医疗机构申请书

机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）主要负责人

登记号Array

(医疗机构代码)

申请日期年月日

海南省卫生厅制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用，一式三份。可从海南省卫生厅网站上下载使用。网址：https://www.360docs.net/doc/b43067591.html,

2、需要提交的材料:

（1）《医疗机构校验申请书》；

（2）《医疗机构执业许可证》副本；

（3）各年度工作总结；

（4）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；

（5）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（6）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（7）特殊医疗技术项目开展情况。

3、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写；

4、法定代表人：医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

5、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。

6、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

7、表4出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

8、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

9、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

10、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

医疗机构简况

所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

备注

人员情况

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）

统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等

乡村医生入党转正申请书

篇一：医生入党转正申请书入党转正申请书尊敬的院党支部：在党组织的关怀与培养下，我于年月日成为中国共产党预备党员。作为预备党员的这一年来，我按照党章的规定严格要求自己，在思想政治素质、政治理论水平和实际工作能力等各方面有了较大的提高和进步，这一切都是党组织直接培养和教育的结果。按照党章的有关规定，我的预备期已满一年，现申请转为中共正式党员。为了便于党组织对我的考察，现将自己一年来的情况向党组织汇报如下：在预备期间，我努力掌握政治理论知识，提高自身政治素质。坚持进行政治理论学习，关心国际国内形势，紧跟时代的步伐。深入学习党的十八大报告，使我对党的性质又有了新的认识。其中最主要的体会是：一个共产党员不仅要有坚定的共产主义崇高理想，更重要的是要把理想变成行动，努力实践“三个代表”重要思想，在日常的工作和学习中，时时刻刻记着自己是一名共产党员，事事处处发挥党员的先锋模范作用，只有这样才能维护党的团结和形象，才能脚踏实地地为共产主义事业而奋斗。在思想上，我注重党的基本理论、基本知识和政治学习。在近一年来，我再一次认真系统地学习了马列主义、毛泽东思想、邓小平理论；认真全面的学习了“三个代表”重要思想、新党章；深刻领会“十八大”会议精神和科学发展观，并充分认识到它们是改造客观世界，实现社会主义现代化建设事业胜利果实的行动指南。为了更快提高自己的理论水平，在日常生活中，我积极从电视新闻以及报刊杂志上了解党和国家的各项政策，积极宣传党的各项方针。我还利用业余时间认真学习党史和党章，了解我们党的光辉奋斗历程，明确一名党员的权利和义务，坚定正确的政治方向。通过以上的努力，我对党有了进一步的认识，思想政治素质得到了一定的提高。在工作上，作为一名医务工作者，恪尽职守，认真做好本职工作，以“救死扶伤、治病救人”为己任。我注意加强自己的素质和作风建设：尊重患者，关爱生命，对待患者态度热情、和蔼，语言亲切、文明，关心和体贴患者，主动与家属联系、沟通，有问必答，不讲忌语，坚持合理检查、合理诊疗、合理用药，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，向患者和家属告知病情时，使用规范性语言，用我们热情、周到、细致的服务拉近与患者心灵上的距离；坚持依法行医，不以医谋私，不收受、索取病人钱物，不接受请吃或馈赠，拒收红包。同时不断更新知识结构，努力提高技术水平，并注重与同事的交流，相互促进，共同进步，形成了良好的人际关系和工作环境。注意培养实习及规培医生的临床思维能力及与患者沟通能力。我在医务科的工作中，还加强了细节上的处理，以严谨、缜密、踏踏实实的工作态度，努力使患者满意、满意、再满意，真正做到全心全意为病人服务。总之，在一年的预备期里，我努力从各个方面严格要求自己，认真学习、努力工作，政治思想觉悟和个人综合素质都有了很大的提高，基本上发挥了一个共产党员的模范作用，并取得了一些成绩。这些成绩的取得是与党组织的培养教育和支部党员的指导帮助分不开的。但，在自己身上依然存在着许多不足之处，如对党的理论知识学习不够深入，政治理论水平有待提高，工作上开展批评与自我批评不够大胆，这些都是我今后需要努力改进的地方。在今后的工作和学习中，我将不断加强理论知识的学习，用科学的思想武装自己，提高政治理论水平，加

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收

医生转正申请书合集6篇

医生转正申请书合集6篇医生转正申请书合集6篇在法律不断完善的社会中，申请书使用的次数愈发增长，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是精心整理的医生转正申请书6篇，希望对大家有所帮助。医生转正申请书篇1 尊敬的领导：我于XXX年XX月XX日成为XXX医院的试用员工，到今天XX 月试用期已满，根据单位的规章制度，现申请转为XXX医院的正式员工。作为一名医生，初来XXX医院工作，曾经很担心，不知道该怎么与人共处，该如何做好工作；但是单位宽松融洽的工作氛围、团结向上的医德、医疗文化，让我很快完成了从试用员工的转变。在轮岗实习期间，在各部门领导和同事的耐心指导，使我在较短的时间内适应了XX医院的工作环境，也熟悉了整个操作流程。在本部门的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做好领导布置的每一项任务，同时主动为领导分忧；专业和非专业上不懂的问题虚心向同事学习、请教，不断提高充实自己，希望能尽早独当一面，为XXX医院做出更大的贡献。当然，初入职场，难免出现一些小差、小错，需领导指正；但前事之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成

熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。在此，我要特地感谢部门的领导和同事、对我的入职指引和帮助，感谢他们对我工作中出现的失误的提醒和指正。经过这XX月，我现在已经能够独立处理XXX医院的业务工作，当然我还有很多不足，操作处理问题的经验方面有待提高，团队协作能力也需要进一步增强，需要不断继续学习以提高自己业务能力。这是我的第一份工作，这X年来我学到了很多，感悟了很多；看到医疗工作的迅速发展，我深深地感到骄傲和自豪，也更加迫切的希望以一名正式医生的身份在这里工作，实现自己的奋斗目标，体现自己的人生价值，和XX医院一起成长。在此我提出转正申请，恳请医院领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作，为XXX医院创造价值，同医院一起展望美好的未来！申请人：XXX XX年X月X日医生转正申请书篇2 尊敬的党支部：我被批准为预备党员，预备期已满申请转正。我成为预备党员之后，在党组织严格要求下，在支部党员的帮助教育下，无论从政治上还是在思想上都有很大的提高，特别是通过参加党内的一系列活动，学习党的光荣传统，加深了对党宗旨的认识，增强了自己的党性，进一步认识到做一名合格的共产党员，不仅要解决组织上入党的问题，更重要的是要解决思想入党的问题。

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

村卫生室申请书

村卫生室申请书为健全农村医疗预防保健网底，推行乡村卫生服务一体化管理，实施新型农村合作医疗门诊统筹，为广大农民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，切实解决基层群众“看病难、看病贵”问题，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[xx]13号）和省人民政府《关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》（皖政[xx年]77号）精神，县委、县政府决定今年内在尚未建成标准化村卫生室的行政村，全面建设规范化村卫生室。特制定本实施方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“预防为主、以农村为重点”的卫生工作方针，深化农村卫生体制改革，优化农村卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生服务需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。二、工作目标通过建设标准化和规范化村卫生室，进一步建立健全农村医疗预防保健网底，全面推行乡村卫生服务一体化管理。使全县村级卫生室服务能力明显提升，医疗活动明显规范，公益性质得到体现。为实施新农合门诊统筹奠定基础，从而满足人民群众预防保健及基本医疗服务需求。三、建设范围全县所有尚未建成标准化村卫生室的行政村，原则上均应按“一村一室，一室不少于2名医务人员”的要求，全面建设规范化村卫生室。卫生院和卫生分院所在行政村可以不设村卫生室，人口少于500人或面积较小且交通方便的行政村也可以不设村卫生室，未设置村卫生室的行政村，其基本医疗、预防、保健服务由卫生（分）院或相邻村卫生室提供。人口超过xx人，面积超过30平方公里且交通不便的行政村，可增设一个卫生站。四、创建方式（一）建设标准。规范化村卫生室医疗用房使用面积不低于60平方米，实行诊室、药房、治疗室和观察室四室分开。

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字（）第号医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制

医疗机构执业登记申请书

乡村医生辞职申请书

乡村医生辞职申请书 The manuscript was revised on the evening of 2021

乡村医生辞职申请书尊敬的医院领导：您好! 我因为个人诸多原因，经过深刻冷静地思考后，郑重地向医院提出辞职申请。感谢医院给我提供进入这个团体的机会，经过一年多在医院的工作，我学到了很多知识、积累了一定的经验。同时，感谢领导和同事们在这段时间给我的辅导和帮助，使我能更顺利的完成各种康复工作。我非常重视在医院内的这段经历，也很荣幸自己成为医院康复团队的一员。我确信这段经历和经验，将为我今后的职业发展带来非常大的利益。我很满意医院的工作环境，但是由于一些个人原因，我不得不向医院提出辞职申请。现提交辞职申请报告，并希望在一个月内正式离职。对于由此为医院造成的不便，我深感抱歉。但同时也希望医院能体恤我的个人实际情况，对我的申请予以考虑并批准。此致敬礼! 申请人：申请时间：年月日

XX县卫生局人事处：我于XX年从黔南民族医科大毕业后被分配到本县县医院骨伤科工作。我感谢两年多来医院给我学习进步的机会，也感谢院领导对我的关心、帮助、教育以及同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心地感谢大家!因家中父母年老多病需人照料，又因我与爱人长期两地生活等实际困难，现向领导提出辞去现职，返回家乡工作的请求。我的家乡在XX省XX县XX乡。父亲现年75岁，因长年辛劳，腰椎疼痛，衣食不能自理;母亲现年70岁，除了耕田种地外，还要照料我父亲和打理整个家屋，再加上她也已是年过半百的人了，身体不太好且行动不便。我于XX 年结婚，爱人在家务农，现又怀有身孕，由于我在外地工作，家中照顾两位老人和其它轻重家务劳动都由爱人一人来担负，而这个时候爱人恰好是最需要休息、关心和照顾的人，在长期的操劳中，每当看到爱人累得上气接不着下气，双方父母都强烈要求我返乡参加考试上岗。这些年以来，祖国的经济建设风风火火、蒸蒸日上，作为一名党培养出来的医务人员，应该以救死扶伤为己任，在医疗这一宏伟事业中多做贡献，但由于家庭实际困难的羁绊，不免时时分散精力。为了妥善安排生活，解决

设置医疗机构申请书范本

附表1 设置医疗机构申请书被申请机关:瑞安市卫生局设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所名称西医内科张三诊所选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人经营性质营利性床位（牙椅）0张服务对象社会诊疗科目西医内科

投资总额10万元其他无提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明设置单位（人）：张三（章） **年**月**日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构延续注册登记申请书

申请号：申请日期: 医疗机构延续注册登记申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日

填写说明 1. 本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3?附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6?附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13?附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14?附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 15.本申请书一式二份，下载时双面打印。

医疗机构设置审批申请资料

医疗机构设置审批申请资料一、受理范围县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。二、申请资料申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；

6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.360docs.net/doc/b43067591.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地

乡村医生换照申请书

乡村医生换照申请书尊敬的院领导：我叫XXX，XXX年XX月毕业于XXX，中专文凭，现住XXX，全村XXX多人只有XX个乡村医生。按照国家医疗体制改革，进一步落实和完善农村基层卫生室建设，解决十大村民就医困难，看病难，看病贵的问题，国家大力发展乡村卫生室的建设，为广大社会农民群众就医创造了良好的环境，现在西园村只有一个村医，如今的条件已满足不了广大人民群众日益增长的医疗健康服务的要求，更跟不上社会的发展。我自愿到村医务室工作，这样既可以为群众治病，增加群众的医疗健康服务要求，又可以增长我的业务知识和技能，特提出乡村医生申请。我自愿从事这项工作，是因为我于XX年始在XX卫生院工作多年的时间，先后参加了各种医科培训，短期住读卫校学习理论与实践结合学习，并通过理论考试于XX年取得了护理大专学历。我于XX年至XX年一直在XX卫生院上班，到现在已经全面掌握了农村常见病，多发病的诊治，我知道农/:请记住我站域名/村基层卫生室的乡村医生主管多方面工作，如预防为主的工作系列治疗工作，计划生育，以及公共卫生服务，虽然事不大，但管事多，责任重，我任村卫生室后，我一定会认真对待并做好每一项工作。根据农村卫生室工作实际，我将进一步掌握农村常见病，多发病，地方病等。这些工作非常复杂，我会配合卫生院完成好这个任务。

以后的工作十分艰巨，工作量相当大，但为了百姓健康，我什么都不怕，我都会配合卫生院服务机构扎实工作。在治疗工作上乡村医生是农村最基层的力量，从根本上解决就近就医、就药、就地治疗的困难，一丝不苟接待病人，看病服务周到，一般病人做到不出村，深受广大村民欢迎。总之，我任西园村村医后，将积极参加防疫站、计划生育工作、公共卫生服务、疾病诊治等工作。虽然我还有很多不足之处，但我会利用业余时间认真自学和抓住每一次培训的机会积极参与培训，以提高自己的医疗技能，将一切为了事业，更竭诚奉献，回报党和人民政府对我多年的培养和教育。以上申请，望上级主管部门批准，能解决我当乡村医生，对乡村医生事业的期盼。此致敬礼申请人：XXX 20XX年9月15日

设置医疗机构申请书(范本)

设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日

设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日

设置可行性研究报告目录

第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测

第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书（2010年版）申请单位申请时间

填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

医疗机构设置申请书

设置医疗机构申请书设置单位(人) （章）年月日

填表说明 1、被申请机关：昆明市卫生局。 2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。 6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。 7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、经营性质：营利性或非营利性。 14、其他：其他需要说明的问题。 15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档；（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）；（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)；（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间

填表说明一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

乡村医生申请书——【范文】.doc

合同编号：乡村医生申请书甲方：乙方：签约时间： Word模板A4打印标准格式可随意修改

乡村医生申请书县卫生局：我叫xxx，________年____月毕业于________卫生学校护理专业，大专文凭，现住xxxxxxxxx村。全村500多人至今没有村医和村卫生室。按照国家医疗体制改革，进一步落实和完善农村基层卫生室建设，解决广大村民就医难、看病难、看病贵的问题，国家大力发展乡村卫生室室的建设，为广大农民群众就医创造了良好的环境。但是，现在由南街村没有乡村医生，更没有村卫生室，如今的条件以满足不了广大人民群众日益增长的医疗健康服务的要求更跟不上社会的发展。为了响应国家号召，我自愿到村医务室工作，这样既可以为群众治病，增加群众的医疗健康服务需求，也可以增长我的业务知识，维持我基本的家庭生活，特提出乡村医生申请。我自愿从事这项工作，是因为我在在甘南州人民医院工作一年多时间，先后参加了各种医科培训、短期住读卫校学习理论与实际结合自学，并通过理论考试于取得了临床医学大专学历。我与________年至________年一直在诊所上班，到现在已全面掌握了农

村常见病，多发病的诊治。我知道农村基层卫生室的乡村医生主管多方面的工作，如预防为主的工作系列，治疗工作，计划生育以及公共服务，虽然事不大，但管事多，责任不小。我任村卫生室村医后，将搞好预防工作，特别是小儿计免接种对象工作，如卡介苗、麻苗、百白破（三联），小儿麻痹糖丸、流脑、乙脑等二十几种疫苗，每月按时进行预防，按儿童年龄份量分次别类使用，同时还要建册建卡，各类疫苗所规定程序要准确达标。作为一名乡村医生我将带头宣传，爱国卫生运动，除四害，人人讲卫生，狠抓两管五改工作，控制杜绝传播途径、传染源、传播扩散等传染病工作。根据农村卫生室工作实际，我将进一步掌握农村常见病、多发病、地方病等二十几种地方病的诊治技术，这些病工作非常复杂，有的病打预防针，有的病是口服，我会配合社区卫生服务机构完成好这个任务。以后的工作十分艰巨，工作量相当大，但为了百姓健康，我什么都不怕。计划生育工作，巡回检查、观察，送医、送药，上门服务，公共卫生服务，个案调查，登记13种慢性疾病，城乡居民健康档案，家庭个人建册建卡，在农村田间、学校、社会团体、机关进行健康教育知识宣传和讲座这些工作我都会配合社区卫生服务机构扎实展开。在治疗工作上，乡村医生是农村最基层的力量，从根本上解决就近、就医、就药、就地治疗的困难，我以后出诊将不收挂号费，一丝不苟接待病人，看病，服务周到，随叫随到，一般病做到不出村，深受广大村民