多学科会诊知情同意书
多学科综合门诊患者知情同意书
多学科综合门诊患者知情同意书
为落实“以病人为中心”理念，实现医学整合，方便疑难病人就医，减少病人奔走不同诊室而耗费时间、精力，提高医疗质量与服务水平，我院设立多学科综合门诊
一、多学科综合门诊服务对象及范围为：
1、在同一专科就诊三次以上或在多个专科就诊仍未明确诊断或诊疗效果不佳的患者。
2、就诊时同时合并多系统疾病，需要多个专科协同会诊的患者。
3、外地患者在当地就诊诊疗效果不佳而转至我院需要请会诊的患者。
4、就诊时已属于患有疑难疾病的患者。
二、多学科综合门诊患者须知：
1、多学科综合门诊需提前申请预约，由医院门诊客服部组织协调相关专家在约定的时间联合会诊，患者需要按照通知时间准时再次来院就诊。
过时可能需要重新申请预约。
2、多学科综合门诊联合会诊结束后，需要进一步检查、检验的或会诊专家需要讨论的，患者可能不能立即拿到会诊结果，需再次按照通知时间来院取会诊结果甚至复诊。
3、任何医院都存在一定的误诊率和不能确诊率。
多学科综合门诊联合会诊可以方便患者就医，提高患者的医疗质量和医疗安全，但由于疾病的复杂性和现有医学技术的局限性，并不能保证每位患者的诊治绝对准确甚至仍不能确诊。
4、多学科综合门诊的目的主要是明确诊断、确定下一步诊治方案、指定以后主要诊治责任专科，可能不会开展即时的治疗工作。
5、多学科综合门诊属于特需门诊，除了初诊需挂号外，每次联合会诊患者均需缴纳每位会诊专家的挂号费。
具体缴费标准以医院当时规定为准。
6、其他未尽事宜参照医院相关制度、规定执行。
患者或家属签名：申请医生签名：
年月日。
多学科综合诊疗会诊制度
多学科综合诊疗会诊制度为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室即日起参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。
一、会诊程序院内多学科会诊由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由科主任主持，必要时医务科安排人员参加；会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。
会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要求实施诊疗。
二、会诊申请1. 病例选择：多学科会诊病例，一般是入院1周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。
2. 会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务科。
同时，提出全院多学科会诊的病例，原则上要求已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。
会诊申请单内容包括：（1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题（2）拟会诊时间（3）拟请会诊人员（4）科室主任签字或盖章三、会诊前准备1.经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。
2.会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。
3.医务科收到全员多科学会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。
被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务科报告确认。
4.为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看患者。
四、会诊过程1.会诊专家应准时到达会诊科室，不得迟到。
2.医务科工作人员协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师。
3.提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细汇报病史，提出拟解决的问题，上级医师补充。
医 院多学科会诊 - 模板
医院
院内多学科综合诊疗会诊记录本
茅箭区人民医院院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成及职责
组 长：由医务科主任担任，审批并负责组织会诊； 成 员：各临床、医技科室主治职称以上并由医务科授权的医生组成；各成员按医务科要求及时参加相应的会诊； 联络员：医务科干事，负责会诊记录及相关图文资料的收集、汇总、保存。
拟请会诊科室或专家： 会诊主持人： 科主任意见：
姓名
住院号
科主任签名：
年月日
科院内多学科诊疗会诊登记表
入院诊断
会诊日期
主管医师
备注
患者姓名 会诊时间参加人员源自科院内多学科综合诊疗会诊记录
年龄 地点
住院号
入院诊断 主持人
记录者签字：
主持人签字：
年月日
二 会诊前准备 1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。 2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。 3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情 况 不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。 4.为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。 三 会诊过程
1. 会诊专家应准时到达会诊科室，不得迟到。 2. 医务处工作人员到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即 落 实，更改会诊医师。
感染性疾病科多种知情同意书
病危病重告知书注：病危病重告知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。
自动出院或转院告知书回绝或放弃医学治疗告知书胸腔穿刺术知情同意书输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。
输血治疗是确保临床有效治疗得以顺利进行的重要方法之一，亦是急救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本状况：诊疗：血型：输血史：妊娠史：.输血前检查：□ALT U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBcAb□梅毒□HBeAb⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确阐明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽通过采供血机构按国标进行严格检测，但受到现在科技水平的限制，现有的检查手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入通过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传输传染性疾病；同时，可能发生不良反映。
医生告知我，以下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的状况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药品都可能产生副作用，涉及发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反映；严重时可引发休克；2)发热反映；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB 病毒感染；7)其它输血不良反映及潜在血源感染；除上述状况外，本医疗方法尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家眷特别注意的其它事项，如3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
门诊多学科会诊中心规章制度、流程、同意书、会诊单、登记表、回访记录簿表
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
各科手术知情同意书
各科手术知情同意书肛肠科术中副损伤1、肛管查肠环外括约肌深部、内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛提肌2、血管损伤3、肛管上皮损伤术后1、感染2、大出血3、水肿4、尿潴留5、疼痛6、愈合缓慢假性愈合、肉芽增生不良、特殊体质7、复发8、手术失败不排除二次手术9、肛门失禁或狭窄结石科1、麻醉意外危及生命。
2、呼吸、血压及心脑血管意外。
3、由于病人忍受性差而至手术终止。
4、术中造成输尿管黏膜撕脱输尿管穿孔及邻近器官损伤导致肾开放式手术如肾切除等等。
5、由于尿道、输尿管狭窄、迂曲及尿液浑浊或有出血致使输尿管不能到达病变部位无法碎石需行输尿管扩张内置引流术并留置双“J”管或输尿管导管。
6、由于结石移动致使术中结石被推入肾脏或镜体不能观察到结石所在的部位而无法行碎石术。
7、由于结石与输尿管壁粘连或包裹而不能行腔内碎石或不能一次完全粉碎。
8、肾内铸型结石碎石不能一次完成而需多次碎石。
9、膀胱内结石过大1.0cm过多碎石不能一次完成。
10、术中术后出血。
11、术后感染性发热。
12、术后肾功能不改善或改善不明显。
13、其他意外情况。
口腔科1、术中意外2、术中冰冻的理由3、术中可能需改变术式4、因解剖关系复杂术中可能出血管、神经、腺体组织损伤。
5、术后病情复发。
6、术后创口感染延期愈合。
骨外科1、麻醉意外。
2、心脑肺血管等意外严重致死可能。
3、骨折延迟或不愈合二次手术可能。
4、术中血管N付损伤。
5、术后并发感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎等必要时内固定物取出二次手术可能。
6、术后并发创口瘘窦道形成可能。
7、术后并发患肢感觉等功能障碍。
8、术后并发脂肪栓塞严重致死可能。
9、术后内固定物反应折断二次手术可能。
10、术后皮瓣坏死二期植皮可能。
11、手术疤痕残留。
12、术后二期内固定物取出术。
13、并发创伤性关节炎术后长期疼痛可能。
14、骨折严重粉碎手术易不能完全达到解剖复位的可能。
15、术后肌腱粘连患肢远端感觉等功能障碍手足。
远程会诊知情同意书
远程医疗的意义及流程：及时、高效、方便、快捷，让您和专家面对面交流。
省时、省钱，让您和家人免受奔波之苦。
远程可视医学诊疗中心将在最短的时间给您请到最顶级的专家，让您享受贵宾级的服务。
但事物都有两面性，医疗行为都有一定的风险，远程医疗也不例外，故特将风险告知如下：申请远程医疗业务时存在的风险：一、点名专家风险：在医生/患者及家属要求点名专家时，远程可视医学诊疗中心专家部将积极按您点名的专家，及时联系、协调专家时间进行会诊，若专家因出差、出国、开会等原因无法及时会诊时，专家部将告知医生/患者及家属更改专家，但医生/患者及家属仍要坚持等待该专家的，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险；二、不点名专家风险：远程可视医学诊疗中心专家部将按申请医生/患者及家属要求联系好专家及会诊时间，申请医生/患者及家属尽量不要在会诊前随意更换专家，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险；三、特殊风险：由非人为因素导致的不可预见的自然灾害造成的断网、停电、设备故障等，使会诊无法按预约时间进行时，远程可视医学诊疗中心将尽力、积极采取各种补救措施解决，在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险。
告知责任：远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我将要进行的远程会诊流程，和在等待会诊过程中可能出现的意外情况，并且解答了在申请远程专家会诊时存在的风险；远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我“会诊专家与参诊医师在学术讨论过程中，依据相关规定患者/家属需暂时回避，待医生与专家学术讨论完后，患者/家属再参与会诊交流”。
对以上所述风险是否知晓：是否（请√）；对以上医疗行为我表示理解和赞同。
患者签名签名日期年月日如果患者病情严重无法知晓上述风险，请其授权的亲属告知并在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
多学科综合门诊会诊知情同意书
多学科综合门诊会诊知情同意书
尊敬的患者：
因您患疾病，由于您的病情存在的复杂原因，需要多学科综合门诊会诊，请知悉！
患者(受托人)意见:
我(受托人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我(受托人)接受医院对我的多学科综合门诊会诊服务。
医护人员已经对接受此项服务对我疾病治疗的重要性和必要性向我作了详细的告知。
患者(委托人)意见：口同意/口不同意(请选择一项)进行多学科综合门诊会诊，并签字为证。
患者本人签名时间：年月日
受托人签名与患者关系时间：年月日医师签名时间：年月日。
签知情同意书(3篇)
第1篇尊敬的医生/医疗人员：您好！我是（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），因（具体疾病或检查项目），于（日期）来到（医院名称）就诊。
在充分了解我的病情及治疗方案后，我愿意签署此知情同意书，以表明我对以下内容的了解和同意。
一、病情介绍1. 病史：我详细向医生介绍了我的病史，包括发病时间、症状、治疗经过等。
医生根据我的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为（疾病名称）。
2. 诊断依据：医生根据以下诊断依据，得出上述诊断结论：- 病史：详细询问了我的发病经过、症状演变等。
- 体格检查：医生对我进行了全面的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。
- 辅助检查：包括但不限于血液检查、影像学检查、实验室检查等。
3. 病情分析：医生对我目前的病情进行了详细分析，包括病因、病情发展、预后等。
二、治疗方案1. 治疗方案：根据我的病情，医生为我制定了以下治疗方案：- 药物治疗：包括抗感染、抗病毒、抗炎、调节免疫等药物。
- 物理治疗：如理疗、按摩等。
- 手术治疗：若病情需要，可能需要进行手术治疗。
- 其他治疗：如营养支持、心理疏导等。
2. 治疗目的：通过上述治疗方案，旨在达到以下治疗目的：- 缓解症状，改善生活质量。
- 控制病情，防止病情恶化。
- 恢复健康，恢复正常生活。
3. 治疗风险：任何治疗方案都可能存在一定的风险，以下为可能存在的风险：- 药物治疗：可能出现药物副作用，如过敏反应、肝肾功能损害等。
- 物理治疗：可能引起局部疼痛、皮肤损伤等。
- 手术治疗：可能存在手术风险，如麻醉风险、感染风险、出血风险等。
- 其他治疗：可能存在其他并发症。
三、知情同意1. 我已充分了解上述病情介绍、治疗方案及治疗风险，并自愿接受医生的治疗建议。
2. 我同意医生在治疗过程中，根据病情变化调整治疗方案。
3. 我了解在治疗过程中，可能需要接受进一步检查、手术等治疗措施。
4. 我了解治疗过程中可能出现的并发症，并愿意承担相应的风险。
医院各科通用知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
15)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；
9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；
10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；
11)穿刺放液后可致血压下降或休克。
12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
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上海中大肿瘤医院
多学科会诊知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者：
因您患疾病，由于您的病情存在______________________________的复杂原因，需要多学科专家会诊。
您可根据
自身条件，选择“单科诊治”或申请我院的“多学科会诊”。
患者（受托人）意见：
我（受托人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我（受托人）接受医院对我的多学科会诊服务。
医护人员已经向我解释了接受此项服务对我疾病治
疗的重要性和必要性，并且已将接受多学科会诊的挂号费用（ RMB：1000元）
向我作了详细的告知。
患者（委托人）意见：□同意 / □不同意（请选择一项）进行多学科会诊，
并签字为证。
患者本人签名时间：年月日
受托人签名与患者关系时间：年月日
医师签名时间：年月日。