医疗文书书写基本规范
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。
●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改名.处签。
名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。
医疗文书规范
医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。
规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。
本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。
2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。
2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。
2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。
必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。
2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。
对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。
2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。
3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。
同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。
3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。
3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。
4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。
医疗文书书写制度
医疗文书书写制度一、门诊病历，门诊病人要做好门诊病历书写，其内容有：1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。
2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。
二、处方：1、门诊病人应凭处方取药。
2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量使用方法、药价、签全名）3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。
三、门诊日志，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，与否传染病，病人去向、签名。
四、门诊人次每六个月汇总给卫生局汇报。
五、及时准备地做好法定传染病填报。
门诊医疗工作制度一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，以便病人，检查仔细，诊断认真，文明行医，礼貌待人。
二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增长病人承担。
三、由于技术条件或设备条件不能诊治旳疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人旳转诊，应负责护送。
四、认真执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒，准时更换消毒液保证消毒品旳有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。
五、认真登好门诊日志，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址）齐全检查诊断详细明确，处方（药名、含量、剂量使用方法）清晰，配药精确，发现法定传染病，按程序上报有关部门。
消毒隔离制度一、工作人员工作要着装整洁清洁。
诊断前后均要洗手。
二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。
三、技术操作要严行无菌规程。
四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观测处理，尽快作诊断。
五、传染病人旳排泄物和用过物品要及时消毒和处理。
传染病登记制度一、责任汇报人建立《专用传染病登记》。
在汇报《传染病汇报卡》旳同步按规定进行传染病登记。
二、传染病登记内容填写完整不得漏项。
14岁如下小朋友必须填写家长姓名。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度医疗文书是医务工作的重要组成部分，准确、规范的医疗文书不仅是医疗事故鉴定和医学纠纷处理的依据，更是医疗质量管理和医疗安全保障的基础。
为了规范医疗文书管理，保障医疗质量和患者权益，建立医疗文书规范管理制度显得尤为重要。
一、医疗文书的种类和管理范围医疗文书包括病历、手术及麻醉记录、检查与检验报告、治疗处方、护理记录等多种形式。
医疗文书应当真实、完整、准确地记录医疗过程和治疗效果，明确患者的基本信息、病情及医疗处理等内容。
管理范围涵盖医院及其下属各个科室、医生、护士等医务人员，要求每一份医疗文书都应严格按照规定的格式和要求进行书写和管理。
二、医疗文书管理的要求和原则1.准确性：医务人员在记录和填写医疗文书时要求准确无误，不得虚构、篡改或隐瞒信息，尤其是与患者诊疗相关的内容必须尽可能详实。
2.完整性：医疗文书应当完整记录医疗过程的始末，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药情况、护理措施等，确保医疗信息的完整性和连贯性。
3.规范性：医疗文书应当按照统一的格式和标准进行书写，不得私自添加、删除或修改内容；文书名称、时间、医疗机构名称、医师签名等信息必须齐全清晰。
4.保密性：医疗文书中包含患者的个人隐私信息，医务人员应切实做好信息保密工作，避免泄露患者隐私，维护患者合法权益。
5.存档管理：医疗文书应按照规定的时限和要求进行存档管理，确保文书档案的完整性和可查性，同时预防文书丢失或篡改的情况发生。
三、医疗文书管理制度的建立和执行1.建立医院医疗文书管理制度：医院应当建立并完善医疗文书管理制度，明确文书的种类、管理范围和要求，并配备专职或兼职人员负责文书管理工作。
2.加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员进行医疗文书管理相关培训，提高医务人员对文书管理的重视和规范意识，确保文书管理工作的质量和效果。
3.建立文书审核机制：医院应当建立文书审核机制，对医疗文书进行定期审核和检查，发现问题及时纠正并追究责任，保障医疗文书的真实性和准确性。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、目的本制度旨在规范医疗文书的书写和管理，确保医疗信息的准确性、完整性和可追溯性，提高医疗质量，保障患者安全。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医务人员及医疗文书相关管理人员。
三、医疗文书种类1.病历记录：包括门诊病历记录、住院病历记录、病程记录等。
2.检查报告：包括各类医学影像检查报告、实验室检查报告等。
3.护理记录：包括护理计划、医嘱执行记录、体温单等。
4.手术记录：包括手术申请、手术计划、手术记录等。
5.其他医疗文书：包括会诊记录、病例讨论记录、健康检查报告等。
四、书写规范1.医疗文书必须用规范医学术语，表达清晰准确，书写工整。
2.病历记录应遵循客观、真实、及时、完整的原则，详细记录患者症状、体征及诊疗过程。
3.检查报告应准确描述检查结果，并对异常结果进行分析和诊断。
4.护理记录应详细记录患者病情变化、治疗措施及效果，及时反馈异常情况。
5.手术记录应详细记录手术过程、术中情况及术后注意事项。
五、管理制度1.医院应建立健全医疗文书管理制度，明确各级管理人员职责，制定考核标准和奖惩措施。
2.医务人员应认真执行医疗文书书写规范，确保文书质量。
3.医疗文书必须按照规定的格式和内容书写，不得随意更改。
4.医疗文书应由专业医务人员审核签发，确保文书质量。
5.医疗文书应妥善保管，防止损坏、丢失或泄露患者隐私信息。
6.对医疗文书进行定期抽查和考核，发现问题及时整改并通报批评。
7.加强医疗文书档案管理工作，建立健全档案室和管理制度，确保医疗文书的可追溯性。
8.对医疗文书的质量和管理工作进行定期评估和总结，及时发现问题并改进。
9.对医务人员进行医疗文书书写及管理知识的培训和教育，提高文书质量和管理水平。
10.建立健全医疗文书信息化的管理制度，推进医疗文书电子化进程，提高工作效率和文书质量。
病历及医疗文书的书写规范
（四）、沿革
宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例 病历作为论说的佐证，可谓是我国第 一部医案专书。
（四）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。 《名医类案》问世，该书共12卷205门，收录
了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、 外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、 性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效 等内容，并附编者按语。
验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰 富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨 证论治的技能，培养知常达变的本领。
（三）、病历的意义
6.病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的
资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能 力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教 学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要 步骤之一。
《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗 的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、 病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既 有成功之例，也不讳失治之情。
（四）、沿革
自汉以后，晋·葛洪《肘后备急方》 隋·巢元方《诸病源候论》， 唐·孙思邈《千金要方》、《千金翼方》
等医著中，都能见到一些散在的病历记录。
一、概述
（一）、病历的概念、种类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门诊（急）诊病历和住院病历。
一、概述
（二）、病历书写的概念
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
（四）、沿革
2000年，国家中医药管理局医政司委托 有关专家对《中医病案书写规范》进行 修定、完善，形成了新的《中医病案规 范》，作为全国各级各类中医医院及临 床医师的中医病历书写和管理的标准。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、医疗文书书写1. 病历病历是记录病人病情、诊断和治疗过程的重要医疗文书。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。
（1）问诊：详细记录病人的病史，包括现病史、既往病史、个人史、家族史等。
（2）体格检查：记录病人的生命体征、体格检查情况，如身高、体重、心肺听诊等。
（3）辅助检查：记录病人的实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。
（4）处理：记录病人的诊断、治疗措施、手术情况等。
（5）医嘱：包括用药、饮食、运动等指导，以及病情观察和随访要求等。
2. 病程记录病程记录是对病人治疗过程的详细描述，包括主要症状、体征、辅助检查、治疗措施、疗效等。
病程记录应当及时、完整，并能够反映病人的病情变化和治疗情况。
3. 死亡记录死亡记录是对病人死亡的原因和情况的详细描述，包括病史、症状、检查结果、治疗措施、讨论等。
死亡记录应当客观、真实、准确，并能够为医疗事故鉴定提供依据。
二、医疗文书管理制度1. 门急诊管理制度门急诊是医院的前沿阵地，是病人接受医疗服务的第一窗口。
门急诊管理制度应当明确门急诊服务流程、医疗质量和医疗安全等方面的要求，以确保病人得到及时、准确的医疗服务。
2. 病历管理制度病历是医疗文书的重要组成部分，是病人接受医疗服务的历史记录。
病历管理制度应当明确病历制作、借阅、保管等方面的要求，以确保病历资料的完整性和准确性。
同时，应当建立电子病历系统，方便医生随时查阅病人病历，提高医疗服务质量。
3. 药品管理制度药品是医疗过程中不可或缺的重要物品。
药品管理制度应当明确药品采购、存储、使用等方面的要求，以确保药品质量和安全。
同时，应当建立药品使用监测和反馈机制，及时掌握药品使用情况，保障病人用药安全。
4. 手术及特殊检查管理制度手术及特殊检查是医疗服务中的重要环节，需要严格的管理制度来确保病人的安全和医疗质量。
手术及特殊检查管理制度应当明确手术及特殊检查的适应症、禁忌症、操作流程、并发症处理等方面的要求，以及相关人员的职责和义务等。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。
第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。
第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。
第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。
第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。
第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。
第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。
第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。
第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。
第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。
第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。
第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。
第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。
第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。
第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。
第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。
第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。
湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)
《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年版）第一章护理文书书写基本要求1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。
进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。
3.手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。
书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
4.实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。
已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。
5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。
计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。
每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。
7.因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。
8.对需取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。
9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理文书的路径化和电子化，不断提高工作效率。
第二章护理文书书写内容与要求第一节病历归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容。
最新[精]版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解ppt课件
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 9．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时， 急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡 时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
❖ 10．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历 号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页 标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第 1、2......页等（灵活掌握执行）。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
❖ 4．病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使 用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
❖ 6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习 医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进 修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际 情况认定后书写病历。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
❖ 12．知情同意书：
患者本人；
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；