中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识
2020年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
2020年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识近百年来，抗菌药物在治疗各种感染性疾病方面起到了至关重要的作用。
然而，多重耐药菌问题的日益突出，给抗感染治疗带来了严峻挑战。
为了有效减缓多重耐药菌的产生和传播，保障患者的安全，中国感染控制杂志组织了58位国内知名专家，历时10个月，召开了9场专题讨论会，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。
该共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。
1.1 定义及临床常见类型多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria，MDRO）是指对通常敏感的常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括泛耐药（extensive drug resistance，XDR）和全耐药（pan-drug resistance，PDR）。
临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）和多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
以上是2020年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识的概述。
该共识的发布旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。
1.2 不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果可能存在差异。
根据CHINET三级甲等医院的监测结果显示，MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达到73.6%，随后开始下降，2010年为51.7%，2013年为45.2%。
耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年的检出率分别为0.6%和3.6%，2013年分别为0.2%和3.0%。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(CB)
中枢神经系统感染目标性治疗方案
目标病原菌
MRSA 以及 MRS Con
治疗方案
糖肽类药物万古霉素 15 ~ 20 mg/ kg静 脉 滴 注, 2 ~ 3 次/ d(具体方案根据体外药敏 试验
美罗培南 2 g 静脉滴注,3 次/ d ( 美 罗培南 3 ~ 4 h 的静脉 持续泵入,可能会提高药 物 治 疗的有效性） 头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静 脉 滴注,3 次/ d
CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚 强化或者脑室系统扩张,病史较长的增强影像
临床影像学
学检查可出现典型环形强化占位性病变。 MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊
断。
血常规白细胞高于 10 × 109/ L,或中性粒细
血液检查
胞比例超过 80% 。
1 2
腰椎穿刺
大部分颅内感染患 者 压 力 > 200 mm H2O (
①碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静 脉滴注,3 ~ 4次 / d; ②舒巴坦钠1 ~ 2 g 静脉滴注,4 次/ d+ 米诺环素 100 mg 口服,2 次/ d; ③ 对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用 药, 以及多黏菌素鞘内用药 ①环丙沙星 0. 4 g 静脉滴注,2 ~ 3 次/ d; ② 美罗培南 2 g, 静 脉 滴 注, 3次/ d
脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学 检查阳性。 但脑脊液的细菌检查阳性率不高
细菌学检查
,尤其是应用抗菌药物后获取的标本。
培养
阳性是诊断的金标准,但需要除外标本污染。
治疗
疗效评判标准 及治疗时程
抗菌药物治疗 外科干预治疗 控制颅内压，预防癫痫
1
在怀疑中枢感染时,应留取相关标本进行细菌 涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗 。
2024胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南(完整版)
2024胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南（完整版）胫骨横向搬移术治疗糖尿病足被提出来已经有很长时间，虽然被广泛的采用但是一直没有临床的指南等，最近经过专家的探讨达成了一个共识，并除了临床指南，下面山东君泰安德外固定架将为大家分享胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南，希望能帮到大家。
胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南（附图）胫骨横向搬移术治疗糖尿病足被提出来已经有很长时间，虽然被广泛的采用但是一直没有临床的指南等，最近经过专家的探讨达成了一个共识，并除了临床指南，下面山东君泰安德外固定架将为大家分享胫骨横向搬移术治疗糖尿病足的专家共识与临床指南，希望能帮到大家。
背景概述糖尿病足是糖尿病患者因不同程度的下肢血管病变和局部神经异常所致的踝关节以远的皮肤感染、溃疡和／或深层组织破坏[1,2]。
其流行病学呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。
全球糖尿病患病率约为6.3%，不同国家和地区差异较大，介千1.5-16.6%之间[3,4]。
严重的糖尿病足通常伴有一系列局部并发症，如坏疽、深而大的溃疡、骨髓炎、感染和慢性创面。
患者还可能患有其他全身性疾病，例如心脏病、败血症或肾衰竭。
截肢是治疗严重糖尿病足的最常见方法。
目前在Wagner III或以上的糖尿病足患者中，90％的人最终将被截肢[5,6]。
中国最近的研究显示，45％的糖尿病足为W agner3级以上；总截肢率介千18-28%[7-9]。
糖尿病足的死亡率比大多数癌症还高，其死亡率最高达11%。
我国天津地区的调查发现糖尿病足患者5年死亡率为32.7%[11]。
此外，糖尿病足医疗费用高，2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，中国为1100亿美元[12]，故糖尿病足也给社会和家庭造成巨大的经济负担。
对千严重肢体缺血的糖尿病足患者，尽管目前微创腔内内介入治疗、血管旁路手术两种血管重建手术作为缺血性足部溃疡的首选治疗方案，但仍有40％的患者不符合介入或外科血管重建的治疗指征，故很多病人最后被认为截肢是最好的选择。
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识
一、概述
神经外科中枢神经系统感染（neurosurgical central nervous system infections, NCNSIs）， 是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的 颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜 炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室及腰大池外引流、 分流或植入物相关的脑膜炎或脑室炎等[1]。本次共识主要关注的是神经外 科相关的CNSIs患者，其中细菌性感染是CNSI的主要类型，因此作为本次 共识的重点。
目前， NCNSIs 的早期确诊有一定的困难。首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取 有赖于有创的腰椎穿刺、EVD 等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷 、发热、颈项强直、白细胞增高等表现具为非特异性；另外，影像学检查依赖于 CT 或 MRI， 甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像特征，且不便于进 行连续的影像学评价。因此，亟需对 CNSIs 的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以 期提高早期的确诊率。NCNSIs 的治疗也是临床的难题。目前，能够透过血脑屏障或在脑 脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在没有病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗 菌药？近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌 药时面临选择困难。有鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等 多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上编写了本共识，期待能提高这一严重疾病的 诊断和治疗水平，改善患者的预后。
[1] Brouwer M C , Beek D . Management of bacterial central nervous system infections[J]. Handbook of Clinical Neurology, 2017, 140:349-364.
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识(1)
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。
如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，58位国内知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。
共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。
1 概述1.1 定义及临床常见类型多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。
临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
1.2 流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO 的监测结果均可能存在差异。
CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA 检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6％，随后开始下降，2010年为51.7％，2013年为45.2％；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6％、3.6％，2013年分别为0.2％、3.0％；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3％、43.6％，2013 年分别为54.0％、31.8％；XDR铜绿假单胞菌（XDR-PA）和XDR 鲍曼不动杆菌（XDR-AB）2010年检出率分别为1.7％、21.4％，2013 年分别为2.0％、14.6％。
尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015 版).
㊃专家共识㊃尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００⁃６７０２．２０１５．０４．００１通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ㊀㊀尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生㊂本共识制定的目的是对 泌尿系感染诊断治疗指南 未尽事宜的补充和细化㊂随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新㊂一㊁定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病㊂诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２⁃３］：留置导尿管㊁支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻㊁神经源性膀胱㊁结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全㊁移植肾㊁糖尿病和免疫缺陷等㊂临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，导致耐药的出现㊂国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］㊂二㊁临床评估下尿路感染常见症状为尿频㊁尿急㊁尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛㊁发热较为多见㊂泌尿生殖道结构㊁功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样㊂尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ㊁男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２］㊂其他相关检查：影像学检查如超声㊁腹部平片㊁尿路造影和泌尿系ＣＴ主要目的是寻找泌尿生殖道结构㊁功能异常或者其他存在易发感染的疾病㊂三㊁治疗（一）抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物㊂对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）㊂抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正㊂１．轻中度患者或初始经验治疗（１）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（５００ｍｇ静脉或口服，每日１次）㊂该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ＥＳＢＬｓ阳性大肠埃希菌㊁粪肠球菌也有一定的杀菌效果㊂也可使用环丙沙星（２００ｍｇ静滴，每日２次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果㊂（２）头孢菌素（２代或３ａ代）：相比１代头孢菌素而言，２代头孢菌素（如头孢呋辛㊁头孢替安㊁头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性㊂而３ａ代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大㊂（３）磷霉素氨丁三醇：（３ｇ，口服隔日１次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌㊁粪肠球菌㊁肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗㊂２．重症患者或初始经验性治疗失败患者（１）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗㊂（２）脲基青霉素（哌拉西林）＋β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林／他唑巴坦（３．３７５ ４．５ｇ，静脉滴注，每６小时１次），此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌㊁肠杆菌科㊁肠球菌，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，对产ＥＳＢＬｓ的肠杆菌有很好的抗菌作用㊂（３）头孢菌素（３ｂ代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（２ｇ，静脉滴注，每８小时１次）和头孢吡肟（２ｇ，静脉滴注，每８小时１次）㊂（４）碳青霉烯类：如亚胺培南㊁美罗培南㊁帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为０．５ｇ，静脉滴注，每６小时１次或１ｇ，每８小时１次，美罗培南为０．５ １．０ｇ，静脉滴注，每８小时１次㊂３．如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（１ｇ，静脉滴注，每１２小时１次），但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量㊂４．一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物㊂５．疗程：治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后３ ５ｄ㊂（二）外科手术治疗积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石㊁肿瘤㊁狭窄㊁先天性畸形或神经源性膀胱等㊂在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症㊂四㊁特殊类型的复杂性尿路感染（一）合并尿路结石的复杂性尿路感染１．分类（１）结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石（含钙结石或非含钙结石）同时合并细菌侵袭出现尿路感染㊂（２）感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用㊂感染性结石通常包含鸟粪石和／或碳酸磷灰石和／或尿酸铵㊂感染性结石的形成与产尿素酶的细菌（主要是变形杆菌㊁雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌㊁肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶）水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液ｐＨ值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成［５］㊂２．诊断：需要依据患者的症状㊁体征及相关实验室和影像学检查进行诊断㊂与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿㊁尿急㊁尿频㊁腰痛㊁肋脊角压痛㊁耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症㊂尿液分析应常规进行，但要注意，单纯的尿中白细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时存在尿路感染的判断作用有限［６］；尿ｐＨ值测定对感染性结石的判断有意义，因为对感染性结石来说，尿ｐＨ值为６．８时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿ｐＨ＞７．２时磷酸镁铵结石开始沉积形成［２］㊂尿培养也是常规项目，但如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱尿培养的结果与术中㊁术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致［７］㊂发热患者应该同时做血培养，一些感染指标包括Ｃ反应蛋白㊁降钙素原均应在检查之列，还需要根据患者情况进行相应的影像学检查㊂３．治疗（１）结石合并感染的治疗包括：①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压㊂如果逆行输尿管插管成功则可以达到和经皮肾造瘘一样的对肾脏集合系统的减压效果［８］㊂在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用㊂②抗菌药物治疗［２］：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物，目标治疗应根据培养及药敏试验结果㊂（２）感染性结石的治疗包括［５，９］：①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析㊂②抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗㊂术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从１ ３ｄ到１ ２周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后１ ２年随访期间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗［１０⁃１３］㊂③预防复发：措施包括每天至少２Ｌ的液体摄入㊁乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用㊁溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸２００ ５００ｍｇ，１ ３次／ｄ或氯化铵１ｇ，２ ３次／ｄ酸化尿液等㊂（二）尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症尿路感染伴发全身炎症反应征象（ＳＩＲＳ）即可诊断为尿源性脓毒血症㊂脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后６ｈ之内［１４］㊂术前膀胱尿培养出的各种细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌，常见的有大肠埃希菌㊁变形杆菌㊁克雷伯菌属㊁假单胞菌属和肠球菌属等［１５］㊂不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身㊂在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放入循环系统，随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大㊂１．危险因素（１）患者状况：糖尿病［１５］㊁低龄［１５］㊁女性［１６］和截瘫［１７］㊂（２）尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道㊂（３）结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能㊂因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生［１８］㊂（４）术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史［１７］㊁存在肾盂肾盏梗阻扩张［１９］㊁术前有肾造瘘管［１２，１５］㊂术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗㊂需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生ＳＩＲＳ的可能性㊂（５）术中：包括肾盂尿培养阳性［１５，２０］㊁结石培养阳性［１３，１５］㊁多次肾穿刺［１９⁃２０］和输血［１９］㊂肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症［１９］，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺入集合系统抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统治疗后再二期手术㊂２．术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素㊁术前尿培养阳性㊁结石负荷较大㊁积水梗阻明显者㊂术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前１ ３ｄ至１ ２周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物㊂需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长，术后仍有发生尿脓毒血症的可能［１６］㊂３．术后的早期预警：术后２ｈ血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道［２１］尿路结石术后２ｈ血白细胞降至２．８５ˑ１０９／Ｌ时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为９５．９％，特异性为９２．７％㊂可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗㊂４．治疗：依据相关指南［２］，进行病因治疗㊁支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗㊂（三）尿路导管相关的尿路感染在泌尿外科及手术后的患者中，４０％的医院感染发生在泌尿系统，其中８０％与留置导尿管有关［２２］㊂大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，１５％可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株㊂长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物㊂１．诊断：超过９０％的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况㊂菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查㊂导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状㊂长期带管的患者往往情况较为复杂，出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定㊂因此，对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养㊂２．治疗：大多数无症状者不推荐使用抗菌药物㊂当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分㊂如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过７ｄ的导管［２３］㊂抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同㊂编写组成员（按单位汉语拼音排序）：北京大学第一医院抗感染科（郑波），重庆医科大学第一附属医院泌尿外科（唐伟），东南大学附属中大医院泌尿外科（陈明），广州医科大学附属第一医院泌尿外科（吴文起），华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（杨为民），上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科（钟山），上海市第十人民医院泌尿外科（郑军华），首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科（陈山㊁乔庐东），中国医科大学附属第一医院泌尿外科（王毅）参㊀考㊀文㊀献［１］㊀陈楠，陈晓农．复杂性尿路感染的诊断与治疗［Ｊ］．中华全科医师杂志，２００５，４：５２２⁃５２３．［２］㊀ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＵｒｏｌｏｇｙ２０１４．ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎＵｒｏｌｏｇｉｃａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｕｒｏｗｅｂ．ｏｒｇ／ｇｌｓ／ｐｄｆ／１９％２０Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ％２０ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ＿ＬＲ．ｐｄｆ．［３］㊀ＷａｎｇＡ，ＮｉｚｒａｎＰ，ＭａｌｏｎｅＭＡ，ｅｔａｌ．Ｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＰｒｉｍＣａｒｅＣｌｉｎＯｆｆｉｃｅＰｒａｃｔ，２０１３，４０：６８７⁃７０６．［４］㊀ＱｉａｏＬＤ，ＣｈｅｎＳ，ＹａｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｐａｔｈｏｇｅｎｓａｎｄｔｈｅｉｒｉｎｖｉｔｒｏｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｏａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉ⁃ａｌａｇｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａ：ｄａｔａｆｒｏｍａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＪＯｐｅｎ，２０１３，３：ｅ００４１５２．ｄｏｉ：１０．１１３６／ｂｍｊｏｐｅｎ⁃２０１３⁃００４１５２．［５］㊀ＢｉｃｈｌｅｒＫＨ，ＥｉｐｐｅｒＥ，ＮａｂｅｒＫ，ｅｔａｌ．Ｕｒｉｎａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｔｏｎｅｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓ，２００２，１９：４８８⁃４９８．［６］㊀ＡｂｒａｈａｍｉａｎＦＭ，ＫｒｉｓｈｎａｄａｓａｎＡ，ＭｏｗｅｒＷＲ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｐｙｕｒｉａａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｗｉｔｈｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ［Ｊ］．ＡｎｎＥｍｅｒｇＭｅｄ，２０１３，６２：５２６⁃５３３．［７］㊀ＭａｒｉａｐｐａｎＰ，ＬｏｏｎｇＣＷ．Ｍｉｄｓｔｒｅａｍｕｒｉｎｅｃｕｌｔｕｒｅａｎｄｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｔｅｓｔｉｓａｐｏｏｒｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｉｎｆｅｃｔｅｄｕｒｉｎｅｐｒｏｘｉｍａｌｔｏｔｈｅｏｂｓｔｒｕｃ⁃ｔｉｎｇｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｏｎｅｏｒｉｎｆｅｃｔｅｄｓｔｏｎｅｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００４，１７１：２１４２⁃２１４５．［８］㊀ＭｏｋｈｍａｌｊｉＨ，ＢｒａｕｎＰＭ，ＭａｒｔｉｎｅｚＰｏｒｔｉｌｌｏＦＪ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅ⁃ｏｕｓｎｅｐｈｒｏｓｔｏｍｙｖｅｒｓｕｓｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｓｆｏｒｄｉｖｅｒｓｉｏｎｏｆｈｙｄｒｏｎｅ⁃ｐｈｒｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｓｔｏｎｅｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００１，１６５：１０８８⁃１０９２．［９］㊀ＰｒｅｍｉｎｇｅｒＧＭ，ＴｉｓｅｌｉｕｓＨＧ，ＡｓｓｉｍｏｓＤＧ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｕｒｅｔｅｒａｌｃａｌｃｕｌｉ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００７，１７８：２４１８⁃２４３４．［１０］㊀ＳｔｒｅｅｍＳＢ，ＹｏｓｔＡ，ＤｏｌｍａｔｃｈＢ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｓａｎｄｗｉｃｈ ｔｈｅｒ⁃ａｐｙｆｏｒｅｘｔｅｎｓｉｖｅｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉｉｎ１００ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ：ｉｍｍｅ⁃ｄｉａｔｅ，ｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍａｎｄｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍａ１０⁃ｙｅａｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，１９９７，１５８：３４２⁃３４５．［１１］㊀ＫｏｒｅｔｓＲ，ＧｒａｖｅｒｓｅｎＪＡ，ＫａｔｅｓＭ．Ｐｏｓｔ⁃ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏ⁃ｌｉｔｈｏｔｏｍｙｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｕｒｉｎｅ，ｒｅｎａｌｐｅｌｖｉｃｕｒｉｎｅａｎｄｓｔｏｎｅｃｕｌｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２０１１，１８６：１８９９⁃１９０３．［１２］㊀ＳｈａｒｉｆｉＡＦ，ＡｋｈａｖｉｚａｄｅｇａｎＨ，ＡｒｙａｎｐｏｏｒＡ，ｅｔａｌ．Ｆｅｖｅｒａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ：ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＩｎｆｅｃｔ（Ｌａｒｃｈｍｔ），２００６，７：３６７⁃３７１．［１３］㊀ＭａｒｇｅｌＤ，ＥｈｒｌｉｃｈＹ，ＢｒｏｗｎＮ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｒｏｕｔｉｎｅｓｔｏｎｅｃｕｌｔｕｒｅｉｎｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ ａｐｒｏ⁃ｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００６，６７：２６⁃２９．［１４］㊀ＹｏｓｈｉｍｕｒａＫ，ＵｔｓｕｎｏｍｉｙａＮ，ＩｃｈｉｏｋａＫ．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙｄｒａｉｎａｇｅｆｏｒｕｒｏｓｅｐｓｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｃａｌｃｕｌｉ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００５，１７３：４５８⁃４６２．［１５］㊀ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＪ，ＳｍｉｔｈＡ，ＧｅａｖｌｅｔｅＰ．Ｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓａｎｄｐｏｓｔ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｅｖｅｒｉｎｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＵｒｏｌ，２０１３，３１：１１３５⁃１１４０．［１６］㊀ＺａｎｅｔｔｉＧ，ＰａｐａｒｅｌｌａＳ，ＴｒｉｎｃｈｉｅｒｉＡ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓａｎｄｕｒｏｌｉ⁃ｔｈｉａｓｉｓ：ｃｕｒｒｅｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｉｎｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓａｎｄａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＵｒｏｌＡｎｄｒｏｌ，２００８，８０：５⁃１２．［１７］㊀ＤｒａｇａＲＯ，ＫｏｋＥＴ，ＳｏｒｅｌＭＲ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔ⁃ｏｍｙ：ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｆｅｖｅｒａｆｔｅｒｔｈｅｆｉｒｓｔｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｙａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＪＥｎｄｏｕｒｏｌ，２００９，２３：９２１⁃９２７．［１８］㊀ＭａｒｉａｐｐａｎＰ，ＳｍｉｔｈＧ，ＢａｒｉｏｌＳＶ，ｅｔａｌ．Ｓｔｏｎｅａｎｄｐｅｌｖｉｃｕｒｉｎｅｃｕｌｔｕｒｅａｎｄｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ（Ｃ＆Ｓ）ａｒｅｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｂｌａｄｄｅｒｕｒｉｎｅａｓｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｕｒｏｓｅｐｓｉｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇＰＣＮＬ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００５，１７３：１６１０⁃１６１４．［１９］㊀ＣｈｅｎＬ，ＸｕＱＱ，ＬｉＪＸ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ：ａｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＵｒｏｌ，２００８，１５：１０２５⁃１０２８．［２０］㊀ＫｏｒｅｔｓＲ，ＧｒａｖｅｒｓｅｎＪＡ，ＫａｔｅｓＭ．Ｐｏｓｔ⁃ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏ⁃ｌｉｔｈｏｔｏｍｙｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｕｒｉｎｅ，ｒｅｎａｌｐｅｌｖｉｃｕｒｉｎｅａｎｄｓｔｏｎｅｃｕｌｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２０１１，１８６：１８９９⁃１９０３．［２１］㊀ＷｕＨ，ＺｈｕＳ，ＹｕＳ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙｄｒａｓｔｉｃｄｅｃｒｅａｓｅｉｎｗｈｉｔｅｂｌｏｏｄｃｏｕｎｔｃａｎｐｒｅｄｉｃｔｕｒｏｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｉｎｄｕｃｅｄｂｙｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ：ａｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２０１５Ｊａｎ２２．ｐｉｉ：Ｓ００２２⁃５３４７（１５）００１６０⁃３．ｄｏｉ：１０．１０１６／ｊ．ｊｕｒｏ．２０１５．０１．０７１．［Ｅｐｕｂａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ］［２２］㊀吴阶平．吴阶平泌尿外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，２００９：５５８．［２３］㊀ＮｉｃｏｌｌｅＬＥ．Ｃａｔｈｅｔｅｒ⁃ｒｅｌａｔｅｄｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＤｒｕｇｓＡｇｉｎｇ，２００５，２２：６２７⁃６３９．（收稿日期：２０１５⁃０３⁃２３）（本文编辑：霍红梅）㊃专家共识㊃尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型㊀㊀尿路感染的治疗建议尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００⁃６７０２．２０１５．０４．００２通信作者：郑军华，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ；陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种㊁剂量㊁给药次数㊁给药途径㊁疗程等，需综合考虑病原菌㊁感染部位㊁感染程度和患者的生理㊁病理情况㊂一㊁抗菌药物选择策略在制定治疗方案时应遵循‘抗菌药物临床应用指导原则“，注意以下几点㊂（一）品种选择抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定㊂因此有条件的医疗机构，对临床诊断为尿路感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取合格尿标本，在怀疑存在血流感染时应留取血标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗菌药物的治疗方案㊂对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位（上尿路还是下尿路）㊁发病情况㊁发病场所（医院感染还是社区感染）㊁既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验性治疗㊂待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施㊂此外，应根据不同药物的代谢动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物㊂对于下尿路感染，应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌㊂如卡泊芬净㊁米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染［１］㊂而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度㊂呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染［２］㊂左氧氟沙星和β⁃内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染㊂（二）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药㊂治疗上尿路感染，尤其是严重感染时，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿中药物浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）㊂同时，要根据肝肾功能情况调整给药剂量㊂（三）给药途径对于下尿路感染的患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药㊂仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐㊁严重腹泻㊁胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④患者对治疗的依从性差㊂对于上尿路感染，初始治疗多选用静脉用药，病情稳定后可酌情改为口服药物㊂抗菌药物的局部应用如前列腺注射和膀胱灌注抗菌药物宜尽量避免㊂目前有循证医学证据的膀胱灌注给药只有对氟康唑耐药念珠菌导致的膀胱炎，可膀胱灌注两性霉素Ｂ［３］㊂（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理㊁患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数㊂抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物㊂时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与药物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好㊂这一类药物包括β⁃内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药㊂浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，药物浓度越高抗菌效果越好，因此这类药物大多一日一次给药㊂（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本少于７ｄ，但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为２周㊂对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗［２］㊂二㊁特殊类型的尿路感染（一）无症状菌尿１．定义：无症状菌尿又称无症状尿路感染，即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征㊂无症状菌尿的诊断标准为［１］：对无症状女性患者或留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数ȡ１０５ＣＦＵ／ｍｌ；男性患者清洁尿标本培养出１种菌株菌落计数ȡ１０３ＣＦＵ／ｍｌ；男性或女性患者的导尿标本，１次菌落计数ȡ１０２ＣＦＵ／ｍｌ㊂２．患病率：健康的绝经前女性无症状菌尿的患病率为１．０％ ５．０％，妊娠期女性为１．９％ ９．５％，绝经后女性（５０ ７０岁）为２．８％ ８．６％，糖尿病人群女性为９．０％ ２７．０％，男性为０．７％ １．０％，社区老年女性＞１５．０％，社区老年男性为３．６％ １９．０％，长期护理的老年女性为２５．０％ ５０．０％，男性为１５．０％ ４０．０％，对脊髓损伤人群，间断导尿管导尿者为２３．０％ ８９．０％，括约肌切开术后者为５７．０％，血液透析人群为２８．０％，短期留置导尿管者为９．０％ ２３．０％，长期留置导尿管者达１００．０％［４］㊂３．无症状菌尿和脓尿的关系：无症状菌尿患者同时伴发脓尿的发生率从年轻女性的３０％［５］至留置尿路导管患者的１００％，需要指出的是，脓尿不是应用抗菌药物的指征［６］㊂４．治疗（１）不需要筛查和治疗的情况有：绝经前㊁未孕女性㊁糖尿病女性㊁老年人㊁脊髓损伤的患者㊁留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿㊂（２）需要筛查和治疗的情况①妊娠期女性：无症状菌尿是首个被明确的与围产期不良结局密切相关的亚临床感染之一㊂无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的２０ ３０倍［７］㊂建议在妊娠前３个月每月均行一次尿培养检查［８］㊂怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从２０％ ３５％降低到１％ ４％，也能改善胎儿的状况，减少产出低体重儿和早产儿的概率［９⁃１０］㊂患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查㊂抗菌药物的选择及疗程包括［１］：阿莫西林５００ｍｇ口服，每８小时１次，３ ５ｄ；阿莫西林⁃克拉维酸钾５００ｍｇ口服，每１２小时１次，３ ５ｄ；头孢氨苄５００ｍｇ口服，每８小时１次，３ ５ｄ或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服，单剂治疗㊂②需要泌尿道手术操作的患者：此类患者术中有黏膜破溃㊁细菌入血出现菌血症的风险，需要进行筛查和治疗㊂以前列腺增生为例，术前的无症状菌尿如果不被控制，经尿道前列腺电切术后出现菌血症的概率高达６０％，有６％ １０％的患者会出现尿源性脓毒血症［１１］，而术前适当的抗菌药物治疗可以大大减少这些感染性并发症的发生概率㊂具体抗菌药物的应用应参照药敏试验结果㊂应用方案［６］：术前１ｄ或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿路导管可以不再使用，如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物㊂（二）反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染（ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎ⁃ｆｅｃｔｉｏｎｓ，ＲＵＴＩ）必须符合：尿路感染６个月内发作ȡ２次，或１年内发作ȡ３次［１２］㊂即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，ＲＵＴＩｓ也是很常见，约２７％的泌尿系感染患者可在６个月之内发生再次泌尿系感染，而６个月内３％的患者感染可超过３次［１３］㊂１．分类（１）细菌持续存在：由同一种细菌引起，并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗２周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断㊂这种情况常见于合并泌尿系统解剖或功能异常，属于复杂性尿路感染㊂（２）再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染㊂患者属于非复杂性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败［１４］㊂２．诊断：诊断反复发作尿路感染最为重要的是其发病的次数必须满足诊断标准㊂发作时的症状㊁体征和实验室检查均与一般尿路感染类似㊂影像学检查主要包括腹部Ｘ线平片㊁静脉尿路造影㊁膀胱尿道造影㊁泌尿系Ｂ超㊁ＣＴ㊁ＭＲＩ等㊂其目的是发现泌尿系统可能存在的解剖结构异常和／或合并疾病㊂女性患者要行妇科检查，排除妇科畸形及妇科生殖道感染等疾病㊂３．治疗：应区分患者是细菌持续存在还是再感染，如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿路感染，参照复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗感染灶并给予相应的抗菌药物治疗；再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两个方面㊂（１）急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短程疗法㊂（２）发作间期的预防：①行为治疗，包括多饮水㊁性生活后排尿㊁排便后从前向后擦肛门等；②使用ＯＭ⁃８９（Ｕｒｏ⁃Ｖａｘｏｍ®）疫苗（大肠埃希菌溶解物）治疗可以明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物；③植物药预防，主要指通过口服蔓越莓制品减少尿路感染复发，疗效有争议；④低剂量㊁长疗程抗菌药物治疗：在急性发作治疗后１ ２周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法㊂持续预防性使用抗菌药物㊁性交后２ｈ内单次使用抗菌药物可预防尿路感染的反复发作［２］㊂用药方案包括：甲氧苄啶／磺胺甲恶唑（ＴＭＰ／ＳＭＸ）４０ ２００ｍｇ口服，每２４小时或４８小时１次，甲氧苄氨嘧啶１００ｍｇ口服，每２４小时２次，头孢氨苄１２５ ２５０ｍｇ口服，每日１次，头孢克洛２５０ｍｇ口服，每２４小时１次，呋喃妥因５０ １００ｍｇ口服，每２４小时１次或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服，每１０天１次，以上所有药物疗程为长期服用３ ６个月㊂另一种方案是性生活后单次服用，包括：ＴＭＰ／ＳＭＸ４０ ２００ｍｇ口服，环丙沙星１２５ｍｇ口服，头孢氨苄２５０ｍｇ口服，诺氟沙星２００ｍｇ口服，氧氟沙星１００ｍｇ口服或呋喃妥因５０ １００ｍｇ口服或磷霉素氨丁三醇３ｇ口服㊂（三）泌尿生殖系真菌感染念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体［１５］㊂在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第４位，病死率高达４０％，为所有菌血症中病死率之首［１６］㊂危险因素和诱因主要有糖尿病㊁肾移植㊁高龄㊁尿路有创操作㊁女性性生活㊁伴随细菌尿㊁长期住院㊁先天性尿路畸形或结构异常㊁住ＩＣＵ病房㊁广谱抗菌药物的使用㊁尿路内置导管㊁膀胱功能障碍㊁尿路梗阻性疾病㊁肾结石等［１７］㊂１．临床评估：膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅４％的患者会出现尿频㊁排尿困难㊁血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片㊁黏膜水肿和红色斑点等；肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官，肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等㊂念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染㊂Ｂ超和ＣＴ检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化，并对尿路梗阻进行评估㊂２．治疗（１）抗菌治疗原则及常用抗菌药物①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿㊂②有症状念珠菌尿均需要接受治疗［１８］，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物㊂ａ．膀胱炎和肾盂肾炎：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，２ ４周；氟胞嘧啶２５ｍｇ／ｋｇ口服，每天４次，７ １０ｄ；两性霉素Ｂ０．３ １．０ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，每天１次，１周㊂服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程㊂两性霉素Ｂ膀胱冲洗（５ ７ｄ）对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发㊂ｂ．前列腺炎和睾丸附睾炎：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，４周；有脓肿形成需进行外科引流㊂ｃ．真菌球：氟康唑４００ｍｇ口服，每天１次，２ ４周；氟胞嘧啶２５ｍｇ／ｋｇ，口服，每天４次，２ ４周；两性霉素Ｂ０．３ １．０ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，每天１次，１ ７ｄ；结合外科引流㊂ｄ．多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素Ｂ治疗；有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识一、前言随着医疗技术的不断进步和抗菌药物的广泛应用，革兰阴性菌感染已成为临床面临的严重挑战之一。
近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）的出现和扩散，给临床治疗和感染控制带来了极大的困难。
DRGNB感染不仅增加了患者的病死率，也加重了医疗资源的负担。
为了提高我国DRGNB感染的诊断、治疗和感染控制水平，我们组织专家制定了《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制中国专家共识》。
本共识旨在提供一套系统、科学的DRGNB感染诊断、治疗和感染控制的指导原则，以指导临床医生和实验室技术人员规范开展DRGNB 感染的防控工作。
同时，本共识也希望能引起广大医务工作者对DRGNB 感染的重视，加强感染防控意识，提高诊疗水平，为患者提供更为安全、有效的医疗服务。
在编写过程中，我们参考了国内外相关文献和专家意见，结合我国实际情况，对DRGNB感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制等方面进行了深入探讨和梳理。
我们相信，本共识的发布将对我国DRGNB 感染的防控工作产生积极的影响，为推动我国感染病学的发展做出贡献。
二、广泛耐药革兰阴性菌感染概述近年来，广泛耐药革兰阴性菌（Extensively DrugResistant GramNegative Bacteria，DRGNB）感染已成为全球面临的严重公共卫生挑战。
DRGNB是指对几乎所有常用抗菌药物均产生耐药性的革兰阴性菌，包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂等主要抗菌药物。
这类细菌的出现和传播，不仅对患者的生命健康造成极大威胁，也对临床抗感染治疗带来了极大困难。
DRGNB感染常见于医院内感染，特别是在重症监护室、呼吸科、泌尿科等高风险科室。
感染部位多样，包括呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术切口等。
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中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识》 （2018 版）
背景 近年来，随着社会经济的高速发展，各类创伤因素所致四肢骨折的患者日趋增多，接
受内固定治疗的患者也逐年增加， 由于患者伤情复杂多变， 加上临床医生对患者自身感染高 危因素认识的不足， 导致骨折内固定术后感染患者的数量也在不断增加。 目前， 国内仍缺乏 相应的诊疗共识， 本着遵循科学性、 先进性及实用性的原则， 经中华医学会骨科学分会创伤 骨科学组 、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分 会创伤感染专家委员会和中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会成员讨论一致通 过，制定本共识。 概述 骨折内固定术后感染是骨科医生所面临的临床难题之一，原因在于其诊断时常困难，
治疗相对棘手，一旦不能及时 有效控制感染，极易产生慢性骨髓炎，导致感染迁延不愈 、 复发率高、 致残率高；同时，骨折内固定术后感染也是灾难性的， 给患者及其家庭带来沉重 的社会、经济负担。 早期准确诊断与合理规范治疗是提高治愈率、 降低复发率与致残率、恢 复肢体功能、改善患者生活质量的关键。 定义 国际上最新研究表明：骨折内固定术后感染仍缺乏规范统一的概念，既往绝大多数相
关研究并未明确给出其定义， 而使用一些界定骨折术后感染的关键词， 如细菌培养阳性、 伤 口脓性渗出、 C 反应蛋白（ C-reactive protein, CRP） 升高等。需要指出的是：虽然同为内置 物，骨折内固定术后感染与关节假体周围感染在诊断、治疗及预后等方面均存在显著差异， 应将其视为与假体周围感染不同的一类疾病。 建议将骨折内固定术后感染定义为： 骨折内固定置入术后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、与内置物接 触的、伴或不伴周围软组织感染的骨组织感染。
分类
（一）时间分类 根据骨折内固定术后感染发病时间的不同分为 3 期： 早期感染（ <2 周）：多因高毒力致病菌（如金黄色葡萄球菌等）感染所致，此期致病 菌可能已初步形成生物膜， 但其尚处于未成熟阶段， 骨组织及周围软组织炎症变化并不明显； 延迟期感染（ 2? 10 周）：多由毒力稍弱的致病菌（如表 皮葡萄球菌等）感染所致， 此期致病菌形成生物膜逐步成熟， 对抗生素及宿主免疫有更强的抵抗力， 骨组织出现溶解进 而不愈合，软组织出现进一步坏死； 慢性期感染（ >10 周）：多由低毒力致病菌感染所致， 此期骨与软组织感染进一步加重， 出现以骨质炎症性破坏伴新骨形成为特点的慢性骨髓炎。 感染持续时间的不同， 骨组织及其 周围软组织病理学变化的不同，决定了其在治疗策略方面存在显著差异。
（二）骨髓炎 Cierny-Mader 分型 Cierny-Mader 分型包括解剖分型和宿主分型。 解剖分型： I型髓内型：感染仅累及髓腔； II 型浅表型：通常有原发软组织的感染，感染累及骨皮质外层； III 型局限型：感染侵袭骨皮质内层，累及一侧骨皮质和髓腔，有边缘明确的皮质死骨 形成，骨结构尚稳定； IV 型弥散型：累及整个骨皮质和髓腔，骨结构不稳定。 宿主分型： A 型：生理功能正常，免疫及血液循环等系统正常； B 型：全身和 / 或局部生理功能异常； C 型：全身情况差，预后不良。 临床选择治疗策略时，需结合患者解剖分型和宿主分型 2 个方面进行综合考虑。
流行病学
（一）发病率 骨折术后是否发生感染取决于外部环境与宿主条件中多种因素的综合作用：外部环境 如损伤性质、骨折部位与类型、软组织损伤程度、致病菌种类、治疗时效与策略等；而宿主 条件则包括患者的免疫状态、营养状况、全身及局部基础疾病等。
最新研究数据显示，该病的发生率为 0.4%〜16.1%不等，平均约5%,其中，闭合性骨 折内固定术后感染发生率 1%，而开放性骨折则超过 15%，甚至达 30%，最高可达 55%。不 同部位的骨折, 其内固定术后感染发生率略有不同, 胫骨近端骨折术后感染发生率为 2.1%〜 11.1%,平均 6.9%,而踝关节骨折术后感染发生率为 1.1%〜6.1%,平均 4.1%,此外,地理 位置及气候环境也影响骨感染的发病率。
（二） 危险因素与合并症 吸烟是骨折内固定术后感染最重要的独立危险因素之一,同时,吸烟能显著增加骨感 染术后复发风险,因此,针对吸烟患者,建议术前应充分告知患者吸烟风险,务必戒烟。其 他系统性危险因素包括糖尿病（包括术前高血糖）、肥胖、营养不良、酗酒、免疫低下 / 缺 陷、贫血、对内置物过敏、高龄、慢性缺氧、恶性疾病及肝肾功能衰竭等；局部危险因素包 括创伤部位的血流灌注不足、静脉血流不畅、 软组织条件欠佳、慢性淋巴性水肿、 放射性纤 维化、既往手术产生的严重瘢痕等。
合并症方面,近期多项研究表明：骨髓炎患者罹患其他系统疾病风险显著增加,如脑 出血、急性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病以及抑郁症等。
（三） 医疗费用 国外最新研究表明： 胫骨骨折术后感染患者的总体医疗费用是未感染患者的 6.5倍,达 44,468 欧元,抗生素治疗时间是未感染患者的 11 倍,住院时间是未感染患者的 7.7 倍。国 内较少此类数据报道, 根据南方医科大学南方医院创伤骨科近 3 年住院的 278 例创伤后骨髓 炎的患者资料, 骨折术后感染患者的直接住院费用是未感染患者的 4.8 倍, 平均约为 73,500 元。由此可见,骨折内固定术后感染的经济代价是非常巨大的。
诊断 骨折内固定术后感染的诊断要点包括：患者的病史与体征、影像学检查、血清学炎性
指标检测、微生物培养与鉴定以及组织病理学检查。诊断骨折内固定术后感染的“金标准” 是组织病理学检查。
（一）诊断成立条件 2017 年，国际内固定研究协会（ Association for the Study of Internal Fixation, AO/ASIF ） 制定了判定骨折内固定术后是否存在感染的专家共识，共识中指出，符合以下条件之一者， 即可确诊骨感染： ① 与骨组织或内置物直接相通的窦道、痿管或者伤口裂开（骨外露 /内置物外露）； ② 术中发现内置物周围存在脓液； ③ 术中疑似感染组织细菌培养阳性； ④ 组织病理学特殊染色证实术中疑似感染组织中存在致病微生物。 （二） 病史与体征 骨折内固定术后感染患者往往有明确外伤史及手术史，采集病史时应明确外伤性质、 部位、 骨组织与软组织损伤程度、 已采取的治疗策略 （包括抗生素应用、 手术方式 ）等，同时， 应重点关注患者是否合并其他疾病、尤其是骨感染的高危因素。
早期感染多由高毒力致病菌所致，患者感染症状较为典型，主要表现为局部红、肿、 热、痛，伤口愈合欠佳，局部存在血肿，可伴有全身症状，如发热、乏力等；延迟期感染表 现兼有早期和慢性期的临床症状，如局部血肿 （早期）、窦道 /痿管（慢性期 ）；慢性期感染症状 多不典型，可表现为肢体功能障碍、局部肿胀、压痛、红斑以及窦道 /痿管形成，但常缺乏 全身症状。
（三） 影像学检查 影像学检查包括 X线、超声、电子计算机断层扫描（ Computed Tomography, CT）、磁 共振成像（ Magnetic Resonance Imaging, MRI ）及核医学检查等。
建议 X 线应作为怀疑骨折内固定术后感染的常规影像学检查方式，其能迅速评估骨折 复位、愈合情况以及内置物的状态，通过动态随访能观察到骨质变化情况，典型的骨感染 X 线特点为骨腐蚀以及远离骨折端的反应性新骨的形成， 而对于怀疑低毒力致病菌所致或早期 骨感染X线表现不典型时，建议持续动态摄片， 密切随访观察，以便及时发现问题。 超声检 查能较好地评估局部脓肿形成等软组织感染情况。
与X线检查相比，CT检查能更好地评估骨质变化、骨折断端是否接触、内置物位置、 骨不连情况等，能明确与窦道相通骨病灶的位置；对于髓内固定， CT检查一旦发现髓腔内 存在气体，高度提示感染可能性。 CT 检查的主要不足在于无法判定软组织感染情况，对骨 髓水肿变化的敏感性较低，且易受金属内置物伪影的干扰。
MRI对于感染早期的诊断具有重要价值， 在感染早期（1〜2 d）即可发现骨髓水肿变化， 对骨组织及周围软组织的变化监测均比较敏感，因此其能清晰显示骨组织 /软组织感染的范 围，有助于确定清创界限，但慎用于部分体内有内置物的患者。
核医学检查主要包括骨扫描、白细胞扫描及正电子发射计算机断层显像（ positron emission tomography, PET ）等。骨扫描可以检测是否存在全身多发感染病灶，但对近期的骨 折及内固定手术后是否存在感染的判断价值有限； 白细胞扫描对于骨扫描不能明确的骨髓炎
的病例有重要诊断价值，且可用于近期骨折及内固定手术后是否存在感染的判定； PET是诊 断骨折内固定术后感染较好的影像学检查方式， 其敏感性和特异性均较高， 也可应用于体内 有金属内置物的患者，但不作为首选检查。
(四) 血清学指标检测 传统的血清炎性因子包括白细胞( white blood cell count, WBC),红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR和 CRP对于怀疑骨感染的患者，建议术前常规行 WBC、ESR及CRP检测，3项指标中，出现异常升高的指标越多，提示感染的可能性越大， 但 3 项指标均正常， 仍不能排除感染； 对于怀疑骨折内固定术后早期感染时， 建议持续动态 复查CRP若术后4〜7 d CRP出现持续性升高，在排除其他系统感染及持续应激状态后， 高