介入诊疗工作制度与流程

介入诊疗工作制度与流程

一、目的

严格规范诊疗行为，规范介入诊疗行为，明确工作责任及流程，续提高医疗质量，保障医疗安全。

二、适用范围

本制度适用于介入手术室及相关科室。

三、定义

概括介入相关科室具体工作及流程，确保工作有效运行，保障患者的诊治水平的制度。

四、权责

责任科室：医务部

五、参考文献

1.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》

2.《医疗质量管理办法（2016）》（国家卫计委第10号）

3.《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）

六、政策

1.工作制度

1.1认真贯彻执行国家医疗政策及法律法规，做到依法执业、文明行医，重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法。

1.2各级各类人员岗位责任制度、各级医师职责明确，落实三级医师责任制，医师组、护理组、技术组等组分工合作，直接对科主任和护士长负责。

1.3提供24小时介入诊疗服务，急诊患者术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省内知名专家会诊或省外专家会诊。急诊患者实行报告制，由上级医师审核后决策治疗方案，部署手术力量。

1.4坚持介入手术前访视患者制度、手术前对患者病情评估记录，有手术前与患者、患者家属沟通和知情同意告知的制度；对危重疑难病例，有手术前讨论的制度，并与相关科室共同制定介入诊疗应急预案及工作流程，共同保障患者的诊疗质量与安全。

1.5对于转出或转入本医疗单位的患者积极联系沟通，避免相互推诿产生医疗纠纷，延误患者诊治。

1.6介入手术后由手术者或更高一级医师结合术中情况作出结论，并签发报告单，保证报告的准确性。

1.7认真落实术后随访制度，随访记录真实可靠；有不良事件的讨论和报告制度。

1.8科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。

1.9严格执行介入治疗质量控制制度及交接班制度等，明确科室质控小组成员职责，开展定期质量评估制。

1.10科室内部采用读书报告会、疑难病例讨论、学术讲座等方式加强业务学习，提高专业水平。制定介入科业务发展远景规划、人才培养、年度计划、质控标准、检查考核细则，做好介入专业技术人员年度考核及年终总结，认真填报介入工作各种统计报表。

1.11认真做好进修、实习医师的带教工作，积极开展并参加各种学术活动，了解并掌握国内外最新学术动态和先进经验，积极开展相关学术研究，紧密结合临床实践撰写和发表学术论文。

1.12工作人员应定期体检，加强防护，提高安全意识，按国家规定，有计划安排好轮休。

2.工作流程

2.1患者入院后，由主管医师评估住院患者是否有介入诊疗的适应证，在排除禁忌证、完善术前检查后，由科室高年资介入医师（如科室主任）主持介入诊疗术前讨论。

2.2对确认可以接受介入诊疗的患者，由主管医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书。

2.3主管医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。

2.4手术日晨交班后由科室介入医师将当天的手术安排予以通报，如遇需急诊介入治疗的患者应优先安排。

2.5住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。

2.6患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息，并查对介入诊疗知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意

书等；由当班护士安排患者至检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防止差错事故的发生。

2.7手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。

2.8手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。

2.9手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘，急症患者应尽快将影像资料交于病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者进行介入诊疗。