。

大多数胎盘绒毛膜血管瘤很小，没有症状，通常没有临床意义，也很难通过产前检查发现。

大的胎盘绒毛膜血管瘤很少见，但其与母儿并发症密切相关，可导致羊水过多、胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿心力衰竭、胎儿生长受限、胎死宫内等。

胎盘绒毛膜血管瘤导致母儿并发症的病理生理机制目前尚未完全阐明，其中血管瘤内的动静脉分流可能在并发症的发生过程中发挥重要作用。

本文回顾了国内外胎盘绒毛膜血管瘤的相关研究，对胎盘绒毛膜血管瘤的发生率、检查、诊断、母儿并发症、治疗、预后影响因素等方面进行文献综述。

一、胎盘绒毛膜血管瘤的发生率不同研究报道的胎盘绒毛膜血管瘤的发生率均不相同，约占送检胎盘的1％。

Guschmann等［2］对22 439例胎盘进行了病理检查，发现136例存在绒毛膜血管瘤，发生率为0.61％。

而Wou等［3］检查了14 725例单胎孕妇的胎盘，发现23例存在绒毛膜血管瘤，发生率为0.16％。

国内学者报道的胎盘绒毛膜血管瘤的发生率为0.5％~2.6％［4－6］。

而大型绒毛膜血管瘤（＞4 cm）的发生率更低，国内外报道占送检胎盘的1/9000~1/3 500（或0.11％~0.29％）不等［4，7］。

如果对所有通过超声或病理检查发现的胎盘绒毛膜血管瘤与同期分娩胎盘的总数进行统计比较，则发生率大大下降，文献报道的发生率范围波动很大，为1/9 000~1/2 500［8－9］。

研究还发现，女性胎儿胎盘绒毛膜血管瘤的发生率明显高于男性胎儿。

Guschmann等［2］发现，136例胎盘绒毛膜血管瘤中，72.2％是女性胎儿。

Wou等［3］发现23例绒毛膜血管瘤中，69.6％为女性胎儿。

国内的研究也得出相似结论，胎盘绒毛膜血管瘤中，女性胎儿占60％~70％［9］。

另有研究发现，位于高海拔地域的孕妇胎盘绒毛膜血管瘤的发生率增高，可能与低压缺氧导致血管内皮生长因子过度表达有关［10］。

二、胎盘绒毛膜血管瘤的诊断1. 超声检查胎盘绒毛膜血管瘤的产前诊断主要依靠超声检查，其中彩色多普勒超声在诊断中起着重要作用。

胎盘绒毛膜血管瘤大部分位于胎盘子面，靠近脐带，并突向羊膜腔，超声影像学表现为圆形、边界清楚的均质或异质的肿块，有或无纤维分隔［11］，因肿瘤内部可发生坏死、退变或钙化，超声检查可表现为低回声、无回声或高回声，其内可见丰富的血流信号或血流信号不明显。

彩色多普勒超声检查可以发现肿瘤中存在与胎儿循环相通的血管，这些交通血管是胎盘绒毛膜血管瘤的重要特征，有助于与其他胎盘肿瘤鉴别，如胎盘畸胎瘤、纤维瘤、胎盘血肿、部分性葡萄胎等［12－13］。

有些胎盘绒毛膜血管瘤可以没有血流，有文献［9］报道，4％的胎盘绒毛膜血管瘤未见血流信号。

因此，即使彩色多普勒超声检查没有发现肿瘤周边血流信号或肿瘤供血信号，也不能除外诊断。

2. MRI检查当孕妇肥胖、羊水过多、胎盘位于子宫后壁或肿瘤较大时，超声诊断胎盘绒毛膜血管瘤可能存在困难，此时，MRI检查可以帮助提高诊断率。

胎盘绒毛膜血管瘤MRI检查主要表现为异质性肿瘤，T1加权像（T1WI）主要表现为等信号，弥散轻度受限，如果有出血，则表现为高信号，弥散明显受限。

T2加权像（T2WI）主要表现为高信号异质性混杂信号［14］。

3. 病理诊断（1）大体检查：胎盘绒毛膜血管瘤多位于绒毛膜板下，界限清楚，比正常胎盘组织质地较实性，切面呈暗红或者灰红色。

（2）镜下检查：肿物位于绒毛膜板下及绒毛间。

肿瘤组织由毛细血管、间质细胞和被覆的滋养细胞组成，其中血管为海绵状血管和毛细血管，间质或多或少。

三、胎盘绒毛膜血管瘤的并发症小的胎盘绒毛膜血管瘤可以没有任何母儿并发症。

然而，大的（＞4 cm）或多发的胎盘绒毛膜血管瘤与母儿并发症密切相关，如羊水过多、早产、非免疫性胎儿水肿、镜像综合征、胎儿心脏扩大或心力衰竭、胎儿贫血或血小板减少、胎儿生长受限、胎死宫内、新生儿死亡［8，15－16］。

文献报道的并发症的发生率可能相对偏高，因为大部分胎盘绒毛膜血管瘤往往是在出生后偶然发现或当出现羊水过多、胎儿生长受限或胎儿水肿时进一步检查发现。

导致以上母儿并发症的机制尚不明确，但大多数学者认为可能与胎盘绒毛膜血管瘤内存在的动静脉分流及红细胞和血小板破坏有关。

1. 羊水过多羊水过多是胎盘绒毛膜血管瘤最常见的并发症，文献报道的发生率为10％~20％。

1项2018年发表的队列研究报道，羊水过多的发生率为16.1％；国内有文献报道其发生率也不一样［8］。

有学者报道胎盘绒毛膜血管瘤孕妇羊水过多的发生率为5.88％［4］；另有学者报道为23％［9］。

羊水过多可能与以下因素有关：（1）胎盘绒毛膜血管瘤往往位于脐带插入点附近，脐带的血管受到瘤体的压迫导致液体渗出增多；（2）胎儿尿液增多或充血性心力衰竭，导致出入量不平衡；（3）胎盘绒毛膜血管瘤内血管壁渗出增多，渗出液自胎盘子面渗出到羊膜腔。

羊水过多可以导致早产、胎盘早剥和产后出血。

2. 早产早产与羊水过多、子宫张力增大有关。

1项回顾性队列研究发现早产的发生率为23.2％［8］。

国内的1项研究报道的早产发生率为26％［9］。

3. 胎儿贫血胎儿贫血可能与以下因素有关。

一是胎母输血，即胎儿向母体输血；二是微血管溶血性贫血，即胎儿红细胞在胎盘绒毛膜血管瘤的血管网内被破坏。

另一可能导致胎儿贫血的原因是胎盘绒毛膜血管瘤的血管相当于胎儿的体外血池，胎儿血容量增多导致稀释性贫血［17］。

当可疑存在胎儿贫血，应进行多普勒超声检查测定胎儿大脑中动脉血流收缩期峰值流速来判断是否存在胎儿贫血及其严重性，这对于评估终止妊娠时机起着重要指导作用。

另外，还可以通过脐静脉穿刺术检测胎儿血红蛋白水平进行评估，同时可给予宫内输血。

4. 胎儿生长受限胎儿生长受限也是胎盘绒毛膜血管瘤的1 个比较常见的并发症［18－19］。

国内报道其发生率为2.35％［4］。

文献认为，胎盘绒毛膜血管瘤的血管内压力较低，导致血液分流，使正常绒毛的血液灌注下降，从而影响胎盘的营养和氧气交换，导致胎儿生长受限。

另外，胎儿贫血和携氧能力的下降，也是胎儿生长受限的原因之一。

5. 胎儿心脏扩大或心力衰竭胎盘血容量增大可导致静脉回心血量增加，从而导致胎儿心脏扩大和心力衰竭。

另外，大的胎盘绒毛膜血管瘤存在动静脉分流，胎儿心脏后负荷下降，胎儿心脏供血不足，从而恶化至充血性心力衰竭、水肿和胎儿死亡［2］。

6. 胎儿水肿发生率低，有文献报道为1％~5％［4，9］。

胎儿心力衰竭、缺氧均可导致胎儿水肿，往往预示着预后不良。

7. 胎死宫内以上胎儿并发症均可导致胎儿死亡。

另外，胎盘绒毛膜血管瘤的血管急性破裂和慢性绒毛膜血管瘤内出血，也是导致胎儿宫内死亡的原因［20］。

8. 母体镜像综合征有少数研究报道了大的胎盘绒毛膜血管瘤可以引起镜像综合征［15，21］，具体机制尚不十分明确。

四、胎盘绒毛膜血管瘤的治疗大的胎盘绒毛膜血管瘤与妊娠结局差密切相关，因此需要严密监测，及时进行恰当的治疗。

有症状或并发症的胎盘绒毛膜血管瘤的治疗取决于胎儿情况和孕周。

如果并发症在妊娠晚期出现，则建议尽快终止妊娠。

然而，大多数并发症可能出现比较早，如果此时终止妊娠，则会导致医源性早产或流产。

因此，对胎盘绒毛膜血管瘤的治疗需要综合评估后决定，应该充分权衡继续妊娠存在的并发症和提早终止妊娠的风险。

1. 对症治疗目前，宫内输血和羊膜腔穿刺术引流是最常见的两种治疗方法。

当出现胎儿贫血时，应该进行胎儿宫内输血［22］。

由于胎儿红细胞在胎盘绒毛膜血管瘤内持续被破坏，因此需要反复行脐静脉穿刺术评估贫血程度及宫内输血。

宫内输血后，胎儿血红蛋白和胎儿大脑中动脉血流收缩期峰值流速可以立即恢复正常。

对于羊水过多导致呼吸困难或早产的孕妇应该进行羊膜腔穿刺术引流来缓解临床症状和预防早产［23］。

虽然这两种方法的效果较好，但其并不改变胎盘绒毛膜血管瘤内动静脉分流的病理生理机制。

因此，理想的治疗方法应该是阻断胎盘绒毛膜血管瘤内的血液分流，以减少并发症的发生。

2. 病因治疗阻断胎盘绒毛膜血管瘤内动静脉分流的治疗方法包括无水乙醇注射［24］、微弹簧圈栓塞［25］、胎儿镜下激光凝固［26－27］和间质激光治疗［28］。

以上治疗方法，均为少数病例的个案报道，有的成功足月分娩，有的产生不同程度的并发症，如胎儿出血、胎儿死亡等。

到目前为止，治疗大的胎盘绒毛膜血管瘤仍然是现代胎儿医学中面临的巨大挑战。

最新发表的包含28项关于胎盘绒毛膜血管瘤研究（共161例单胎妊娠）的荟萃分析认为，宫内治疗是否能够改善预后目前尚缺乏有效证据［29］。

由于缺乏随机试验、治疗手段的多样性、病例数少等原因使得目前尚无法明确哪些患者需要进行宫内治疗。

大部分进行宫内治疗的病例是出现胎儿水肿或严重血流动力学并发症，且孕周小，若终止妊娠胎儿无法存活，对于以上情况，宫内治疗可能获益。

关于分娩方式，胎盘绒毛膜血管瘤并非剖宫产术的指征。

胎盘绒毛膜血管瘤的瘤体较小且无任何母儿并发症时，孕妇可选择自然分娩；瘤体较大合并羊水过多、胎儿窘迫及妊娠期高血压疾病等产科并发症的孕妇，建议行剖宫产术终止妊娠。

五、胎盘绒毛膜血管瘤的预后影响因素有研究表明，影响胎盘绒毛膜血管瘤母儿预后的因素主要有肿瘤大小、是否并发胎儿水肿、胎儿心力衰竭及发病孕周［30］。

另有国内外文献提示，胎盘绒毛膜血管瘤位于脐带插入点附近的位置、血管瘤的大小和血管化程度可能是影响妊娠结局的重要因素［9，12，31］。

上述提及的2019年发表的荟萃分析则发现，不良预后与肿瘤大小以及是否存在胎儿水肿有关［29］。

以上预后不良因素均可通过超声检查进行评估。

有研究表明，超声检查评估血管化程度可以监测疾病进展情况、评判预后［32］，血管化程度可以随着孕周恶化或减轻，预示疾病加重或缓解。

超声检查还可以监测胎儿心胸比值及大脑中动脉血流速度，如出现胎儿心胸比例增大、胸腔及腹腔积液，则提示胎儿心功能衰竭，如大脑中动脉血流收缩期峰值流速大于1.5倍中位数，则提示胎儿贫血，是无创性评估胎儿贫血的“金标准”［33］。

一般认为，大的胎盘绒毛膜血管瘤应该1~2周进行1次超声检查评估，小的胎盘绒毛膜血管瘤则3~4周进行1次超声检查评估。

综上所述，胎盘绒毛膜血管瘤是胎盘的良性肿瘤，发病率低，但可能导致母儿不良结局，主要通过宫内输血和羊水穿刺引流进行对症治疗，病因治疗目前尚不成熟。

孕期应采用彩色多普勒超声检查进行严密监测，及早发现母儿并发症，并及时治疗或终止妊娠，这样可以降低胎儿的患病率和死亡率。